WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA w TRZEBIATOWIE. do Publicznego Przedszkola.. od dnia...20.r.

Transkrypt

1 Wypełnia przedszkole Data złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA w TRZEBIATOWIE Proszę o przyjęcie..... Imię i nazwisko dziecka do Publicznego Przedszkola.. od dnia r. adres przedszkola I. Dane osobowe dziecka DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA.. PESEL DZIECKA MIEJSCE ZAMIESZKANIA DZIECKA MIEJSCE ZAMELDOWANIA DZIECKA.. II. Pobyt dziecka w przedszkolu Deklaruję, że dziecko będzie uczęszczało do przedszkola w godzinach: od godz.. do godz. i korzystało z posiłków dziennie. III. Preferencja przedszkola (jeżeli karta została złożona do więcej niż jednego przedszkola, proszę wskazać kolejność preferencji przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych) IV. Dane rodziców lub opiekunów prawnych Imię i nazwisko Adres zamieszkania MATKA OJCIEC Telefon do Nazwa i telefon zakładu pracy Poświadczenie zatrudnienia Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i podpis osoby poświadczającej Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i podpis osoby poświadczającej

2 V. DANE DOTYCZĄCE RODZINY RODZEŃSTWO: (podać imię nazwisko i rok urodzenia oraz które dziecko jest już w przedszkolu) VI. INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU Właściwą informację zaznaczyć krzyżykiem x Tak Nie Dziecko 6-letnie realizujące roczne przygotowanie przedszkolne Dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca (prawnego opiekuna) Dziecko w rodzinie zastępczej Wielodzietność rodziny Niepełnosprawność dziecka Niepełnosprawność jednego lub obojga rodziców dziecka Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka Dziecko posiada opinię lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dziecko, którego oboje rodzice /opiekunowie prawni pracują lub studiują w trybie dziennym Do wniosku należy dołączyć kserokopie dokumentów potwierdzających informacje zawarte w zgłoszeniu, tj.: ü rodzice samotnie wychowujący dziecko / rodziny zastępcze wyrok sądowy, ü aktualne orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub rodzica. ü Opinię lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Oraz dokumenty : ü oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem ( do pobrania w przedszkolu ) ü Oświadczenie o wielodzietności rodziny ( do pobrania w przedszkolu ) VII. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych Uprzedzona/uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję/my do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 roku nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola w terminie 7 dni od uzyskania informacji o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola oraz do podpisania umowy cywilnoprawnej. Mam/y świadomość, że brak potwierdzenia woli w wyżej wymienionym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do korzystania z usług przedszkola. Wyrażam/y zgodę na przygotowanie umowy cywilno-prawnej według zadeklarowanych godzin Czytelny podpis matki (data) Czytelny podpis ojca

3 VIII. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu 1. Zakwalifikowała dziecko imię i nazwisko od dnia do korzystania z przedszkola. 2. Nie zakwalifikowała dziecka. imię i nazwisko z powodu:... Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji:..

4 Wypełnia przedszkole Data złożenia DEKLARACJA KONTYNUACJI UCZĘSZCZANIA DZIECKA do PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA w TRZEBIATOWIE Zgłaszam(y) chęć kontynuacji edukacji przedszkolnej wpublicznym Przedszkolu... nazwa i adres przedszkola I. Dane osobowe dziecka... Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia miejsce urodzenia.... PESEL DZIECKA ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA.. II. Pobyt dziecka w przedszkolu Deklaruję, że dziecko będzie uczęszczało do przedszkola w godzinach: od godz.. do godz. i korzystało z posiłków dziennie. III. Dane identyfikacyjne rodziców / opiekunów prawnych Imię i nazwisko Adres zamieszkania MATKA OJCIEC Telefon do Inne telefony natychmiastowego ( nr i do kogo ) Uwagi o sytuacji rodzinnej dziecka ( ograniczenie lub odebranie praw rodzicielskich )

5 IV. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA: 1. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. W terminie do 30 czerwca podpiszę z Publicznym Przedszkolem w Trzebiatowie Umowę o świadczenie usług w zakresie wychowania przedszkolnego. 3. Mam świadomość, że nie podpisanie Umowy w wyżej wymienionym terminie oznacza utratę miejsca w przedszkolu Czytelny podpis matki i/lub Czytelny podpis ojca (opiekunki prawnej) V. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH. UWAGA: niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału dziecka w procesie rekrutacji. 1. Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmian.) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu. 2. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu w treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie Czytelny podpis matki i/lub Czytelny podpis ojca (opiekunki prawnej)