Operacje endoskopowe nosa i zatok przynosowych

Transkrypt

1 14 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Operacje endoskopowe nosa i zatok przynosowych Otolaryngol Pol 2011; 65 (1): SUMMARY Introduction: Material and methods: In the Clinic of Otolaryngology and Laryngological Results: Conclusions: Key words: Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. J. Olszewski /Authors contribution: Konflikt interesu/conflicts of interest: Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Jurek Olszewski Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM fax jolszewski@poczta.onet.pl Badania wykonano w ramach grantu uczelnianego KBN nr Mechanizm powstawania zapalenia zatok przynosowych został poznany stosunkowo niedawno i opisany jako patologia kompleksu ujściowo-przewodowego [12]. Z danych anatomiczno-fizjologicznych [5, 10] wynika, że każda zatoka przynosowa posiada swoje naturalne ujście, którego drożność warunkuje prawidłową wentylację zatoki i drogę odpływu wydzieliny. Panujące ciśnienie w zatoce jest podobne do ciśnienia atmosferycznego otoczenia i drenaż wydzieliny ze światła zatoki odbywa się za pomocą transportu śluzowo-rzęskowego. Powyższy mechanizm zapewnia jamie zatoki pewną sterylność i jednocześnie zapobiega dostawaniu się do niej bakterii. W przypadku obrzęku błony śluzowej nosa droga odpływu przestaje funkcjonować, a tym samym dochodzi do zaburzenia funkcji wentylacyjnej, drenażu i ochrony. Powstaje wówczas różnica ciśnień pomiędzy światłem zablokowanej zatoki a jamą nosa i w wyniku upośledzonego ruchu rzęsek do wnętrza zatoki dostają się bakterie. Wynika z tego, że pierwotną przyczyną zapalenia bakteryjnego zatok przynosowych jest obrzęk błony śluzowej nosa. Chociaż zapalenie zatok przynosowych jest chorobą wieloczynnikową, to w zasadzie wyróżnia się pięć zasadniczych przyczyn jej obrzęku: infekcję wirusową (zwykłe przeziębienie) [7], alergię (często choroba o zróżnicowanym obrazie klinicznym) [8], drażniące czynniki środowiskowe (dym

2 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 15 tytoniowy, spaliny samochodowe itp.), odmienności anatomiczne (u dzieci przerost migdałka gardłowego, u dorosłych: skrzywienie [2], kolec, listwa przegrody, rozdęcie i pogrubienie małżowiny nosowej środkowej [1], pneumatyczny, przyśrodkowo lub bocznie ustawiony wyrostek haczykowaty, powiększona puszka sitowa, poszerzenie grobli nosa, zwężenie ujścia naturalnego zatoki) oraz chorobę refluksową przełyku (u części chorych przebieg kliniczny niemy). Reasumując, należy stwierdzić, że przewlekłe zapalenie zatok przynosowych zarówno u dorosłych, jak i dzieci nie jest pierwotnie chorobą bakteryjną, a jej przyczyną jest proces zapalny. Ta powszechnie uznana koncepcja zasadniczego patomechanizmu w rozwoju zapaleń zatok przynosowych została przedstawiona przez Kennedy ego [12]. Osiągnięcia w badaniach nad patofizjologią zatok przynosowych i opracowanie powszechnie uznanej etiopatogenezy zapaleń zatok przynosowych zaowocowało zmianą koncepcji leczenia zapaleń zatok zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego [3, 4, 6, 11, 15, 18]. Zastosowanie w diagnostyce tomografii komputerowej i endoskopu doprowadziło do opracowania w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku nowej techniki chirurgicznej. Obecnie za metodę z wyboru w leczeniu operacyjnym tych struktur anatomicznych uznaje się czynnościową chirurgię endoskopową zatok przynosowych (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS). We wcześniejszych doniesieniach [13, 14] przedstawiono wyniki leczenia polipów nosa i zatok przynosowych metodą endoskopową oraz analizę flory bakteryjnej i grzybiczej zatok szczękowych u chorych operowanych tą metodą. Celem obecnej pracy jest ocena wyników i własne 4-letnie doświadczenia w leczeniu endoskopowym nosa i zatok przynosowych. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Łodzi w latach (do 30 czerwca) operowano metodą endoskopową 603 chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych, w tym 287 kobiet w wieku lat (średnia 46,9 roku) i 316 mężczyzn w wieku lat (średnia 41,5 roku). Chorych kwalifikowano do operacji na podstawie: wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego otorynolaryngologicznego, tomografii komputerowej nosa i zatok przynosowych w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej, badań laboratoryjnych (morfologii, OB, moczu, elektrolitów). Ponadto wykonywano diagnostykę alergologiczną (w tym: skórne testy punktowe, testy prowokacyjne donosowe) i badanie histopatologiczne usuniętych zmian oraz posiewy materiału biologicznego z zatok przynosowych. Analizę przeprowadzono na podstawie danych zawartych w książkach operacyjnych oraz historii chorób, uwzględniając: wiek chorych, płeć, prawdopodobną przyczynę zapalenia, rodzaj przeprowadzonej operacji, fakt, że był to pierwszy zabieg lub reoperacja oraz powikłania występujące po leczeniu operacyjnym. Operacje czynnościowe endoskopowe zatok przynosowych (FESS) wykonywano jednoczasowo wraz z korektą zmian anatomicznych powodujących niedrożność nosa. U każdego chorego przed operacją zakładano do przewodów nosowych sączki anemizujące nasączone 2% roztworem ksylokainy z adrenaliną. W czasie zabiegów stosowano: endoskopy 0 i 30 firmy Storz GMBH i Wolfa oraz nóż obrotowy ssący (debrider) wraz z torem wizyjnym. Operacje plastyczne przegrody nosa wykonywano w sposób typowy zgodnie z założeniami Cottla z endoskopowym wsparciem (optyka i narzędzia) jako pierwsze, następnie przeprowadzano operacje czynnościowe zatok przynosowych metodą endoskopową. Operacje nadmiernie rozdętej małżowiny nosowej środkowej typu concha bullosa wykonywano poprzez otwarcie spneumatyzowanej części kostnej i usunięcie części bocznej. Operacje usunięcia ograniczonych uwypukleń przegrody nosa oraz listw i kolców wykonywano pod kontrolą endoskopu z cięcia poziomego lub skośnego z wytworzeniem płatów śluzówkowo-ochrzęstnowych w rejonie zmiany, zarówno jedno-, jak i obustronnie. Po przebytej operacji chorzy mieli zakładaną tamponadę przednią w palcach gumowych, warstwową z oxycortem albo opatrunki nosowe typu Merocel. W leczeniu pooperacyjnym u wszystkich chorych przez okres około 7 10 dni były stosowane leki obkurczające błonę śluzową nosa, a w wybranych przypadkach antybiotykoterapia celowana. Po ustąpieniu obrzęku w jamach nosowych u chorych przez okres 3 miesięcy włączano glikokortykosterydy do stosowania miejscowego oraz leki przeciwhistaminowe (u chorych alergicznych). Wśród 603 chorych leczonych w Klinice z powodu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych było: 287 kobiet (47,6%) w większości przypadków w przedziale wiekowym lat, lat (po 62 przypadki; 10,3%) oraz lat, lat (odpowiednio 59 przypadków; 9,8% i 49 przypadków; 8,1%) oraz 316 mężczyzn (52,4%), również głównie w przedziale wiekowym lat, lat, lat i lat (odpowiednio 68; 11,3%, 67; 11,1%, 58; 9,7% i 56; 9,3% przypadków, Ryc. 1). Prawdopodobnymi przyczynami zapalenia zatok przynosowych u kobiet były (Ryc. 2): infekcja wirusowa w 100 przypadkach (16,6%), zmiany anatomiczne w 98 przypadkach (15,3%), drażniące czynniki (w tym dym tytoniowy) w 40 przypadkach (6,6%), alergia w 31 przypadkach (5,1%) oraz reflux żołądkowo-przełykowy i no-

3 16 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS kobiety mężczyźni 67 (11,1%) 68 (11,3%) 62 (10,3%) 59 (9,8%) 62 (10,3%) 56 (9,3%) 58 (9,7%) 49 (8,1%) 35 (5,8%) 26 (4,3%) 20 (3,3%) 20 (3,3%) 9 (1,5%) 10 (1,7%) 0 1 (0,2%) do 20 lat powyżej 80 lat Ryc. 1. Zmiany anatomiczne Alergia Infekcja wirusowa Drażniące czynniki (dym) Reflux Nowotwory 98(16,3%) 100(16,6%) 110(18,2%) 31(5,1%) 74(12,3%) 68(11,2%) 50(8,3%) 40(6,6%) 10(1,7%) 9(1,5%) 9(1,5%) 4(0,7%) Kobiety 273(22,6%) 232(19,2%) 586(48,6%) 77(6,4%) 680(56,4%) Mężczyźni Ryc. 2. Polypektomia Repolypektomia Etmoidektomia Reetmoidektomia Rewizja zatoki szczękowej Operacja zatoki szczękowej Rewizja zatoki klinowej Rewizja zatoki czołowej 229(19%) 186(15,4%) 80(6,6%) Ryc. 3. wotwory po 9 przypadków (1,5%), natomiast u mężczyzn przyczyny te przedstawiały się następująco: infekcja wirusowa w 110 przypadkach (18,2%), zmiany anatomiczne w 74 przypadkach (12,3%), drażniące czynniki (w tym dym tytoniowy) w 68 przypadkach (11,2%), alergia w 50 przypadkach (8,3%) oraz nowotwory w 10 przypadkach (1,7%) i reflux żołądkowo-przełykowy w 4 przypadkach (0,7%). Kobiety ze zmianami anatomicznymi współistniejącymi z zapaleniem zatok przynosowych najczęściej były w przedziale wiekowym lat (40 przypadków; 29,3%) oraz do 20 lat i lat (po 20 przypadków; 11,6%), natomiast mężczyźni w przedziale wiekowym lat (30 przypadków; 17,4%), lat (20 przypadków; 11,6%) oraz do 20 lat (15 przypadkach; 8,7%). W analizowanej grupie 172 chorych ze zmianami anatomicznymi stwierdzono: 49-krotnie obustronną nadmiernie rozdętą małżowinę nosową środkową typu concha bullosa, 20-krotnie nadmiernie rozdętą małżowinę nosową środkową typu concha bullosa po jednej stronie, 59-krotnie skrzywioną przegrodę nosa, 32-krotnie kolec przegrody nosa, 12-krotnie listwę przegrody nosa, 14-krotnie jednocześnie skrzywioną przegrodę nosa i nadmiernie rozdętą małżowinę nosową środkową, 6-krotnie współistnienie kolca przegrody nosa i nadmiernie rozdętej małżowiny nosowej środkowej oraz 3-krotnie obustronnej nadmiernie rozdetej małżowiny nosowej środkowej i listwy przegrody nosa. Alergia u kobiet współistniała z zapaleniem zatok przynosowych głównie w przedziale wiekowym lat, lat i lat, odpowiednio 12-krotnie (14,8%), 9-krotnie (11,1%) i 6-krotnie (7,5%), a u mężczyzn w przedziale wiekowym lat, lat i lat, odpowiednio 18-krotnie (22,3%), 9-krotnie (11,1%) i 9-krotnie (11,1%). Infekcja wirusowa była prawdopodobną przyczyną zapalenia zatok przynosowych u kobiet najczęściej w przedziale wiekowym lat, lat, lat, lat i lat, odpowiednio w 21 (10,0%), 19 (9,0%), 17 (8,2%), 16 (7,6%) i 16 (7,6%) przypadkach, natomiast u mężczyzn w przedziale wiekowym lat, lat, lat i lat, odpowiednio w 27 (12,9%), 25 (11,9%), 19 (9,0%) i 18 (8,6%) przypadkach. Z kolei czynniki drażniące (dym tytoniowy i inne) jako prawdopodobna przyczyna zapalenia zatok przynosowych u kobiet występowały głównie w przedziale wiekowym lat u 17 chorych (15,7%) i lat u 14 chorych (13%), a u mężczyzn w przedziale wiekowym lat u 25 chorych (23,2%), lat u 22 chorych (20,4%) i lat u 16 chorych (14,8%). Reflux żołądkowo-przełykowy współistniał z zapaleniem zatok przynosowych zwykle w przedziale wiekowym lat w 4 przypadkach (30,7%) u kobiet i w 3 przypadkach (23,1%) u mężczyzn. Nowotwór występował z zapaleniem zatok przynosowych głównie w przedziale wiekowym lat i lat po 3 przypadki (15,7%) u kobiet i po 2 przypadki (10,5%) u mężczyzn. Przy czym u kobiet stwierdzono: brodawczaka odwróconego 3-krotnie, raka płaskonabłonkowego 2-krotnie, brodawczaka płaskonabłonkowego 2-krotnie i kostniaka 2-krotnie, natomiast u mężczyzn brodawczaka odwróconego 5-krotnie, brodawczaka płaskonabłonkowego 2-krotnie i kostniaka 3-krotnie. W badaniu histopatologicznym i śródoperacyjnym w zatokach przynosowych stwierdzono zmiany przerostowe z polipami u 346 chorych (57,4%), w tym u 144 kobiet (41,6%) i u 202 mężczyzn (58,4%), natomiast zmiany przerostowe bez polipów opisano u 238 chorych

4 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 17 (39,5%), z czego u 134 kobiet (56,3%) i 104 mężczyzn (43,7%). Z kolei polipy z alergią występowały u 62 chorych (10,3%), z czego u 22 kobiet (35,5%) i u 40 mężczyzn (64,5%), a polipy bez alergii stwierdzono u 288 chorych (47,7%), w tym u 122 kobiet (43,0%) i 162 mężczyzn (57,0%). Łącznie u 603 chorych wykonano następujące operacje endoskopowe: rewizję zatoki szczękowej w 680 przypadkach (56,4%), etmoidektomię w 586 przypadkach (48,6%), polypektomię w 273 przypadkach (22,6%), repolypektomię w 232 przypadkach (19,2%), rewizję zatoki klinowej w 229 przypadkach (19,0%), rewizję zatoki czołowej w 186 przypadkach (15,4%), operację zatoki szczękowej w 80 przypadkach (6,6%) i reetmoidektomię w 77 przypadkach (6,4%), co przedstawiono na rycinie 3. Operację FESS wykonano po raz pierwszy u 371 chorych (61,5%), natomiast pozostałych 232 chorych (38,5%) poddanych było już wcześniej leczeniu operacyjnemu nosa i zatok przynosowych. Były to operacje przeprowadzone 2-krotnie lub więcej razy i najczęściej w innych ośrodkach metodą tradycyjną. W badanym materiale 214 posiewów uzyskano w 33,6% pozytywne wyniki, w tym 2 przypadki jednoczesnego występowania flory bakteryjnej i grzybiczej (Aspergillus fumigatus i Aspergillus Niger). Staphylococcus epidermidis stwierdzono w 34,5%, Echerichię coli wyhodowano w 13,8%, w 3 przypadkach Pseudomonas fluorescens i Proteus mirabilis oraz po 2 przypadki Citrobacter freundii, Streptococcus oralis i Hafnia alvei. W grupie 603 chorych odnotowano następujące powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne: krwiaki okularowe w 18 przypadkach (3,0%), zrosty przegrodowo-małżowinowe w 5 przypadkach (0,8%), wznowę polipów po 6 miesiącach w 3 przypadkach (0,5%). Średni pobyt chorego w Klinice wyniósł 3,2 dnia. Chirurgia czynnościowa nosa i zatok przynosowych (FESS) powoduje przywrócenie fizjologicznej czynności, czyli przywrócenie prawidłowego drenażu i wentylacji poprzez ich ujścia. Początek zabiegów endoskopowych w Europie obserwuje się w latach siedemdziesiątych XX wieku, głównie w Niemczech, natomiast w USA i Japonii w latach osiemdziesiątych XX wieku. W naszej Klinice początki operacji endoskopowych przypadają na koniec 2004 roku, a największy ich rozwój należy odnotować po 2005 roku. I tak w latach (do 30 czerwca) łącznie endoskopowo operowano 603 chorych, w tym 287 kobiet (47,6%) oraz 316 mężczyzn (52,4%), głównie w przedziale wiekowym lat. Prawdopodobnymi przyczynami zapalenia zatok przynosowych były: infekcja wirusowa w 34,8%, zmiany anatomiczne w 28,5%, drażniące czynniki (w tym dym tytoniowy) w 17,9%, alergia w 13,4%, nowotwory w 3,2% oraz reflux żołądkowo-przełykowy w 2,1%. Określenie dokładnej przyczyny zapalenia zatok przynosowych było niemożliwe, gdyż opierało się na podstawie wywiadu, jedynie przypadki alergii i refluksu żołądkowo-przełykowego zostały potwierdzone badaniami dodatkowymi. Dość liczną grupę stanowili chorzy ze zmianami anatomicznymi (28,5%), co wskazuje, że warianty anatomiczne w obrębie przegrody nosa i małżowin nosowych mają duże znaczenie w nawracających i przewlekłych zapaleniach zatok przynosowych. Jakkolwiek trudno jednoznacznie ocenić siłę oddziaływania zmian anatomicznych w wywoływaniu czy podtrzymywaniu zapaleń zatok przynosowych, to niewątpliwie korekcja tych odchyleń będzie miała korzystny wpływ na przebieg dalszego leczenia. Dotyczy to szczególnie przypadków leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia zatok przynosowych metodą endoskopową. Jest ono jednym z elementów łańcucha terapeutycznego tej jednostki, a zasadniczym i całościowym jest leczenie farmakologiczne [4 6]. Wielu autorów podkreśla, że prawidłowo wykonana septoplastyka, szczególnie w przypadkach przewlekłego zapalenia zatok przynosowych musi obejmować rejony przegrody nosa na wysokości przewodu nosowego środkowego. Zwraca się uwagę na fakt, iż czasem niewielkie, wydawałoby się, skrzywienia przegrody nosa w tym rejonie, nieznacznie upośledzające drożność nosa bywają istotnym czynnikiem w rozwoju przewlekłego zapalenia zatok przynosowych [3, 15]. Doświadczenia te szczególnie w kontekście operacji czynnościowych zatok przynosowych metodą endoskopową doprowadziły do opracowania koncepcji określanej jako ograniczona lub zachowawcza septoplastyka. Analizując częstość występowania zmian anatomicznych drożności nosa, uzmysławiamy sobie, jak często kwalifikując chorego do operacji przegrody nosa, nie wykonuje się tomografii komputerowej zatok przynosowych, co prowadzi do pozostawienia innych patologii bocznej ściany nosa, jak np. concha bullosa. Według piśmiennictwa, są one najczęściej współistniejącymi zmianami anatomicznymi, co wykazano również w materiale własnym [5]. Polipy z alergią w badaniach własnych występowały u 10,3% chorych, natomiast polipy bez alergii stwierdzono u 47,7% chorych, co jest dowodem na to, że przyczyną polipów nie jest alergia, która może towarzyszyć procesowi zapalnemu bakteryjnemu [8]. Nowotwory w badanym materiale występowały w 3,2% i tylko w 0,3% był to rak płaskonabłonkowy, natomiast przeważały nowotwory niezłośliwe (kostniak sitowia w 0,8%, brodawczak płaskonabłonkowy w 0,7% i brodawczak odwrócony w 1,4%). Ten ostatni nowotwór ulega zezłośliwieniu i spotyka się coraz częstsze jego występowanie.

5 18 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS W materiale Kliniki Laryngologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach [16] opisano występowanie brodawczaka odwróconego w 16 przypadkach, co jest porównywalne z naszym materiałem (w ciągu 3 lat w 8 przypadkach). Wyniki flory bakteryjnej w badaniach własnych świadczą o tym, że zmianom przerostowym w zatokach towarzyszył ostry stan zapalny i po leczeniu operacyjnym istniała konieczność włączenia celowanego antybiotyku. Wyhodowane bakterie były wrażliwe na niektóre cefalosporyny [4, 7] i aminoglikozydy, a oporne na penicyliny [6, 11], co wskazuje na nadużywanie tych ostatnich w leczeniu ostrych stanów zapalnych górnych dróg oddechowych. Zużycie antybiotyków systemowych w Polsce jest jednym z najwyższych na świecie i stanowi poważny problem terapeutyczny. Warunkiem prowadzenia racjonalnej antybiotykoterapii jest nie tylko wybór właściwego w danej sytuacji klinicznej preparatu, ale przede wszystkim konieczność podjęcia decyzji o bezwzględnej zasadności zastosowania antybiotyku w leczeniu. Nadużywanie leków jest najczęściej wynikiem trudności, jakie sprawia różnicowanie między infekcją wirusową a bakteryjną. Pomimo 4-letniego doświadczenia w leczeniu endoskopowym nosa i zatok przynosowych zawsze obawiamy się ewentualnego grożącego powikłania śródoperacyjnego lub pooperacyjnego. W analizowanym materiale były to powikłania niewielkie, w postaci: krwiaka okularowego w 3,0%, zrostów przegrodowo-małżowinowych w 0,8% i wznowy polipów (po 6 miesiącach) w 0,5%. To ostatnie niepowodzenie było następstwem chorych z triadą aspirynową, u których pomimo specjalistycznego leczenia pooperacyjnego zachowawczego wznowy polipów występują bardzo często. Pobyt chorego w Klinice po leczeniu endoskopowym trwał około 3 dni. Z naszego doświadczenia wynika, że dzięki opracowanemu standardowi postępowania pooperacyjnego, tj. przez okres około 7 10 dni były stosowane leki obkurczające błonę śluzową nosa oraz w wybranych przypadkach antybiotykoterapia celowana, a następnie po ustąpieniu obrzęku w jamach nosowych (przez okres 3 miesięcy włączano glikokortykosterydy do stosowania miejscowego oraz leki przeciwhistaminowe u chorych alergicznych) nie notowano nawrotów polipów nosa za wyjątkiem chorych z triadą aspirynową (najdłuższa obserwacja 3 lata). Dla przykładu w poznańskiej Klinice Otolaryngologii i Onkologii w latach [17] wykonano 1463 operacje czynnościowe nosa i zatok przynosowych, przy czym zanotowano następujące powikłania śródoperacyjne: krwiak zewnątrzoponowy w 0,13%, odma oczodołowa w 1,7% oraz płynotok w 0,3%. W ostatnich latach jest wdrażana nowa metoda leczenia zapaleń zatok przynosowych, a mianowicie cewnikowanie endoskopowe i poszerzanie zwężonego ujścia zatoki za pomocą wprowadzonego balonika [9]. Podawane są, co prawda, bardzo dobre efekty tych zabiegów, lecz należy stwierdzić, że są one dość drogie i nadal nie finansowane przez NFZ. Poza tym do tego typu zabiegów kwalifikują się tylko niektórzy chorzy, głównie alergicy z niewielkimi zmianami obrzękowo- -przerostowymi w obrębie naturalnych ujść zatok i słabo reagujący na leczenie farmakologiczne. Wnioski 1. Przebyte infekcje wirusowe, anatomiczne zaburzenia drożności nosa oraz wpływ drażniących czynników były często stwierdzane w badanym materiale, co potwierdza ich wagę w patomechanizmie zapaleń zatok przynosowych. 2. Korekcja nieprawidłowości anatomicznych powinna być wykonywana jednoczasowo z operacją w obrębie zatok przynosowych. 3. Korzyści z kompleksowego leczenia operacyjnego są uzyskiwane, zarówno w postępowaniu pooperacyjnym, jak i farmakologicznym. 4. Chirurgia FESS powinna być techniką minimalnie tylko inwazyjną, a wówczas gwarantuje: skuteczność leczenia, niewielkie powikłania sródoperacyjne, krótki okres pobytu szpitalnego oraz szybki powrót chorego do pracy, na co wskazują badania własne. 1. Aktas D, Kalcioglu MT, Kutlu R, Ozturan O, Oncel S. The relationship between the concha bullosa, nasal septal deviation and sinusitis. Rhinology 2003; 41 (2): Baumann I, Baumann H. A new classification of septal deviations. Rhinolgy 2007; 45 (3): Becker DG, Kallman J, Spatola MA, Ramos, JA. Endoscopic septoplasty in revision septoplasty and functional septorhinoplasty. Otolaryngol Head and Neck Surg 2001; 12: Brook I, Gooch WM, Jenkins SG, Pichichero ME, Reiner SA, Sher L, Yamauchi T. Medical management of acute bacterial sinusitis recomendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: Caughey RJ, Jameson MJ, Gross CW, Han JK. Anatomic risk factors for sinus disease: fact or fiction? Am J Rhinol 2005;19 9(4): Gerber MA. Antibiotic resistance in group A streptococci. Pediatr Clin North Am 1995; 42: Hryniewicz W, Radzikowski A, Meszaros J, Grzesiowski P. Zakażenia układu oddechowego. Etiologia, rozpoznawanie, leczenie. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa Jurkiewicz D, Zielnik-Jurkiewicz B. Chirurgiczne leczenie alergicznych nieżytów nosa. Alergy 2004; 19 (1): Jurkiewicz D, Szczygielski K, Brzozowski K. Cewnikowanie endoskopowe zatok ewolucja czy rewolucja w leczeniu za-

6 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 19 paleń zatok przynosowych? Doświadczenia własne i przegląd literatury. Otolaryng Pol 2009; 63 (2): Kayalioglu G, Oyar O, Govsa F. Nasal cavity and paranasal sinus bony variations: a computed tomographic study. Rhinology 2000; 3 (3): Lund VJ. Bacterial sinusitis: etiology and surgical managment. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: Lund VJ, Kennedy DW. Quantification for staging sinusitis. The staging and therapy group. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995; 167: suppl Olszewski J, Miłoński. Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok przynosowych metodą endoskopową. Otolaryng Pol 2008; 62 (4): Olszewski J, Miłoński J. Analiza flory bakteryjnej i grzybiczej zatok szczękowych u chorych operowanych metodą FESS. Otolaryng Pol 2008; 62 (4): Sautter NB, Smith TL. Endoscopic septoplasty. Otolaryngol Clin North Am 2009; 42 (2): Starska K, Lewy-Trenda I, Stasikowska O, Łukomski M. Kliniczno-histopatologiczna charakterystyka przypadków brodawczaka odwróconego jam nosa i zatok przynosowych leczonych w Klinice Laryngologii Onkologicznej UM w Łodzi w latach przegląd najnowszego piśmiennictwa. Otolaryng Pol. 2007; 61 (6): Szyfter W, Mielcarek-Kuchta D, Leszczyńska M, Wielgosz R, Pastusiak T. 9-letnie doświadczenia Kliniki Poznańskiej w chirurgii czynnościowej zatok przynosowych od mikroskopu operacyjnego do techniki czterech rąk. Otolaryng Pol 2008; 62 (2): Trafny EA. Powstawanie biofilmu Pseudomonas aeruginosa i jego znaczenie w patogenezie zakażeń przewlekłych. Post Microbiol 2000; 39: