Cewnikowanie endoskopowe zatok ewolucja czy rewolucja w leczeniu zapaleń zatok przynosowych? Doświadczenia własne i przegląd literatury

Transkrypt

1 113 Cewnikowanie endoskopowe zatok ewolucja czy rewolucja w leczeniu zapaleń zatok przynosowych? Doświadczenia własne i przegląd literatury Endoscopic sinus balloon catherisation evolution or revolution in treatment of rhinosinusitis? Our experience and literature review Dariusz Jurkiewicz 1, Kornel Szczygielski 1, Krzysztof Brzozowski 2 SUMMARY Sinus ostium patency is a key point in treatment of rhinosinusitis. Thanks to minimally invasive set of tools dilation of ostium without tissue removal is possible that was demonstrated in large multicenter studies. The aim of our study is to present endoscopic balloon dilatation of sinuses technique under fl uoroscopy and asses efficacy and safety in surgical treatment of chronic rhinosinusitis based on own experience (10 cases) and literature data. We concluded that endoscopic balloon dilation of sinus procedure is much more safe than previous techniques and increases postoperative patients comfort. Hasła indeksowe: cewnikowanie endoskopowe zatok, zapalenie zatok, leczenie chirurgiczne Key words: endoscopic balloon dilation of sinus, balloon sinuplasty, sinusitis, surgical treatment Wprowadzenie Na zapalenia zatok przynosowych cierpi około 15% społeczeństwa. W wielu schematach postępowania terapeutycznego w przypadku braku reakcji na prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze i przy potwierdzeniu zmian w badaniu endoskopowym nosa bądź tomografii komputerowej zatok zaleca się interwencję chirurgiczną. Czynnikami decydującymi o prawidłowej funkcji zatok przynosowych są wentylacja i drenaż. Wentylacja, czyli prawidłowy dostęp powietrza, a także drenaż, czyli prawidłowe wydzielanie i przemieszczanie się śluzu wydzielanego przez komórki błony śluzowej, są uzależnione od szerokości i drożności szczelin łączących jamy nosa z zatokami przynosowymi, czyli tzw. kompleksu ujściowo- przewodowego. Wszelkie zaburzenia drożności kompleksu ujściowo-przewodowego niezależnie od przyczyny mogą prowadzić do zamknięcia przestrzeni zatoki z wytworzeniem ujemnego ciśnienia, następczym obrzękiem błony śluzowej, zaburzeniem prawidłowego wydzielania i zastojem śluzu, zmniejszeniem zawartości tlenu oraz zmiany ph sprzyjające rozwojowi bakterii beztlenowych. Rozwój wszystkich wyżej wymienionych objawów można porównać z mechanizmem błędnego koła prowadzącym do powstania i nasilenia stanu zapalnego w obrębie zatok przynosowych. Przyczyny zaburzeń drożności kompleksu ujściowo-przewodowego możemy podzielić na infekcyjne, alergiczne i anatomiczne, przy czym zaznaczyć należy, że przyczyny te często ze sobą współistnieją. Dzięki skoncentrowaniu uwagi na konieczności przywrócenia drożności naturalnych ujść zatok zmniejszono inwazyjność dotychczas przeprowadzanych zabiegów i poprawiono bezpieczeństwo śródoperacyjne chorego. Korzystając z sukcesów towarzyszących zastosowaniu technik cewnikowania w takich dziedzinach medycyny jak: kardiologia interwencyjna, chirurgia naczyniowa, urologia czy gastroenterologia technikę tą wprowadzono również w otorynolaryngologii. Obiecujące próby zastosowania nowej procedury na gruncie rynologii opisane zostały po raz pierwszy przez Bolgera i Vaughana w 2006 r. [1]. Technika udrażniania ujść za pomocą cewnikowania okazała się skuteczna i mało inwazyjna, co zostało dowiedzione początkowo na preparatach autopsyjnych a następnie na małej grupie pacjentów [2]. Opisywana technika w piśmiennictwie światowym występuje pod wieloma nazwami: catheter-based dilation of sinus ostia [1], balloon catheter dilation of paranasal sinus ostia [2], functional endoscopic dilatation of the sinuses (FEDS) [3], balloon catheter dilation of sinus ostia [4], balloon catheter sinusotomy [5, 9, 10]. Mnogość terminologii może być dla czytelnika znacznym utrudnieniem w odnalezieniu żądanych informacji, np. w bazie internetowej. Pomocne może okazać się wprowadzenie nazwy balloon sinuplasty, odpowiadającej nazwie handlowej Balloon Sinuplasty opatentowanej przez firmę Acclarent Inc. (Menlo Park, CA) producenta rozwiązań technologicznych do cewnikowania ujść zatok przynosowych. Nazwę cewnikowanie endoskopowe zatok w skrócie (CEZ) autorzy proponują dla odróżnienia od klasycznej już operacji endoskopowej zatok functional endoscopic sinus surgery (FESS). Opisywane bezpieczeństwo i efektywność metody zostały potwierdzone w wieloośrodkowych badaniach Otolaryngol Pol 2009; 63 (2): by Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz 2 Pracownia Badań Naczyniowych Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik: dr n. med. Kszysztof Brzozowski Wkład pracy autorów/ Authors contribution: według kolejności Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Kornel Szczygielski adres pocztowy: Wojskowy Instytut Medyczny Klinika Otolaryngologii ul. Szaserów Warszawa 60 tel fax kornel. szczygielski@wp.pl

2 114 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Ryc. 1. TK zatok przynosowych przed operacją CEZ. Ryc. 2. TK zatok przynosowych 6 miesięcy po operacji CEZ. opublikowanych w 2007 i 2008 r. na 115, 70 i 1036 pacjentach [5-7]. Food & Drug Administration (FDA) zatwierdziła technologię jako bezpieczną, a American Rhinologic Society (ARS) i American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery zaakceptowały technikę jako bezpieczną i obiecującą w leczeniu zapalenia zatok przynosowych i zalecają, aby nie traktować jej jako eksperymentalnej. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie techniki cewnikowania endoskopowego zatok przynosowych zastosowanej po raz pierwszy na terenie kraju oraz próba oceny jej skuteczności i bezpieczeństwa w leczeniu chorych z zapaleniem zatok przynosowych na podstawie doświadczeń własnych oraz danych z piśmiennictwa światowego, które ukazało się do stycznia 2009 roku. Materiał i metoda Przeprowadzono retrospektywną analizę ambulatoryjnych historii chorób pacjentów Wojskowego Instytutu Medycznego, u których wykonano zabiegi CEZ w okresie od marca do maja 2008 r. Leczenie operacyjne przeprowadzono u chorych na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, u których wcześniejsze leczenie farmakologiczne nie przyniosło zadowalającego efektu. Z badania wykluczono chorych poniżej 18 roku życia oraz chorych z polipami nosa potwierdzonymi w badaniu endoskopowym. W badaniu uczestniczyło 7 kobiet i 3 mężczyzn w wieku od 18 do 65 lat (średnia wieku 37,6). U 8 chorych dotychczas nie stosowano leczenia operacyjnego. U 2 chorych wykonano reoperacje po przebytych wcześniej FESS. W ambulatoryjnych historiach chorób odnotowywano rodzaj, częstotliwość i czas trwania objawów przed wykonaniem zabiegu CEZ oraz w czasie wizyt kontrolnych w 1, 2, 4, 8 tygodniu i 6 miesiącu po wykonanym zabiegu. W czasie zabiegów używano jednorazowych zestawów składających się z: cewnika sterującego, giętkiej prowadnicy, cewnika z balonikiem o średnicy 5 mm, urządzenia napełniającego oraz cewnika płuczącego firmy Acclarent (Inc, Menlo Park, California). Przygotowanie chorych do zabiegu CEZ zasadniczo nie odbiega od przygotowania do innych operacji rynologicznych [8]. Do przeprowadzenia zabiegu CEZ poza standardowym instrumentarium i urządzeniami stosowanymi rutynowo do FESS (m.in.: endoskopy sztywne 0, 30, 45 ), wymagane jest użycie radiologicznego ramienia C w celu radiologicznej kontroli położenia narzędzi oraz znaczników na cewnikach wprowadzonych do jam nosa i zatok. Zabezpieczenie pacjenta i personelu odbywać się powinno w sposób typowy dla tego typu zabiegów stosowanych w innych dziedzinach medycyny. Pod kontrolą endoskopową i radiologiczną przez jamę nosa do okolicy ujścia chorej zatoki (szczękowej, czołowej i klinowej) zbliża się cewnik sterujący przez który do światła zatoki wyprowadzona zostaje cienka, giętka prowadnica. Następnie po torze wyznaczonym przez prowadnicę do światła zatoki wprowadzony zostaje cewnik z balonikiem o średnicy 5-, 6- lub 7- mm. Balonik po podaniu płynu kontrastującego pod ciśnieniem ulega rozprężeniu rozszerzając zwężone ujście zatoki. Maksymalne zalecane ciśnienie w cewniku z balonikiem nie powinno przekraczać 16 atm, zwykle zastosowanie 8-12 atm pozwala na osiągnięcie zadowalającego efektu poszerzenia ujścia zatoki. Po kilku sekundach balonik zostaje opróżniony i usunięty. Jeśli w badaniach przed zabiegiem w świetle

3 115 Ryc. 3 Rozprężony balonik w zatoce czołowej. Ryc. 4. Rozprężony balonik w zatoce szczękowej. zatoki stwierdzono patologiczną treść, zostaje ona wypłukana za pomocą cewnika płuczącego. Do światła zatoki można również podać lek. Na zakończenie, po usunięciu z jam nosa wszystkich elementów zestawu, przeprowadza się endoskopową kontrolę drożności ujścia zatoki. Wyniki Zabieg CEZ wykonano u 10 chorych. Wszystkie operacje przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Ogółem zacewnikowano 46 zatok (średnio 4,6 zatoki na pacjenta), w tym: 17 zatok szczękowych, 16 zatok czołowych i 13 zatok klinowych. Po zabiegu nie było potrzeby zastosowania żadnych opatrunków wewnątrznosowych. W drugiej dobie po zabiegu chorych wypisano do domu w dobrym stanie ogólnym i miejscowym. Średni okres obserwacji pooperacyjnej wynosił 8 miesięcy (7 9 miesięcy). Jeden chory nie zgłosił się na wizytę kontrolną po 6 miesiącach od operacji. Dziewięciu chorych zauważyło znaczne zmniejszenie dolegliwości średnio po upływie 3 tygodni od operacji. U jednej z chorych po upływie 5 miesięcy odnotowano incydent ostrego zapalenia zatok w okresie jesiennym. Jedna z chorych reoperowanych nie odnotowała znaczącej poprawy po leczeniu. U jednej z chorych podczas cewnikowania zatoki czołowej doszło do pęknięcia balonika przy ciśnieniu 12 atm. Płyn cieniujący, który wydostał się z cewnika do światła zatoki został wypłukany za pomocą soli fizjologicznej poprzez cewnik płuczący. Chora, u której doszło do pęknięcia balonika początkowo zgłaszała osłabienie węchu, które ustąpiło po ok. 5 tygodniach, co zostało potwierdzone w badaniu olfaktometrycznym. Pozostali chorzy w trakcie wizyt kontrolnych zgłaszali znaczne zmniejszenie objawów, nie odnotowując incydentu ostrej infekcji. Dyskusja Celem leczenia chirurgicznego powinno być przywrócenie drożności ujść zatok przynosowych i stworzenie możliwości powrotu prawidłowej funkcji aparatu rzęskowego błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Do chwili obecnej standardowym postępowaniem chirurgicznym jest czynnościowa endoskopowa operacja zatok (functional endoscopic sinus surgery FESS), w czasie której za pomocą narzędzi tnących usuwa się zmienione chorobowo tkanki oraz przeszkody zmniejszające drożność naturalnych ujść zatok. W wielu przypadkach chorzy zakwalifikowani do klasycznej endoskopowej operacji zatok mogliby skorzystać z techniki mniej inwazyjnej jaką jest CEZ, zwłaszcza jeśli procesem chorobowym objęte są tzw. duże zatoki: czołowa, klinowa czy szczękowa. Poza tym cewnikowanie ujść zatok może być zastosowane w połączeniu z klasycznym FESS, szczególnie przy udrażnianiu ujścia zatoki czołowej czy w trakcie reoperacji, wymagających największych umiejętności od chirurga. Obecnie narzędzia do CEZ oferowane są w dwóch opcjach umożliwiających potwierdzenie umieszczenia cewnika prowadzącego - prowadnicy w wybranej zatoce. Starszą z nich jest opcja wymagająca użycia fluoroskopii czyli promieniowania Roentgena z ramienia C. Najnowsza wprowadzona przed kilkoma miesiącami opcja oparta jest na zastosowaniu systemu światłowodowego w prowadnicy, umożliwiającego podświetlenie cewnikowanej zatoki, co pozwala uniknąć ekspozycji na promieniowanie RTG zarówno chorego,

4 116 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS jak i chirurga. W niniejszej pracy opisaliśmy zabiegi z wykorzystaniem fluoroskopii. Do obecnego badania zakwalifikowaliśmy chorych na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych bez polipów nosa. Friedman i Schalch [3] zalecają zastosowanie CEZ jako najlepszej opcji leczniczej u chorych na ostre nawracające zapalenie zatok przynosowych. Proponują oni wykonanie tej procedury w znieczuleniu miejscowym. Co interesujące, autorzy sugerują zastosowanie tej techniki również u gorączkujących, zaintubowanych pacjentów OIOM z podejrzeniem infekcji zatokopochodnej, wymagających pobrania wymazu z wnętrza chorej zatoki. Proponują również zastosowanie CEZ bez konieczności fluoroskopii z użyciem ramienia C w przypadkach izolowanych zmian w zatoce klinowej, wymagających biopsji lub pobrania wymazu bakteriologicznego. W przypadkach biopsji z zatok szczękowych i czołowych rekomendują zastosowanie fluoroskopii. W grupie chorych, którzy nie są odpowiednimi kandydatami do pierwotnego zastosowania CEZ, autorzy wymieniają pacjentów: po przebytych operacjach zatok, ze znacznym zajęciem zatok sitowych, obecnością polipów w zatokach i jamach nosa, mukocele i pyocele, grzybiczym alergicznym zapaleniem zatok, osteoneogenezą, mukowiscydozą, dysfunkcją rzęsek, guzach masywu szczękowo-sitowego, czy zmianach zatykających, np. ciałach obcych. Względnym przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu, jeśli nie będzie on przeprowadzony w połączeniu z FESS, są: przebyte urazy twarzowe zmieniające anatomię zatok, oraz/ lub całkowite zajęcie zatoki czołowej czy szczękowej. Autorzy podkreślają, że całkowite zajęcie zatoki klinowej nie stanowi przeciwwskazania. Poważnym ograniczeniem do zastosowania tej techniki są zmiany w obrębie zatok sitowych. Połączenie techniki FESS i CEZ może być bardzo pomocne w przypadku trudnych reoperacji, zwłaszcza w obrębie zatok czołowych. Autorzy badania CLEAR [5] podkreślają, że pacjenci z izolowanymi zmianami w zatokach czołowych lub klinowych stanowią szczególnie atrakcyjną grupę chorych do wykonania CEZ, który pozwala uniknąć resekcji zdrowych komórek sitowych, co jest często praktykowane przy dostępie do izolowanych zmian w czasie FESS. W pracy Levine a i wsp. [7] opisano wyniki badań nad grupą 1036 chorych operowanych w różnych ośrodkach. U 63,4% razem z cewnikowaniem endoskopowym wybranych zatok wykonano ethmoidektomię za pomocą standardowych narzędzi. Podyktowane to zostało brakiem technologii opartej na cewnikach do operacji zatok sitowych. Jednocześnie narzędzia stosowane w klasycznych operacjach FESS zastosowano do 16,7% zatok szczękowych, 10,4% zatok klinowych i tylko 2,4% zatok czołowych. Autorzy nie odnotowali żadnego poważnego powikłania spowodowanego użyciem cewników z balonikami. U 2 chorych wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego wynikał z jednoczesnego wykonania ethmoidektomii. W badaniu tym 25 chorych na 1036 (2,4%) wymagało wykonania rewizji operacyjnej, chociaż 2 z nich nie były spowodowane użyciem cewników z balonem. Na 3276 leczonych zatok 63 (41 po CEZ i 22 po FESS) z nich wymagało rewizji. Pośród zatok leczonych CEZ 1,3% z nich poddano reoperacji: 1,3% zatok szczękowych, 1,2% czołowych i 1,3% zatok klinowych. Catalano i wsp. [11] opisując zastosowanie cewników z balonami u chorych z zaawansowaną chorobą zatok przynosowych, ze szczególnym uwzględnieniem zmian w zatokach czołowych, opisują poprawę w pooperacyjnym badaniu CT u 49,3% chorych, co pozwoliło zmniejszyć konieczność wykonania bardziej zaawansowanej techniki operacji zatok czołowych. W grupie chorych operowanych przez nasz zespół 2 chorych miało wykonane wcześniej operacje FESS. U jednego z nich nie odnotowano znaczącej poprawy w dłuższej pooperacyjnej obserwacji. W badaniu Levine a i wsp. [7] chorzy wcześniej operowani FESS zgłaszali ustąpienie objawów choroby w stopniu porównywalnym z chorymi pierwotnie leczonymi CEZ. W większości dotychczas opublikowanych prac opisywano zdolność do trwałego wymodelowania przemieszczonych tkanek okolicy ujść naturalnych, co zapewniało wystarczającą drożność niezbędną do prawidłowej wentylacji i drenażu zatok [1, 2, 3, 5] Wyraźnie skrócono czas pobytu chorego w szpitalu, czas powrotu do zdrowia, a zmniejszone powstawanie strupów w polu operacyjnym pozwoliło na ograniczenie zużycia lekarstw i częstotliwość wizyt kontrolnych. Ważną zaletą okazało się również skrócenie czasu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w porównaniu z procedurami dotychczas stosowanymi, co pozwoliło zmniejszyć zarówno czas znieczulenia chorego jak i koszty związane z czasem pracy personelu i wykorzystaniem bloku operacyjnego, co wyraźnie wpłynęło na zminimalizowanie kosztów związanych z koniecznością użycia drogiego, jednorazowego zestawu cewników, a także ramienia C niebędącego w standardowym wyposażeniu laryngologicznych bloków operacyjnych. Na terenie kraju pierwsze zabiegi CEZ przeprowadził zespół Kliniki Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Operacje wykonano w marcu i kwietniu 2008 r. korzystając z ramienia C Zakładu Radiologii Interwencyjnej WIM, kierowanego przez dr. n. med. Krzysztofa Brzozowskiego. Za chęć podzielenia się swoim bogatym doświadczeniem w pracy w warunkach fluoroskopii oraz umożliwienie korzystania ze sprzętu, zespół Kliniki Otolaryngologii pragnie w tym miejscu złożyć serdeczne podziękowania zespołowi Zakładu Radiologii Interwencyjnej. Wykonanie zabiegów poprzedzone było dwudniowym szkoleniem teoretyczno-praktycznym połączonym z pracą na preparatach autopsyjnych, które odbyło się w siedzibie

5 117 Acclarent Inc. w Menlo Park. Z doświadczeń własnych autorów wynika, że użycie cewników do udrażniania ujść zatok przynosowych nie powinno nastręczać większych problemów chirurgowi z doświadczeniem wyniesionym z klasycznych operacji FESS. Obecnie największym problemem uniemożliwiającym szerokie rozpowszechnienie narzędzi do CEZ wydaje się ich wysoka cena podyktowana przez producenta. W chwili obecnej wysokość refundacji NFZ za wykonanie zabiegu endoskopowego w obrębie zatok stanowi kwotę wielokrotnie niższą niż cena jednorazowego zestawu do CEZ. Jednak zachęceni dobrymi wynikami przeprowadzonych dotychczas operacji na małej grupie chorych, którzy z dużą satysfakcją i dobrym samopoczuciem po kilkunastogodzinnym pobycie opuścili progi kliniki, autorzy planują w najbliższym czasie opublikować wyniki własnych doświadczeń z zabiegów przeprowadzonych na większej grupie chorych. Podsumowanie CEZ oferując nowy zestaw narzędzi specjalnie zaprojektowanych do poszerzania ujść dużych zatok przynosowych bez konieczności usuwania tkanek nie zastąpi klasycznej operacji FESS, lecz stanowić może cenną opcję terapeutyczną, którą można zastosować u wybranych chorych na zapalenie zatok przynosowych. W razie wystąpienia trudności z zacewnikowaniem którejkolwiek z zaplanowanych zatok, należy przewidzieć możliwość konwersji zabiegu do klasycznego FESS. Podobnie w przypadku obecności masywnych zmian obejmujących zatoki sitowe, CEZ może być uzupełniony klasyczną endoskopową ethmoidectomią z użyciem standardowych narzędzi tnących. PIŚMIENNICTWO 1. Bolger WE, Vaughan WC. Catheter-based dilation of the sinus ostia: Initial safety and feasibility analysis in cadaver model. Am J Rhinology 2006; 20: Brown ChL, Bolger WE. Safety and Feasibility of Balloon Catheter Dilation of Paranasal Sinus Ostia: A Preliminary Investigation. Ann Otol Rhinol Laryngol 115: Friedman M, Schalach P. Functional Endoscopic Dilatation of the Sinuses (FEDS): Patient Selection and Surgical Technique. Operative Techniques in Otolaryngology 2006; 17: Leventhal D, Heffelfinger R, Rosen M.Using Image Guidance tracking During Balloon Catheter Dilation of Sinus Ostia. Otolaryngol Head Neck Surg ; 137: Bolger WE, Brown ChL, Church ChA, Goldberg AN, Karanfilov B, Kuhn FA, Levine HL, Sillers MJ, Vaughan WC, Weiss RL. Safety and Outcomes of Balloon Catheter Sinusotomy: A Multicenter 24-Week Analysis in 115 Patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137: Fredman M, Schalach P, HCh Lin, N Mazloom, M Neidich, N Joseph. Functional endoscopic dilation of the sinuses: Patient satisfaction, postoperative pain and cost. Am J Rhinol. 2008; 22: Levine HL, Seriach AP, Hoisington DR, Weiss RL, Pritkin J. Multicenter registry of balloon catheter sinusotomy outcomes for 1,036 patients. Ann Otol Rhino Laryngol 2008; 117: Melroy CT. The balloon dilating catheter as an instrument in sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139: S23-S Kuhn FA, Church CA, Goldberg AN i wsp. Balloon Catheter sinusotomy: One year follow- up Outcomes and role in functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139: S27-S Weiss RL, Church CA, Kuhn FA i wsp. Long- term outcome analysis of balloon catheter sinusotomy: Two- year followup. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:S38-S Catalano PJ, Payne SC. Balloon dilation of the frontal recess in patients with chronic frontal sinusitis and advanced sinus disease: an initial report. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009; 118: