Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2017/2018

Transkrypt

1 Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2017/2018 załącznik nr 2 Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko dziecka, nr PESEL) ur.... w. ( nazwa miejscowości) do Przedszkola w Zespole Szkolno- Przedszkolnym w Kietrzu... na... godzin dziennie i... posiłki Adres zamieszkania dziecka : (miejscowość, ulica, numer domu) I. Dane rodziców/opiekunów dziecka Imiona i nazwiska rodziców Adres zamieszkania rodziców... Numery telefonu II. Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu Matka dziecka......oświadczam, że pracuje w... ( imię i nazwisko) Ojciec dziecka... oświadczam, że pracuje... (imię i nazwisko).. (potwierdzenie o zatrudnieniu- pieczęć zakładu pracy) (matka)... (potwierdzenie o zatrudnieniu- pieczęć zakładu pracy) ojciec) III. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu ( stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp.)

2 IV Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy odpowiednim kryterium należy wstawić znak X L.p Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak Nie 1. Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność dziecka 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Orzeczenia jak w pkt 3 Orzeczenie jak w pkt 2 Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Uwaga- Dokumenty poświadczające spełnienie kryteriów określonych w pkt. 2-7 należy złożyć w formie- oryginału, notarialnie poświadczonej kopii albo urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. V Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak X L.p Kryterium Tak Nie 1 Oboje rodzice pracują lub studiują w systemie stacjonarnym 2 Kandydat jest wychowywany samotnie prze jednego rodzica pracującego lub studiującego w trybie stacjonarnym 3 Jeden z rodziców pracuje lub studiuje w systemie stacjonarnym 4. Czas pobytu dziecka przedszkolu powyżej pięciu godzin dziennie 5. Rodzeństwo dziecka korzysta z opieki edukacyjnej w tym przedszkolu

3 VI. Zobowiązania rodziców 1. Złożyć kompletny wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. 2. Po zakwalifikowaniu dziecka dostarczyć pisemne oświadczenie potwierdzające wolę przyjęcia dziecka do przedszkola VII. Oświadczenie o pobycie dziecka w przedszkolu Oświadczam/y, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w danym roku szkolnym w godzinach od...do. i zobowiązujemy się do regularnego ponoszenia kosztów żywienia oraz części kosztów pobytu dziecka w przedszkolu zgodnie z aktualnymi regulacjami obowiązującymi w tej sprawie. VIII. Oświadczenie o odbieraniu dziecka z przedszkola Oświadczam/y, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola.., ( miejscowość ) (data ) ( czytelny podpis matki ) (czytelny podpis ojca) IX. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych. Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka, danych osobowych naszych i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, przez Dyrektora Przedszkola zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.., dnia ( miejscowość ) data ( czytelny podpis matki ) (czytelny podpis ojca) X. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu. - zakwalifikowała dziecko do Przedszkola w Zespole Szkolno- Przedszkolnym w Kietrzu - nie zakwalifikowała dziecka z powodu Podpis Przewodniczącego Komisji.. Podpisy Członków Komisji......

4 ( Załącznik nr 5) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/-a,. będąc rodzicem dziecka. Proszę wybrać właściwy tekst i podkreślić: a oświadczam, że wychowuję dziecko samotnie jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) a oświadczam, że moje dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się.. (np. troje, czworo, pięcioro ) dzieci wraz z dzieckiem, kandydatem do przedszkola Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.".. data.... czytelny podpis rodzica

5 ( Załącznik nr 6) Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE... (imię i nazwisko matki kandydata) pracuje / uczy się w trybie dziennym stacjonarnym / prowadzi gospodarstwo rolne / prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą... (imię i nazwisko ojca kandydata) pracuje / uczy się w trybie dziennym stacjonarnym/ prowadzi gospodarstwo rolne / prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą * właściwe podkreślić data. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie