otolaryngologia polska 68 (2014) 252 257 Artykuł oryginalny/original research article Brodawczaki odwrócone nosa i zatok przynosowych w materiale własnym Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses in own material Jarosław Miłoński, Krzysztof Kuśmierczyk, Joanna Urbaniak, Piotr Pietkiewicz, Jurek Olszewski * Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. J. Olszewski, Łódź, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: 30.10.2013 Zaakceptowano: 17.02.2014 Dostępne online: 28.02.2014 Słowa kluczowe: brodawczak odwrócony chirurgia endoskopowa zatoki przynosowe Keywords: Inverted papilloma Endoscopic surgery Paranasal sinuses Dostępne online www.sciencedirect.com abstract ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Introduction: The aim of this work was to analyze the occurrence of inverted papilloma within the nose and paranasal sinuses, the extent of lesions and the clinical course in the patients who underwent endoscopic surgery. Materials and methods: Between the years of 2006 2012, at the Department of Otolaryngology and Laryngological Oncology, 2295 patients were subjected to surgery due to paranasal sinus diseases. The material was based on their past medical histories. The analysis includes the age and gender of the patients, the type of surgery, and results of histopathological examinations. A surgical procedure covered the paranasal sinuses with lesions diagnosed in CT. The qualified patients had inverted papilloma in histopathological results. Results: Among 2295 patients who were operated because of chronic inflammatory changes, inverted papilloma was histopathologically diagnosed in 49 cases. In 16 patients with inverted papilloma, inflammatory changes were present on one side only, while in 33 cases inverted papilloma was confirmed histopathologically on one side. The analysis of age and gender of the study group showed that the highest occurrence of inverted papilloma was in patients over 50 years of age. In the majority of the studied cases, inverted papilloma spread in the middle nasal concha and the maxillary or ethmoid sinus. Conclusions: In surgery, the endoscopic technique allows for an effective removal of inverted papilloma from the nose and paranasal sinuses. According to the authors, endoscopy is the most valuable method for post-operative monitoring of recurrent inverted papilloma. 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź, Polska. Tel.: +48 42 639 35 80; fax: +48 42 639 35 80. Adres email: jurek.olszewski@umed.lodz.pl (J. Olszewski). http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2014.02.003 0030-6657/ 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Wstęp Brodawczak odwrócony jest nowotworem łagodnym, a jednocześnie sprawiającym najwięcej problemów w obrębie nosa i zatok przynosowych. Jest to nowotwór, który wyrasta z pozostałości błony Schneidera, występującej w rozwoju embrionalnym, położonej na granicy nosa i zatok przynosowych. Charakterystyczny obraz histologiczny wrastanie nowotworowo zmienionego nabłonka w głąb podścieliska w postaci palczastych wypustek dał opisową nazwę brodawczaka: odwrócony. Te właśnie cechy histologiczne oraz miejscowo agresywny wzrost powodują duże trudności z doszczętnym usunięciem nowotworu i stosunkowo częstymi wznowami guza [1, 2]. Etiologia brodawczaków nie jest jednoznacznie ustalona, obecnie najczęściej wiązana jest z zakażeniem wirusem HPV typu 6, 11, 16, 18. Brodawczaki odwrócone, według danych z piśmiennictwa, mogą ulec zezłośliwieniu w 5 15% przypadków. Większą skłonność do transformacji w kierunku nowotworu złośliwego raka płaskonabłonkowego, wykazano w przypadkach wykrycia HPV typu 16 i 18 [3, 4]. Objawy kliniczne brodawczaka odwróconego nie są charakterystyczne i zasadniczo nie różnią się od objawów przewlekłych zmian zapalnych nosa i zatok przynosowych. Szczególnie trudne we wczesnym wykryciu są brodawczaki odwrócone u pacjentów po operacjach z powodu przewlekłych zmian zapalnych zatok przynosowych z polipami. Tomografia komputerowa zatok przynosowych jest najczęściej pierwszym badaniem mogącym kierować podejrzenie występowania brodawczaka odwróconego, gdyż jest najczęściej i niemalże rutynowo obecnie badaniem zlecanym, nie tylko przez otolaryngologów, w przypadkach przewlekających się dolegliwości w obrębie zatok przynosowych. Niestety nie daje ona charakterystycznego obrazu w przypadkach brodawczaka odwróconego. Według wielu autorów, tomografia komputerowa zazwyczaj sugeruje większą rozległość guza, niż potwierdza to operacja. Wydaje się, że lepszą metodą oceny rozmiarów guza jest badanie rezonansu magnetycznego, szczególnie przy jego penetracji poza nos i zatoki przynosowe. Ostateczne rozpoznanie potwierdza jedynie badanie histopatologiczne [5 7]. Nie ma rozbieżności co do sposobu leczenia brodawczaka odwróconego jest ono wyłącznie operacyjne. Dylemat stanowi często wybór metody operacyjnej. Przesłankami do decyzji o wyborze metody z dostępu zewnętrznego czy endoskopowego są wielkość guza, lokalizacja, rozległość lub doświadczanie operatora. W ostatnich latach wraz z rozwojem techniki endoskopowej i coraz większym doświadczeniem operatorów, wynikającym z generalnie większej częstości jej stosowania w operacjach zatok przynosowych, znacznie wzrósł dostępny obszar resekcyjności w tej metodzie. Miernikiem skuteczności obu dostępów operacyjnych przeważnie była określana częstość wznowy brodawczaka odwróconego po zastosowaniu każdej z metod. Oczywiście wielu autorów podkreśla, że sukces operacyjny w dużej mierze zależy od zaawansowania klinicznego guza, a co za tym idzie, prawidłowej kwalifikacji do odpowiedniego zakresu operacji [8, 9]. Obecnie wielu autorów na podstawie analizy dużego materiału nie stwierdza różnicy wskuteczności pomiędzy techniką endoskopową adostępem otolaryngologia polska 68 (2014) 252 257 253 zewnętrznym. Ze względu na inne zalety techniki endoskopowej stanowi ona metodę z wyboru w leczeniu brodawczaka odwróconego zatok przynosowych zarówno przy pierwszej operacji, jak i przy usunięciu wznowy [10, 11]. Cel Celem pracy była analiza częstości występowania brodawczaka odwróconego w obrębie nosa i zatok przynosowych, rozległości zmian patologicznych oraz przebiegu klinicznego u chorych operowanych techniką endoskopową w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Materiał i metodyka W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w latach 2006 2012 operowano 2295 chorych z powodu chorób zatok przynosowych. Podstawą kwalifikacji do leczenia był: wywiad, badanie przedmiotowe i tomografia komputerowa zatok przynosowych w trzech płaszczyznach oraz badania laboratoryjne. Materiał opracowano na podstawie analizy danych z historii chorób. Analizie poddano wiek chorych, płeć, rodzaj przeprowadzonej operacji, wyniki badania histopatologicznego. Jako przygotowanie do operacji stosowano do nosa setony nasączone 2-procentowym roztworem lidokainy i efedryną w stosunku 1:1. Stosowano endoskopy o optyce 0, 30, 45 i 70 stopni wraz z torem wizyjnym oraz nóż obrotowo-ssący (debrider). Do operacji kwalifikowano pacjentów, u których stwierdzano zmiany patologiczne zatok przynosowych w obrazie tomografii komputerowej. Rodzaj operacji w odniesieniu do poszczególnych zatok modyfikowano śródoperacyjnie w zależności od rodzaju i zmian w świetle zatoki. Zmiany patologiczne usunięte w czasie operacji przesyłano do badania histopatologicznego. Tamponadę wykonywano w zależności od zakresu operacji, wykorzystując setony w palcu gumowym, opatrunki z merocelu o długości 8 10 cm do tamponady całego przewodu nosowego oraz 4 5 cm do tamponady przewodu nosowego środkowego lub przestrzeni po usunięciu komórek zatoki sitowej. W leczeniu pooperacyjnym przez 7 10 dni stosowano leki obkurczające błonę śluzową nosa. W przypadkach stwierdzenia w świetle operowanych zatok ropnej wydzieliny, pobierano materiał na posiew. W zależności od rodzaju stwierdzonego patogenu i jego wrażliwości potwierdzonej antybiogramem, stosowano celowaną antybiotykoterapię przez 10 14 dni. Do opracowania zakwalifikowano chorych, u których w badaniu histopatologicznym stwierdzono brodawczaka odwróconego. Wyniki Wśród 2295 pacjentów operowanych techniką endoskopową z powodu przewlekłych zmian zapalnych u 49 pacjentów na podstawie badania histopatologicznego postawiono rozpoznanie brodawczaka odwróconego. W żadnym z analizowanych przypadków nie potwierdzono występowania rzadko spotykanej złośliwej postaci brodawczaka odwróconego.
254 [(Ryc._1)TD$FIG] U 16 pacjentów z brodawczakiem odwróconym współistniejące zmiany zapalne występowały jednostronnie, po stronie nowotworu. Z kolei w 33 przypadkach zmiany zapalne nosa i zatok przynosowych występowały obustronnie, a brodawczak odwrócony potwierdzono histopatologicznie po jednej ze stron. W jednym przypadku brodawczak odwrócony występował jednocześnie po obydwu stronach. Największą grupę stanowili pacjenci w wieku 60 70 lat, w tym 16,3% kobiet i 24,5% mężczyzn. W wieku powyżej 70 lat było 6,1% kobiet i 12,2% mężczyzn. W przedziale wiekowym 50 60 lat byli tylko mężczyźni 14,3%. W grupie wiekowej 40 50 lat było 8,2% kobiet i 4,1% mężczyzn, a w grupie 30 40 lat tylko mężczyźni 8,2%. W wieku 20 30 lat było 4,1% kobiet i 2% mężczyzn (Ryc. 1). W analizowanych przypadkach brodawczak odwrócony był zlokalizowany: w obrębie małżowiny nosowej środkowej i zatoki sitowej w 36%, małżowiny nosowej środkowej i zatoki szczękowej w 26%, małżowiny nosowej środkowej, zatoki sitowej i szczękowej w 22%, małżowiny nosowej dolnej i zatoki szczękowej w 14%, małżowiny nosowej środkowej, zatoki sitowej i klinowej w 2% (Ryc. 2). W przedstawianym materiale skutecznie usunięto brodawczak odwrócony w 79,6% przypadków w czasie pierwszej operacji. Reoperację również techniką endoskopową wznowy brodawczaka przeprowadziliśmy u 16,3% pacjentów, natomiast u 4,1% pacjentów operacje były przeprowadzane 3- krotnie (Ryc. 3). W toku kontroli pooperacyjnej stwierdzono wznowę brodawczaka odwróconego u 12 chorych. W 8 przypadkach (66,7%) brodawczak odwrócony został zaobserwowany w badaniu endoskopowym. Pozostałych 4 pacjentów (33,3%) otolaryngologia polska 68 (2014) 252 257 Ryc. 1 Analiza badanej grupy ze względu na wiek i płeć Fig. 1 Analysis of the study group by age and gender zgłosiło się z badaniem tomografii komputerowej sugerującym wznowę brodawczaka, którą potwierdziło badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego (Ryc. 4). Najdłuższym okresem, po jakim wykryto wznowę brodawczaka odwróconego, było 9 miesięcy po pierwszej operacji i zdarzyło się to w jednym przypadku. W trzech przypadkach wznowa została stwierdzona po 8 miesiącach, w 2 przypadkach po 7 miesiącach, u 3 pacjentów po 6 miesiącach, u 2 pacjentów po 5 miesiącach. Najwcześniej wznowę brodawczaka odwróconego wykryto 4 miesiące po operacji u 1 chorego (Ryc. 5). Najkrótszy okres obserwacji po operacji wynosi obecnie 8 miesięcy dla jednego pacjenta po usunięciu wznowy o niewielkich rozmiarach. Dla pozostałych pacjentów okres obserwacji po operacji usunięcia brodawczaka odwróconego wynosi 2 7 lat. U żadnego z obserwowanych chorych nie wystąpiła transformacja w proces złośliwy. Omówienie Analizując wiek i płeć badanej grupy, stwierdziliśmy, że najczęściej brodawczak odwrócony występował u pacjentów powyżej 50. roku życia. Jest to zgodne z danymi z piśmiennictwa, które podaje najczęstsze występowanie brodawczaka odwróconego w 6. i 7. dekadzie życia. Zanotowaliśmy również zaobserwowaną przez innych autorów większą częstość występowania brodawczaka odwróconego u mężczyzn niż kobiet [12, 13]. Lokalizacja brodawczaka odwróconego związana jest z granicą pomiędzy jamą nosa i zatokami przynosowymi. Im dłużej trwa wzrost brodawczaka
[(Ryc._2)TD$FIG] odwróconego, tym większy obszar obejmuje i sprawia większe trudności w doszczętnym usunięciu. W omawianym materiale w większości przypadków występuje stosunkowo niewielka rozległość zmian brodawczakowatych, które zostały potwierdzone histopatologicznie. Usunięcie guza wcałości udało się w 11 przypadkach, w tym 5 byłytooperacje usunięcia wznowy. Były to sytuacje, gdzie brodawczak odwrócony miał niewielkie wymiary i był dobrze makroskopowo [(Ryc._3)TD$FIG] Ryc. 3 Analiza częstości wznowy brodawczaka odwróconego nosa i zatok przynosowych Fig. 3 Recurrence frequency analysis in inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses otolaryngologia polska 68 (2014) 252 257 255 Ryc. 2 Lokalizacja brodawczaka odwróconego w obrębie nosa i zatok przynosowych Fig. 2 Inverted papilloma within the nose and paranasal sinuses odgraniczony od niezmienionych tkanek. W pozostałych przypadkach rozmiary i lokalizacje guza oraz zastosowanie debridera pomagającego usuwać również współistniejące zmiany polipowate powodowały, że materiał wysyłany do badania histopatologicznego był rozfragmentowany. W ponad połowie przypadków brodawczak odwrócony obejmował małżowinę nosową środkową i zatokę szczękową lub sitową. Powodzenie operacji usunięcia brodawczaka odwróconego zależy od tego,czy uda się dobrze ustalić granicę pomiędzy wystarczającym i bezpiecznym marginesem onkologicznym, a z drugiej strony możliwie ograniczoną destrukcją w obrębie nosa i zatok przynosowych. Już na etapie planowania [(Ryc._4)TD$FIG] Ryc. 4 Analiza sposobu wykrycia wznowy brodawczaka odwróconego nosa i zatok przynosowych Fig. 4 Analysis of the diagnosis method in recurrent inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses
256 [(Ryc._5)TD$FIG] Ryc. 5 Analiza czasu operacji wznowy brodawczaka odwróconego nosa i zatok przynosowych Fig.5 Analysis of the surgery duration in inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses operacji, analizując skany TK zatok przynosowych, staraliśmy się ustalić najbardziej prawdopodobne miejsce przyczepu brodawczaka, szczególnie w przypadkach usuwania wznowy. Wwiększości przypadków brodawczaki były usuwane wraz ze ścianą kostną prawdopodobnego przyczepu. W 6 przypadkach frezem usunięto okostną, aby ograniczyć destrukcję kostną ściany górnej zatoki szczękowej oraz w 1 przypadku dolnej zatoki klinowej. Przy stosunkowo niewielkim brodawczaku odwróconym, nowotworze jednak niezłośliwym, zbyt duży radykalizm w zakresie operacji, szczególnie z dostępu zewnętrznego, wydaje się być nieuzasadniony. Stąd też metoda endoskopowa wydaje się być techniką z wyboru. Ograniczeniem w zastosowaniu tej metody jest jedynie brak wystarczającego doświadczenia operatora, mogący prowadzić do mniejszej precyzji i staranności w usunięciu guza, co oprócz rodzaju histologicznego brodawczaka odwróconego jest głównym powodem wznowy. Szczególnie w przypadkach zmian nowotworowych, zakresu operacji nie mogą ograniczać trudności z dostatecznym uwidocznieniem i następnie usunięciem guza, zwłaszcza jeśli prawidłowo zostały określone wcześniej jego granice. Inaczej niż wzmianachzapal- nych, gdzie z powodu rozległości zmian i trudnych warunków w polu operacyjnym można ograniczyć zakres operacji izaplanować usunięcie pozostałych zmian w drugim etapie, a czasem od początku zaplanować operację w dwóch etapach. Pomimo dołożenia wszelkiej staranności wznowy brodawczaka odwróconego są spotykane stosunkowo często i są właściwie cechą charakterystyczną tego guza. Według danych z piśmiennictwa, częstość wznowy brodawczaków otolaryngologia polska 68 (2014) 252 257 odwróconych wynosi 5 30%, w zasadzie niezależnie od zastosowanej techniki endoskopowej czy dojścia zewnętrznego, araczejodrozległości zmiany nowotworowej. Podobnie było w naszym materiale, wznowy obserwowano u pacjentów z większym zakresem brodawczaka odwróconego, ale też rozległością inasileniemwspółistniejących zmian zapalnych w obrębie nosa i zatok przynosowych [14, 15]. Operacje u pacjentów z masywnymi zmianami zapalnymi z polipami bardzo utrudniają identyfikację granic brodawczaka odwróconego. Szczególnie trudne warunki operacyjne występowały uchorychznawracającymi polipami nosa i zatok przynosowych, gdzie występowały dodatkowo ubytki kostne po przebytych wcześniej operacjach. W związku ze znaną tendencją tego nowotworu do wznów, w przebiegu pooperacyjnym prowadzi się długotrwałą i wnikliwą obserwację rejonu po usuniętym guzie. Z analizy piśmiennictwa wynika, że większość wznów jest wykrywanych w ciągu pierwszego roku po operacji. W naszym materiale wszystkie wznowy były wykryte i zoperowane w okresie 4 9 miesięcy po pierwszej operacji [16, 17]. W przebiegu pooperacyjnym zaleca się pacjentom regularne kontrolne badanie endoskopowe co 1 miesiąc oraz kontrolne badanie tomografii komputerowej zatok przynosowych co 3 miesiące w ciągu pierwszego roku po operacji. W omawianych przez nas przypadkach, niezależnie od czasu wykrycia wznowy brodawczaka odwróconego, nie osiągały onewiększych rozmiarów mogących sprawiać trudności operacyjne. Większość wznów brodawczaka odwróconego w naszym materiale wystąpiła wokresie6 8 miesięcy po operacji.
Wnioski Technika endoskopowa daje dobry dostęp operacyjny umożliwiający skuteczne usunięcie brodawczaka odwróconego nosa i zatok przynosowych. Badanie endoskopowe jest w naszej ocenie najbardziej wartościową metodą pooperacyjnej kontroli wznowy brodawczaka odwróconego. Wkład autorów/authors' contributions JM koncepcja pracy, analiza statystyczna, JU zebranie danych, PP interpretacja danych, JO akceptacja ostatecznej wersji, KK przygotowanie literatury. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Hwan-Jung R, Procop GW, Batra PS, Citardi MJ, Lanza DC. Inflammation and the Pathogenesis of Inverted Papilloma. Am J Rhinology 2004;18(2):65 74. [2] Busquet JM, Hwang PH. Endoscopie resection of sinonasal inverted papilloma: A meta analysis. Otol Head Neck Surgery 2006;134(3):307 315. otolaryngologia polska 68 (2014) 252 257 257 [3] Kyubo K, Dowhan K, Yongcheol K, Chang-Hoon K, Eun- Chang C, Jeung-Gweon L, et al. Sinonasal carcinoma associated with inverted papilloma: a report of 16 cases. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2012;40:125 129. [4] Lund VJ. Optimum management of inverted papilloma. J Laryngol Otol 2000;114:194 197. [5] London SD, Schlosser RJ, Gross CW. Endoscopie management of benign sinonasal tumors: A decade of experience. Am J Rhinol 2002;16:221 227. [6] Miłoński J, Zielińska-Bliźniewska H, Pietkiewicz P, Olszewski J. Analiza oceny histopatologicznej zmian patologicznych usuniętych w endoskopowych operacjach nosa i zatok przynosowych w materiale własnym. Otolaryngol Pol 2011;65(6):447 450. [7] Dubin MG, Kuhn FA. Unilateral multifocal inverted papilloma of the maxillary and frontal sinus. American Journal of Otolaryngology 2006;27(4):263 265. [8] Tsuzuki K, Nishigami T, Takebayashi H, Sakaguchi A, Oka H, Fukazawa K, et al. Inverted papilloma with osteogenesis in the anterior ethmoid and frontal sinuses. The Journal of Laryngology and Otology 2010;124(2):230 233. [9] Miłoński J, Pietkiewicz P, Olszewski J. Operacje endoskopowe nosa i zatok przynosowych w materiale własnym. Otolaryngol Pol 2011;65(1):14 19. [10] Oikawa K, Furuta Y, Nakamaru Y, Oridate N, Fukuda S. Preoperative Staging and Surgical Approaches for Sinonasal Inverted Papilloma. The Annals of Otology. Rhinology & Laryngology 2007;116(9):674 680. [11] Sham CL, Woo JKS, Hasselt CA, Tong MCF. Treatment results of sinonasal inverted papilloma: An 18-year study. Am J Rhinol Allergy 2009;23:203 211. [12] Tufano RP, Thaler ER, Lanza DC. Endoscopic management of sinonasal inverted papilloma. Am J Rhinol 1999;13:423 426. [13] Poetker DM, Toohill RJ, Loehri TA, Smith TL. Endoscopie management of sinonasal tumors: A preliminary report. Am J Rhinol 2005;19(3):307 315. [14] Ricci RF, Voegels RL, Yoshimitsu Goto E, Passarelli FA, Butugan O. Nasal contact endoscopy for the in vivo diagnosis of inverted schneiderian papilloma and unilateral inflammatory nasal polyps. Am J Rhinol 2007;21:137 144. [15] Olszewski J, Miłoński J. Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok przynosowych metodą endoskopową. Otolaryngol Pol 2008;62(4):400 402. [16] Banhiran W, Casiano RR. Endoscopie sinus surgery for benign and malignant nasal and sinus neoplasms. Curr opin Otolaryngol Head Neck surgery 2005;13:50 54. [17] Singhal SK, Nagarkar NM, Dass A. Endoscopic Removal of Tumors of Nose and Paranasal Sinuses: Our Experience. Clinical Rhinology 2011;4(1):27 37.