This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 WSTĘP Nowotwory złośliwe jamy nosowej i zatok przynosowych stanowią około 3% nowotworów górnych dróg oddechowych i pokarmowych i 1% wszystkich nowotworów u człowieka [8]. Miejsce wyjścia nowotworu złośliwego w zatokach przynosowych ma bardzo ważne znaczenie w diagnostyce, leczeniu i rokowaniu. Od miejsca wyjścia guza zależą rodzaj i czas wystąpienia objawów chorobowych od momentu powstania nowotworu. Nowotwór powstający w zatoce szczękowej dość długo rozwija się bezobjawowo i objawy choroby występują dopiero po przejściu guza poza zatokę, a więc później niż u Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Rozległość nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych na podstawie tomografii komputerowej Extension of nasal and paranasal sinus malignancies on the basis of computed tomography Kamal Morshed 1, Ewa Gołąbek 2, Andrzej Drop 2, Agnieszka Wawrzecka 1, Wiesław Gołąbek 1 1Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej AM w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. med. W. Gołąbek 2I Zakład Radiologii AM w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. med. A. Drop Summary Introduction. Location and extension of tumour are crucial for results of treatment and prognosis in patients with nasal and paranasal sinus malignancies. The aim of the study was to evaluate the site and extension of nasal and paranasal sinus malignancies using computed tomography (CT). Material and method. The group included 124 patients aged 5 83 years. Biopsy confirmed malignant neoplasm in all the patients. Surgery was performed in 92 patients, for 32 inoperable patients palliation was applied. Results. CT revealed that the most common (just above 70%) tumour sites were the nasal cavity, maxillary and ethmoid sinuses. The most common (about 50%) extrasinusal involvements were the orbit, subcutaneous cheek tissue and infratemporal fossa. Only 24,2% of patients had tumour limited to the nose and sinuses. Conclusions. CT well demonstrates extension of nasal and paranasal sinus malignancies. Vast majority of patients (75,8%) present with tumour extended beyond sinuses. Hasła indeksowe: nowotwory nosa i zatok przynosowych, tomografia komputerowa Key words: nasal and paranasal sinus malignancies, computed tomography Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi chorego z guzem jamy nosowej. Im wcześniej nowotwór zostanie wykryty, tym większe są szanse na dobry wynik leczenia i dobre rokowanie. Miejsce powstania guza i kierunki szerzenia się determinują rozległość operacji i również wynik leczenia zarówno co do przeżycia, jak i wynik czynnościowy oraz kosmetyczny [6, 10]. Tomografia komputerowa ma bardzo ważne znaczenie do określenia miejsca i rozległości nowotworów zatok przynosowych oraz do planowania leczenia. Badanie metodą tomografii komputerowej w nowotworach jamy nosowej i zatok przynosowych wykazuje obecność patologicznej masy guza w tkankach miękkich i w jamach powietrznych, a 576 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

2 także zmiany w kościach. Należą do nich sklerotyzacja kości, modelowanie ścian kostnych nosa i zatok z powodu ucisku przez rosnący guz oraz erozja lub całkowity ubytek ściany kostnej. Zmiany w kościach mogą być zauważalne na zdjęciach przeglądowych lub w tomografii konwencjonalnej, ale najlepiej uwidocznia je tomografia komputerowa w oknie kostnym [1, 3]. Celem tej pracy była ocena rozległości nowotworów zatok przynosowych za pomocą tomografii komputerowej. MATERIAŁ I METODY Badania zostały przeprowadzone w grupie 124 chorych diagnozowanych i leczonych w latach w Lubelskiej Klinice Otolaryngologii. W grupie tej znajdowało się 76 mężczyzn i 48 kobiet w wieku 5 83 lata. U wszystkich chorych rozpoznano nowotwór złośliwy jamy nosowej i/lub zatok przynosowych na podstawie badania histopatologicznego wycinka z guza. Poza pełnym badaniem otolaryngologicznym u chorych wykonano zdjęcie zatok w rzucie potyliczno- -bródkowym i tomografię komputerową zatok (TK). Badanie TK u 84 chorych zostało wykonane w dwóch płaszczyznach (osiowej i czołowej), i u 40 chorych badanie TK wykonane było tylko w płaszczyźnie osiowej w innych szpitalach. Leczenie operacyjne zastosowano u 92 chorych, u których oceniano rozległość nowotworu na podstawie badania TK i na podstawie oceny śródoperacyjnej chirurga. U pozostałych 32 chorych stosowano tylko napromienianie i/lub chemioterapię lub postępowanie paliatywne ze względu na niemożność radykalnego usunięcia guza lub brak zgody chorego na zabieg. Rozległość nowotworu u tych chorych oceniano na podstawie badania TK. Różnicę w częstości występowania umiejscowień guza oceniano statystycznie za pomocą testu Chi 2. WYNIKI U 88 (72%) z całej grupy 124 chorych rozpoznano różne typy raka. Raka płaskonabłonkowego stwierdzono u 51 (41,2%) chorych, raki pochodzenia gruczołowego u 25 (20,2%) chorych i raka niezróżnicowanego u 12 (9,7%) chorych. Czerniak złośliwy wystąpił u 15 (12,1%) osób, mięsaki u Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4 Rozległość nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych 6 (4,8%) osób oraz inne typy nowotworów u 15 (12,1%) chorych, w tym było 6 (4,8%) chorych z nerwiakiem węchowym zarodkowym. Umiejscowienie nowotworu w obrębie jamy nosowej, poszczególnych zatok i okolic sąsiadujących w grupie 92 chorych operowanych, nieoperowanych i w całej grupie zestawiono w tabeli I. W całej grupie 124 chorych w równym stopniu, u blisko dwóch trzecich chorych zajęte były jama nosowa, zatoka szczękowa i komórki sitowe. Nowotwór w zatoce klinowej miało 25,8% i w zatoce czołowej 8,9% chorych. Najczęstszym kierunkiem szerzenia się nowotworu poza zatoki był oczodół i tkanka podskórna policzka. U 48,4% chorych guz naciekał tkankę podskórną i/lub powieki, u 50,8% chorych oczodół, u 41,1% dół podskroniowy i u 28,2% część nosową gardła. U 12,1% chorych nowotwór wnikał do przedniej jamy czaszki i u 10,5% chorych do środkowej jamy czaszki. W grupie 14 chorych z inwazją jamy czaszki w czasie badania TK podano dożylnie środek kontrastowy. U 12 chorych TK wykazała wyraźnie wzmocnienie guza, u 2 chorych z małym naciekiem wzmocnienie kontrastowe nie było widoczne. Szerzenie się nowotworu do przodu lub do tyłu było lepiej widoczne w projekcji osiowej TK niż w czołowej. Natomiast szerzenie się guza do góry lub do dołu było lepiej widoczne w projekcji czołowej TK niż w osiowej. W grupie 32 chorych nieoperowanych, głównie z powodu niemożności radykalnego usunięcia, zajęcie przez nowotwory zatok okolic sąsiadujących było częstsze niż w grupie 92 chorych operowanych. Różnica statystycznie istotnie dotyczyła policzka (x 2 = 7,16; p < 0,01), dołu podskroniowego (x 2 = 4,07; p<0,05) nosogardła (x 2 =10,09; p < 0,01) i przedniego dołu czaszki (x 2 = 10,42; p < 0,01). W tabeli II przedstawiono rozległość nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych określoną na podstawie tomografii komputerowej. Spośród całej grupy 124 chorych, tylko u 31 (24,2%) osób nowotwór był ograniczony do jamy nosowej i zatok przynosowych. U 27 (21,1%) chorych nowotwór zajmował nos, zatoki i jedną przestrzeń sąsiadującą z zatokami, u 16 (12,5%) chorych nos, zatoki i dwie przestrzenie sąsiadujące i u 30 (23,4%) chorych nowotwór był najbardziej rozległy i zajmował nos, zatoki i trzy przestrzenie sąsiadujące. Najpoważniejsze rokowanie w nowotworach nosa i zatok jest u chorych z inwazją jamy czaszki, a zwłaszcza środkowego dołu czaszki. 577

3 Tabela I. Zajęcie przez guz jamy nosowej, zatok i okolic sąsiadujących Chorzy Operowani (n=92) Nieoperowani (n=32) Cała grupa (n=124) n % n % n % Okolica Jama nosowa 64 69, , ,6 Zatoka szczękowa 62 67, , ,6 Zatoki sitowe 67 72, , ,2 Zatoka klinowa 21 22, , ,8 Zatoka czołowa 5 5,4 6 18,8 11 8,9 Policzek, powieka 38 41, , ,4 Oczodół 43 46, , ,8 Dół podskroniowy 33 35, , ,1 Część nosowa gardła 19 20, , ,2 Przedni dół czaszki 6 6,5 9 28, ,1 Środkowy dół czaszki 8 8,7 5 15, ,5 Tabela II. Rozległość nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych Chorzy Operowani (n=92) Nieoperowani (n=32) Cała grupa (n=124) n % n % n % Rozległość Tylko jama nosowa i zatoki 30 33,7 1 3, ,2 Jama nosowa i zatoki 21 21,7 6 18, ,1 + jedna przestrzeń sąsiadująca Jama nosowa i zatoki 12 12,0 4 12, ,5 + dwie przestrzenie sąsiadujące Jama nosowa i zatoki + trzy lub więcej 21 24,0 9 28, ,4 przestrzeni sąsiadujących Jama nosowa i zatoki + jama czaszki 12 10, , ,7 Tabela III. Zaawansowanie narządowe (T) u chorych na raka zatoki szczękowej w ocenie radiologa i chirurga Cecha T Chorzy nieoperowani, Chorzy operowani Razem ocena radiologa ocena radiologa ocena chirurga T (1,8%) T (7,3%) T (7,3%) T (83,6%) Razem U 24 (18,7%) chorych nowotwór nosa i zatok wnikał do jamy czaszki. Większość chorych (54,6%) miała nowotwór bardzo rozległy, zajmujący jamę czaszki oraz dwie lub więcej przestrzeni sąsiadujących zatokami. W grupie chorych nieoperowanych guz mały ograniczony do nosa i zatok występował istotnie rzadziej (x 2 = 9,49; p < 0,05), a nowotwór przedniego dołu czaszki częściej niż wśród chorych operowanych (x 2 = 9,10; p < 0,05). W całej grupie 124 chorych znajdowało się 55 osób z różnymi typami raka, który wychodził z zatoki szczękowej, a więc u tych chorych można było zastosować klasyfikację TNM. W tabeli III przedstawiono zaawansowanie narządowe (T) u 55 chorych na raka zatoki szczękowej. Tylko jeden (1,8%) chory miał stopień zaawansowania raka T1, czterech (7,3%) chorych stopień T2, czterech (7,3%) chorych stopień T3 i 46 (83,6%) chorych miało stopień zaawansowania T4. Wszyscy chorzy nieoperowani mieli stopień T4. W grupie 42 chorych operowanych zaawansowanie nowotworu zatoki szczękowej w ocenie radiologa było zgodne z oceną chirurga. Dwie osoby z całej grupy 55 chorych na raka zatoki szczękowej naciekającego policzek miały przerzut raka do węzłów chłonnych szyjnych po stronie guza (N1). Jeden chory miał przerzut odległy do kości miednicy i kręgosłupa. 578 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

4 DYSKUSJA Decydujące znaczenie dla wyników leczenia i rokowania ma umiejscowienie i rozległość nowotworu w chwili ustalenia rozpoznania. W badanej grupie chorych nowotwór złośliwy najczęściej był umiejscowiony w jamie nosowej, zatoce szczękowej i w komórkach sitowych (72 74%). Rzadziej zajęta była zatoka klinowa (25,8%) i najrzadziej zatoka czołowa (8,9%). U około połowy chorych nowotwór wnikał do okolic sąsiadujących i zajmował policzek lub powiekę, dół skrzydłowo-podniebienny i/lub dół podskroniowy, oczodół. Przedni i środkowy dół czaszki zajęte były u blisko 12% chorych. Różne kierunki szerzenia się nowotworu poza zatoki przynosowe mają różne znaczenie prognostyczne. U ponad połowy naszych chorych naciek szerzył się do przodu na policzek i u blisko połowy do tyłu od zatoki szczękowej. Naciekanie policzka lub powieki wiąże się z koniecznością rekonstrukcji tkanek miękkich twarzy i defektem kosmetycznym, ale radykalny zabieg jest możliwy. Również szerzenie się guza do tyłu, do dołu skrzydłowo-podniebiennego i/lub podskroniowego nie wyklucza radykalnego usunięcia tych wypustek wraz z wyrostkiem skrzydłowatym kości klinowej [6, 12]. U ponad połowy naszych chorych nowotwór wnikał do oczodołu z zatok sitowych i/lub z zatoki szczękowej. Przenikanie nacieku nowotworowego przez okostną do tkanek miękkich oczodołu wymaga egzenteracji zawartości oczodołu lub orbitektomii. Jest to zwykle dramatyczna wiadomość dla chorego. Wykazanie w badaniach obrazowych inwazji oczodołu przez nowotwór pozwala uzyskać świadomą zgodę chorego na egzenterację oczodołu przed operacją. Według piśmiennictwa naciekanie oczodołu i konieczność jego egzenteracji występuje u 17 45% leczonych chorych [1, 7]. Do oczodołu nowotwór wnika najczęściej z komórek sitowych, następnie z zatoki szczękowej i czołowej. Tomografia komputerowa dobrze przedstawia inwazję tkanek miękkich oczodołu i ubytki ścian kostnych oczodołu, ale potrzebne są dwie projekcje: osiowa i czołowa [1, 3, 4]. Zajmowanie przez nowotwór złośliwy zatoki klinowej, czołowej lub jamy czaszki wiąże się z bardzo złym rokowaniem. Guz zatoki klinowej i środkowego dołu czaszki nie jest możliwy do radykalnego usunięcia z marginesem tkanek zdrowych [6, 10]. Wprowadzenie metod operacji czaszkowo-twarzowych umożliwiło radykalne usunięcie nowotworów Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4 Rozległość nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych zatok naciekających podstawę i oponę przedniego dołu czaszki, jednak ryzyko nawrotu w tych guzach jest duże [1, 9, 11]. U większości naszych chorych z nowotworem wnikającym do jamy czaszki nie podjęto leczenia operacyjnego. To tłumaczy różnice w częstości inwazji jamy czaszki, zatoki czołowej i klinowej pomiędzy podgrupą chorych operowanych i nieoperowanych. We własnej grupie chorych nowotwór przechodził do tkanek miękkich policzka lub powiek przez przednią ścianę zatoki szczękowej lub z komórek sitowych u 53,2% osób. Ocenę naciekania tkanek miękkich policzka utrudnia pobranie wycinka z zatoki szczękowej wykonane przed badaniem TK, dlatego zaleca się najpierw przeprowadzić badanie TK lub MR, a nastopnie pobrać wycinek z zatoki. Niektórzy autorzy [5, 7] podają niższe niż w naszej grupie odsetki chorych z nowotworem szerzącym się poza przednią i tylną ścianę zatoki szczękowej lub do oczodołu. Jednym z powodów tego może być wyłączenie z materiału tych autorów chorych nieoperowanych ze względu na nadmierną rozległość guza. W naszym materiale przedstawiliśmy wyniki badania TK zarówno u chorych operowanych, jak i nieoperowanych. W grupie chorych nieoperowanych szerzenie się nowotworu poza zatoki było częstsze niż w podgrupie chorych operowanych. Ocena rozległości nowotworu wykazała, że tylko 24,2% naszych chorych miało guz ograniczony do jamy nosowej i zatok przynosowych, u pozostałych 75,8% osób nowotwór przechodził poza zatoki. U 35,9% osób guz zajmował zatoki oraz dwie lub trzy przestrzenie sąsiadujące, a u 18,7% chorych nowotwór wnikał do jamy czaszki. W grupie chorych na raka zatoki szczękowej dominowały stopnie zaawansowania T3 i T4 (90,9% chorych), w tym T4 83,6% chorych. W dużej grupie Betlejewskiego i wsp. [2] stadia T3 i T4 stanowiły 72,3% chorych. Niepokojący jest tak wysoki odsetek (75,8%) chorych zgłaszających się do naszego szpitala z nowotworem rozległym, przechodzącym poza jamę nosową i zatoki przynosowe. Przyczyną tego może być niska świadomość zdrowotna społeczeństwa i ograniczona wiedza o objawach tej choroby lekarzy zarówno rodzinnych, jak i laryngologów. WNIOSKI 1. Tomografia komputerowa dobrze przedstawia umiejscowienie i rozległość nowotworów nosa i zatok przynosowych. 579

5 Około 75% chorych zgłasza się z nowotworem przechodzącym poza zatoki. PIŚMIENNICTWO 01. Adamiak G, Kadłubowski A. Przydatność tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w diagnostyce chorób nosa i zatok przynosowych. W: Ligęziński A, red. Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób nosa i zatok przynosowych. Kraków: Medycyna Praktyczna; Betlejewski S, Bilewicz R, Stankiewicz Cz i wsp. Nowotwory złośliwe nosa i zatok przynosowych w latach Otolaryngol Pol. 2006; 60: Flayward MW, Lyons K, Ennis WP, Rees J. Radiography of the paranasal sinuses one or three views? Clin Radiol. 1990; 41: Gołąbek W, Smajkiewicz L, Siwiec H, Kłos A. Maksylektomia z egzenteracją oczodołu. Otolaryngol Pol. 1995; 49 supl. 19: Graamans H, Slootwey PJ. Orbital exenteration in surgery of malignant neoplasms of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989; 115: Hasso AN. CT of tumors and tumor-like conditions of the paranasal sinuses. Radiol Chir North Am. 1984; 22: Hordijk GJ, Brons EN. Carcinomas of the maxillary sinus: a retrospective study. Clin Otolaryngol. 1985; 10: Osguthorpe JD. Sinus neoplasia. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994: 120: Perry C, Levine AP, Williamson BR, Cantrell RW. Preservation of the eye in paranasal sinus cancer surgery. Arch Otolaryng Head Neck Surg. 1988; 114: Som PM, Lawson W, Biller HF. Ethmoid sinus disease: CT evaluation in 400 cases. Part I: nonsurgical patients. Radiology 1986; 159: Wilamska E. Nowotwory nosa, nowotwory zatok. W: Wilamski E, red. Tomografia komputerowa części twarzowej czaszki. Łódź: Aba-Graf; Woźnica J, Kendall B, Bryc S. Diagnostyka KT nowotworów zatok szczękowych. Pol Przegl Radiol. 1988; 52: Adres autora: dr n. med. Kamal Morshed Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej ul. Jaczewskiego Lublin kamal1@op.pl Pracę nadesłano: r. 580 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4