Złotoryja, dnia... / czytelny podpis/ *zaznaczyć właściwą odpowiedź

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Złotoryja, dnia... / czytelny podpis/ *zaznaczyć właściwą odpowiedź"

Barbara Jakubowska
6 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Uchwały nr 0007.XIV Rady Miejskiej w Złotoryi z dnia 28 stycznia 2016 r. Oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych dziecka lub rodzica / opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o zatrudnieniu, prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej lub o pobieraniu nauki w systemie dziennym. Ja niżej podpisana/y... zamieszkała/y... legitymujący się dowodem osobistym nr... wydanym przez Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w * Oświadczam,że prowadzę gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą * lub 3. Oświadczam, że pobieram naukę w systemie dziennym* Złotoryja, dnia / czytelny podpis/ *zaznaczyć właściwą odpowiedź

2 Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 0007.XIV Rady Miejskiej w Złotoryi z dnia 28 stycznia 2016 r. Oświadczenie rodzica/ów/opiekunów prawnych dziecka o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do publicznego przedszkola Ja niżej podpisana/y... zamieszkała/y... oświadczam, że do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Złotoryi, w którym odbywa się nabór uczęszcza już moje dziecko/ dzieci :... / podać imię i nazwisko dziecka / dzieci/ Złotoryja, dnia / czytelny podpis/

3 Załącznik nr 3 dziecka do przedszkola... imię i nazwisko wnioskodawcy data... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko... kandydujące do przedszkola oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem *.... / podpis Wnioskodawcy/ *zgodnie z art. 20bpkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256 poz 2572 ze zm)- samotnie wychowanie dziecka oznacza wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

4 Załącznik nr 4 dziecka do przedszkola... imię i nazwisko Wnioskodawcy data... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż dziecko... kandydujące do imię i nazwisko przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej.*... podpis Wnioskodawcy * zgodnie z art 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U z 2004 r. nr 256 poz 2572 ze zm.) - wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

5 Załącznik nr 5 do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Złotoryi DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW... imię i nazwisko matki/opiekuna telefon... imię i nazwisko ojca/opiekuna telefon... aktualny adres zamieszkania Dyrektor Przedszkola Miejskiego nr 2 w Złotoryi DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO My niżej podpisani rodzice /prawni opiekunowie/ dziecka Imię i nazwisko dziecka... PESEL... urodzony/a/... zamieszkały/a/... deklaruję chęć kontynuowania wychowania przedszkolnego w tutejszym przedszkolu w roku szkolnym... Złotoryja, dnia / czytelny podpis matki/opiekuna/... /czytelny podpis ojca opiekuna/ Zarejestrowano, dnia... * Zgodnie z art.20w ust 2 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256,poz 2572) rodzice dzieci przyjętych do danego publicznego przedszkola corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu, w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.

6 Załącznik nr 6 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO nr 2 w ZŁOTORYI NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić DANE OSOBOWE DZIECKA imię nazwisko niewłaściwe) Wniosek należy złożyć w 1 najbardziej preferowanej placówce. DANE OSOBOWE drugie imię PESEL data urodzenia miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon komórkowy adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon komórkowy adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy Jeżeli dziecko nie zostanie przyjęte do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Złotoryi, to jako następną placówkę wskazuję Lp. Nazwa i adres placówki

7 INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej/ *: OŚWIADCZENIE : Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... upoważniam do odbioru dziecka następujące pełnoletnie osoby/ poza rodzicami lub prawnymi opiekunami/. L.p Imię i nazwisko Nr dowodu/ wydany przez Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k..k oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym Data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Rodzice/ opiekunowie zobowiązują się do: 1. Zapoznania się i przestrzegania postanowień obowiązującego Statutu, regulaminu i harmonogramu dnia placówki. 2. Zapoznania się z obowiązującą Uchwałą Rady Miejskiej Złotoryja z w sprawie opłat za świadczenia udzielane przez Przedszkole Miejskie nr 2 w Złotoryi 3. Zapoznania się z zarządzeniem Dyrektora w sprawie odpłatności za posiłki. 4. Zapoznania się ze szczegółowymi warunkami zapisu dziecka do Przedszkole Miejskie nr 2 w Złotoryi. 5. Bieżącego informowania dyrektora o każdej zmianie danych do dziecka jak i rodziców zawartych w podaniu. 6. Podpisania umowy z placówką na świadczenie usług do 30 sierpnia 2016r. 7. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.). Wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć dziecku na użytek wewnętrzny placówki... Data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ: Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu dniu... postanowiła TAK NIE zakwalifikować do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Złotoryi ul. Górnicza 21/23 Uzasadnienie w przypadku niezakwalifikowania Podpisy członków Komisji... Podpis Przewodniczącego......

Podobne dokumenty

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI do oddziałów przedszkolnych w Szkole Podstawowej nr 1 im. Marii Konopnickiej w Złotoryi na rok szkolny 2015/2016

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI do oddziałów przedszkolnych w Szkole Podstawowej nr 1 im. Marii Konopnickiej w Złotoryi na rok szkolny 2015/2016 Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie