Schneiderian papilloma prawej zatoki szczękowej opis przypadku

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 10 Schneiderian papilloma prawej zatoki szczękowej opis przypadku Schneiderian papilloma of the right maxillary sinus. A case report Tadeusz Cieślik 1, Joanna Herman 1, Wojciech Zajęcki 2 Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej ŚAM w Katowicach 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Cieślik Z Katedry i Zakładu Patomorfologii ŚAM w Katowicach 2 Kierownik: dr hab. n. med. A. Gabriel Streszczenie W pracy opisano przypadek brodawczaka Schneideriana typu inversum wykrytego u dziewiętnastoletniego pacjenta w prawej zatoce szczękowej. Brodawczak ten jest rzadkim łagodnym nowotworem stanowiącym 0,5% do 4% wszystkich guzów jamy nosowej. Występuje rzadko w zatokach przynosowych, nosogardzieli i gardle. Histologicznie brodawczaki Schneideriana dzieli się na 3 typy: przegrodowy, inversum i cylindrycznokomórkowy. Ich charakterystyka biologiczna jest zasadniczo podobna, natomiast mogą różnić się przebiegiem klinicznym. Objawy są zależne od miejsca ich występowania i obejmują: zwężenie dróg oddechowych, krwawienie z nosa i ból. Przedoperacyjna diagnostyka tych guzów jest trudna ze względu na ich rzadkie występowanie oraz niecharakterystyczny obraz kliniczny i radiologiczny. Ze względu na ich miejscową złośliwość oraz tendencję do wznowy i możliwość złośliwej transformacji powinny być doszczętnie usunięte. Istotne w leczeniu brodawczaka Schneideriana są długofalowe badania kontrolne, ponieważ wznowy pojawiają się w dwóch pierwszych latach w granicach od 16% do 60%. Ustalony odsetek zezłośliwienia może wahać się w zakresie 5% do 13%. Summary This paper reports on a rare case of a Schneiderian papilloma of inverted type which was found in the right maxillary sinus of a 19-year-old male patient. This papilloma is a rare sinonasal lesion accounting for only 0.5% to 4% of all nasal tumors, occurring even less frequently in the paranasal sinuses, nasopharynx and pharynx. Histologically, Schneiderian papillomas are divided into three types: septal, inverted and cylindrical cell. Their biologic behaviour is essentially the same for all types, however, clinical findings may differ. Symptoms vary according to the site of occurrence and include airway obstruction, epistaxis, and pain. The preoperative diagnosis of such neoplasms is difficult because of their rare occurrence and non-typical clinical and radiological characteristics. Because this tumor is locally invasive, has a tendency to recur, and can undergo malignant transformation, it should be completely excised. Long-term follow-up care is important in the management of sinonasal Schneiderian papillomas because most recurrences develop within the first two years after treatment (16-60%). Their malignant transformation is well reported to range from 5% to 13%. HASŁA INDEKSOWE: brodawczak Schneideriana, zatoka szczękowa KEYWORDS: Schneiderian papilloma, maxillary sinus Brodawczak zatokowo-nosowy został po raz pierwszy opisany przez Warda w 1854 roku i nazwany na cześć Viktora Schneideriana, który w 1600 roku ogłosił, że błona śluzowa nosa jest przyczyną kataru, a nie jest to, jak wcześniej sądzono płyn mózgowo-rdzeniowy (1, 6). Jest to stosunkowo rzadki łagodny nowotwór jamy nosowej, stanowiący 0,5-4% wszystkich 746

2 2005, LVIII, 10 Schneiderian papilloma pierwotnych guzów jamy nosowej. Opisano niewiele przypadków tego typu zmiany rozwijającej się z błony śluzowej zatoki szczękowej (1, 7), nosogardzieli (4) i gardła (2, 9). Rzadkością jest również występowanie guza w wyrostku sutkowatym (10) i woreczku łzowym (8). U mężczyzn występuje 4 razy częściej niż u kobiet, w przedziale wiekowym 6-90 lat. U dzieci pojawia się bardzo rzadko. Etiologia nie jest do końca wyjaśniona. Prawdopodobną przyczyną może być zakażenie wirusem HPV 6/11 (1). Ze względu na histologiczną budowę brodawczaka zatokowo-nosowego dzieli się na: przegrodowy (septal), endofityczny (inverted) oraz cylindrycznokomórkowy. Przegrodowy występuje najczęściej u młodszych pacjentów i miejscem jego wyjścia jest przegroda nosa. Natomiast pozostałe typy lokalizują się w obrębie bocznych ścian nosa. Obserwuje się silną tendencję rozprzestrzeniania się do przylegających okolic (1). Zwykle występuje jednostronnie, powodując ból, niedrożność i krwawienie z nosa. Klinicznie jest zmianą egzofityczną, kalafiorowatą, barwy różowej poprzez czerwoną do brązowej i o konsystencji od twardej do gumowatej. W niektórych przypadkach współistnieje z polipami zapalnymi nosa. W radiologicznym obrazie obserwuje się unilateralne przejaśnienie w jamie nosa, czasami obejmujące zatokę szczękową, o regularnych kształtach z widocznymi erozjami kostnymi bez cech nacieku (1). Opis przypadku 19-letni pacjent został przyjęty do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Zabrzu z powodu zapalnego nacieku policzka prawego. Obrzęk pojawił się r. Był uprzednio leczony w gabinetach stomatologicznych Dalacinem C w dawce 300 mg co 8 godzin doustnie. Gorączkował do 39 o C. W innym gabinecie naciek zapalny został nacięty w przedsionku jamy ustnej w okolicy zębów i pacjenta skierowano do tutejszej kliniki. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono asymetrię twarzy spowodowaną dużym obrzękiem prawego policzka i okolicy podoczodołowej prawej, bolesnym palpacyjnie. Stwierdzono zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie skóry wyżej wymienionej okolicy oraz powieki dolnej oka prawego, wygładzenie prawej bruzdy nosowo- -wargowej, a ponadto nieznaczną palpacyjną tkliwość węzłów chłonnych podżuchwowych po stronie prawej. Badanie jamy nosowej wykazało upośledzenie drożności prawego przewodu nosowego spowodowanego wpuklaniem się bocznej ściany jamy nosa do jej światła oraz nieznaczne pogrubienie dolnej małżowiny nosowej. Wewnątrzustnie widoczne było spłycenie przedsionka jamy ustnej w okolicy zębów 14-18, zaczerwienienie błony śluzowej tej okolicy oraz ranę po nacięciu z założonym gumowym drenem w okolicy zębów Zęby nie reagowały na chlorek etylu. Wykonane zdjęcie pantomograficzne (ryc. 1) wykazało przejaśnienie w prawej zatoce szczękowej ograniczone ścianą zatoki przyśrodkowo i bocznie, powodujące resorpcję tkanki kostnej wyrostka zębodołowego szczęki w okolicy zębów Ognisko chorobowe było wyrzutowane na wierzchołki korzeni zębów 13, 14, 15, 16. Ząb 16 leczony endodontycznie z materiałem wypełnienia kanałowego poza wierzchołkiem wprowadzonym do światła zmiany. Zdjęcie zatok szczękowych w projekcji według Watersa uwidoczniło całkowite zacienienie prawej zatoki szczękowej (ryc. 2). Wykonane badanie kliniczne i radiologiczne wskazywały na torbiel w zatoce szczękowej. W przygotowaniu do zabiegu chirurgicznego zęby 13, 14, 15 zostały poddane leczeniu endodontycznemu. Dnia w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym został wykonany zabieg usunięcia zmiany. Podczas zabiegu, odsłaniając płat błony śluzowej z okostną w okolicy zębów 11-18, uwidoczniono papierowatą, uwypukloną na zewnątrz blaszkę kostną przedniej ściany zatoki szczękowej prawej, którą usunięto (ryc. 3). Dotarto do 747

3 T. Cieślik i in. Czas. Stomat., Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne przejaśnienie w prawej zatoce szczękowej ograniczone ścianą zatoki przyśrodkowo i bocznie, powodujące zniszczenie wyrostka zębodołowego szczęki w okolicy zębów Ryc. 2. Zdjęcie zatok szczękowych w projekcji według Watersa całkowite zacienienie prawej zatoki szczękowej. światła zatoki wypełnionej galaretowatą, żółto- -brązową, otorebkowaną, o dużych rozmiarach zmianą. Zmiana spowodowała resorpcję z ucisku otaczającej tkanki kostnej, głównie wyrostka zębodołowego szczęki oraz przedniej i przyśrodkowej ściany zatoki szczękowej (ryc. 4). Usunięto guz w całości (ryc. 5) oraz wykonano resekcję wierzchołków korzeni zębów 13, 14, 15, 16 tkwiących w świetle guza. Do jamy po usuniętej zmianie założono balon cewnika Folleya z solą fizjologiczną, wyprowadzając przez uprzednio wykonane połączenie z jamą nosową. Pobrany materiał został przekazany do pracowni histopatologicznej. W obrazie mikroskopowym były widoczne polipowate twory zbudowane z luźnej tkanki łącznej zawierającej mierną liczbę cienkościennych naczyń krwionośnych. Obecne w podścielisku nieliczne limfocyty nie tworzyły grupujących się nacieków. Powierzchnia zewnętrzna polipów była nieregularna, co związane było z niewspółmiernym rozrostem nabłonka w stosunku do podścieliska, prowadząc do jego wpuklania się w podścielisko. Na przekrojach poprzecznych takie zatopione wyspy nabłonkowe tworzyły miejscami zlewne obszary, przypominające ogniska naciekania nowotworowego (ryc. 6). Brak jednak charakterystycznej dla raka atypii komórkowej pozwoliło na prawidłową interpretację powyższego obrazu. Chociaż dominowała pokrywa z nierogowaciejącego nabłonka wielowarstwowego płaskiego, to na jego powierzchni zewnętrznej stwierdzało się często warstwę urzęsionych komórek 748

4 2005, LVIII, 10 Schneiderian papilloma Ryc. 3. Po odpreparowaniu błony śluzowej z okostną uwidoczniono papierowatą, uwypukloną na zewnątrz blaszkę kostną przedniej ściany zatoki szczękowej prawej. Ryc. 6. Zlewne wyspy nabłonka pokrywnego w podścielisku naśladujące naciek nowotworowy. Barwienie H. E., pow. 100x. Ryc. 4. Galaretowata, żółto-brązowa, otorebkowana, o dużych rozmiarach zmiana wypełniająca światło zatoki szczękowej prawej. Ryc. 7. Wyspa nierogowaciejącego nabłonka płaskiego, bez cech dysplazji, wpuklająca się w podścielisko. Na powierzchni zewnętrznej widoczny wielorzędowowy, urzęsiony nabłonek płaski (strzałka). Barwienie H.E., pow. 200x. Ryc. 5. Usunięta zmiana ze światła zatoki szczękowej prawej. Ryc. 8. Wielowarstwowy nabłonek płaski o zachowanej polaryzacji jąder. Powierzchnia zewnętrzna pokryta warstwą urzęsionych komórek walcowatych (biała strzałka). W samym nabłonku widoczna komórka śluzotwórcza (zielona strzałka). Barwienie H. E., pow. 400x. 749

5 T. Cieślik i in. Czas. Stomat., walcowatych (ryc. 7, 8). W samym nabłonku obecne były pojedyncze komórki śluzotwórcze (ryc. 8). Uwidoczniono niezaburzone dojrzewanie nabłonka, którego komórki zachowały prostopadły układ jąder w stosunku do błony podstawnej. W żadnym miejscu badanego materiału nie wykazano cech dysplazji. Na podstawie powyższego obrazu histopatologicznego rozpoznano: Papilloma (Schneiderian) inversum. Pacjent zgłaszał się na badania kontrolne, podczas których wykazano prawidłowe gojenie rany pozabiegowej. Do chwili obecnej nie podaje żadnych dolegliwości. Dyskusja Nasze zainteresowanie tym guzem jest spowodowane rzadkim jego występowaniem, jak również możliwością zezłośliwienia w 5-13% przypadków tendencją do wznowy i do rozprzestrzeniania się oraz niszczenia sąsiednich struktur (3). Kaufman i wsp. opisywali w swej pracy możliwość wznowy w 16%-60% przypadków (3), co bardzo rzutuje na konieczność wykonania radykalnego zabiegu. Obraz kliniczny i radiologiczny zmiany ma najczęściej charakter torbieli lub śluzaka zatoki szczękowej. Przy takim wstępnym rozpoznaniu nie planuje się częściowej resekcji szczęki z objęciem na przykład bocznej ściany nosa. Wymusza to na operatorze dużą czujność diagnostyczną podczas zabiegu usunięcia guza z ewentualnym badaniem śródoperacyjnym celem wykluczenia obecności brodawczaka zatokowo- -nosowego. Niektórzy autorzy uważają, że wznowy pojawiają się najczęściej w ciągu 2 lat, jednakże opisano kilka przypadków ponownego wzrostu zmiany po 5-10 latach od leczenia chirurgicznego. Dlatego bardzo istotne jest przeprowadzanie częstych i rzetelnych badań kontrolnych, co najmniej do 5 lat od zabiegu z wykorzystaniem pełnej diagnostyki radiologicznej (6). W piśmiennictwie doniesienia na temat częstości zezłośliwienia poszczególnych typów brodawczaka Schneideriana są różne i kontrowersyjne. Maitra i wsp. opisują, że największy odsetek zezłośliwienia występuje w typie inverted (5), natomiast Kaufman i Brandwein są zdania, że typ onkocytarny jest najczęściej punktem wyjścia zmiany o charakterze złośliwego nowotworzenia (3). Niektórzy autorzy dopatrywali się charakterystycznych cech w obrazie histopatologicznym predysponujących do zezłośliwienia guza w postaci obecności atypii epitelialnej i komórek śluzowych (1). W obrazie mikroskopowym brodawczaka dominuje proliferacja płaskiego nabłonka w połączeniu z istnieniem komórek śluzowych i śluzowych cyst wewnątrznabłonkowych. Powierzchniowo może występować również nabłonek oddechowy. Obserwuje się także mitozy w warstwach podstawnych i powierzchowną keratynizację (3). Głównym miejscem wyjścia brodawczaka Schneideriana jest ściana boczna nosa w okolicy środkowej małżowiny nosowej lub zachyłka sitowego z częstą ekspansją do zatok obocznych nosa, przede wszystkim szczękowej i komórek sitowych, rzadziej do zatoki klinowej i czołowej. Rzadkością jest wyjście brodawczaka zatokowo- -nosowego z błony śluzowej zatoki szczękowej z wtórnym zajęciem ściany bocznej nosa (1, 7), co prawdopodobnie można rozpoznać w opisywanym przez nas przypadku na podstawie obrazu śródoperacyjnego. Podsumowanie Brodawczak Schneideriana podczas wstępnej diagnostyki przedoperacyjnej jest trudny do rozpoznania ze względu na rzadkość występowania i niecharakterystyczny obraz kliniczny oraz radiologiczny. Niemniej jednak należy pamiętać o nim w różnicowaniu zmian zatok szczękowych, ponieważ rzutuje to na zakres planowanego zabiegu chirurgicznego. Mając na uwadze możliwość wznowy w przypadku brodawczaka nosowo-zatokowego, należy kontynuować długofalowe badania kontrolne z pełną diagnostyką radiologiczną i ewentualną histopatologiczną. 750

6 2005, LVIII, 10 Schneiderian papilloma Piśmiennictwo 1. Barnes L.: Schneiderian papillomas and nonsalivary glandular neoplasms of the head and neck. Mod. Pathol., 2002, 153, Hampal S., Hawthorne M.: Hypopharyngeal inverted papilloma. J. Laryngol. Otol., 1990, 104, 5, Kaufman M. R., Brandwein M. S., Lawson W.: Sinonasal papillomas: clinicopathologic review of 40 patients with inverted and oncocytic schneiderian papillomas. Laryngoscope. 2002, 112, 8, Low W. K., Toh S. T., Lim C. M., Ramesh G.: Schneiderian papilloma of the nasopharynx. Ear Nose Throat J. 2002, 815, Maitra A., Baskin L. B., Lee E. L.: Malignancies arising in oncocytic schneiderian papillomas: a report of 2 cases and review of the literature. Arch. Pathol. Lab. Med., 2001, 125, 10, Nachtigal D., Yoskovitch A., Frenkiel S., Braverman I., Rochon L.: Unique characteristics of malignant schneiderian papilloma. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1999, 1216, Peters B. W., O Reilly R. C., Willcox T. O. Jr., Rao V. M., Lowry L. D., Keane W. M.: Inverted papilloma isolated to the sphenoid sinus. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1995, 1136, Ryan S. J., Font R. L.: Primary epithelial neoplasms of the lacrimal sac. Am J. Ophthalmol., 1973, 761, Sulica R. L., Wenig B. M., Debo R. F., Sessions R. B.: Schneiderian papillomas of the pharynx. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1999, 1084, Wenig B. M: Schneiderian-type mucosal papillomas of the middle ear and mastoid. Ann. Otol. Chinol. Laryngol., 1996, 1053, Otrzymano: dnia 10.V.2005 r. Adres autorów: Zabrze, ul. Buchenwaldczyków