PRACE ORYGINALNE Katarzyna RYBAK 1 Mateusz SPOREK 2,3 Agnieszka GALA-BŁĄDZIŃSKA 1 Małgorzata MAZUR-LASKOWSKA 4 Paulina DUMNICKA 5 Jerzy WALOCHA 2 Ryszard DROŻDŻ 5 Marek KUŹNIEWSKI 6 Piotr CERANOWICZ 7 Beata KUŚNIERZ-CABALA 8 Badanie ogólne moczu u chorych z ostrym zapaleniem trzustki we wczesnej fazie rozwoju choroby Urinalysis in patients at the early stage of acute pancreatitis 1 Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Królowej Jadwigi w Rzeszowie Janusz Solorz 2 Katedra Anatomii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Prof. dr hab. med. Jerzy Walocha 3 Oddział Chirurgiczny, Szpital Powiatowy w Suchej Beskidzkiej Dr med. Tadeusz Bernacki 4 Zakład Diagnostyki Szpital Uniwersytecki w Krakowie Dr n. med. Barbara Maziarz 5 Zakład Diagnostyki Medycznej, Wydział Farmacji Uniwersytet Jagielloński Dr hab. Ryszard Drożdż 6 Klinika i Katedra Nefrologii Uniwersytet Jagielloński Prof. dr hab. med. Władysław Sułowicz 7 Katedra Fizjologii, Uniwersytet Jagielloński Prof. dr hab. Tomasz Brzozowski 8 Zakład Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Dr hab. n. med. Bogdan Solnica, prof. UJ Dodatkowe słowa kluczowe: badanie ogólne moczu ostre uszkodzenie nerek ostre zapalenie trzustki ciężar właściwy moczu Additional key words: Urinalysis acute kidney injury acute pancreatitis urine specific gravity Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Beata Kuśnierz-Cabala Zakład Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum ul. Kopernika 15A, 31-501 Kraków tel./fax: +4812 4248365; email: mbkusnie@cyf-kr.edu.pl Badanie ogólne moczu jest rutynowym, tanim badaniem, które dostarcza istotnych klinicznie informacji w ocenie pacjentów z objawami ostrego brzucha, w tym z ostrym zapaleniem trzustki (OZT). Celem badania była analiza zależności między wynikami badania ogólnego moczu a przebiegiem choroby u 65 pacjentów (34 mężczyzn i 31 kobiet w wieku 61±19 lat) z OZT we wczesnej fazie choroby (w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów). Łagodne OZT rozpoznano u 47 pacjentów, średnio-ciężkie u 13 i ciężkie u 5. Najczęstszymi nieprawidłowościami były: białkomocz (43% chorych), bilirubinuria (20%), erytrocyturia (18%), glikozuria (18%) i leukocyturia (17%). Białkomocz oraz niski ciężar właściwy moczu były związane z cięższym przebiegiem OZT oraz z wystąpieniem ostrego uszkodzenia nerek. Nasilenie białkomoczu i bilirubinurii korelowały dodatnio ze stężeniem lipokaliny związanej z żelatynazą neutrofili (NGAL) w moczu. Badanie ogólne moczu powinno być rutynowo wykonywane u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. Urinalysis is a routine and cheap laboratory test that provides clinically useful information in patients with acute abdominal conditions, including acute pancreatitis. The aim of the study was to assess the relationships between the results of urinalysis and the course of the disease among 65 patients with acute pancreatitis (34 men and 31 women, mean age 61±19 years) at the early phase of the disease, i.e. during the first 72 hours from the onset of symptoms. Mild acute pancreatitis was diagnosed in 47 patients, moderately severe in 13 and severe in 5. The most prevalent abnormalities were proteinuria (43% of patients), high urinary bilirubin (20%), erythrocytes (18%), glucose (18%) and leukocytes (17%). High urinary protein and low specific gravity were associated with more severe acute disease and with acute kidney injury. The severity of bilirubinuria and proteinuria were positively correlated with urine concentrations of neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL). Urinalysis should be routinely performed in patients with acute pancreatitis. Wstęp Pacjenci zgłaszający się z ostrymi dolegliwościami bólowymi w obrębie jamy brzusznej i podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki (OZT) poza oceną aktywności enzymów trzustkowych, markerów zapalnych oraz bieżących parametrów, poddawani są poszerzonej diagnostyce mającej na celu wykluczenie obecności innych przyczyn ostrego brzucha. Diagnostyka wstępna poszerzana jest o analizę dodatkowych wskaźników w surowicy krwi, konsultację chirurgiczną, badanie ginekologiczne u kobiet, ocenę ultrasonograficzną narządów jamy brzusznej, czy zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Ważnym elementem diagnostyki różnicowej jest wykonanie badania ogólnego moczu. W obliczu powszechnej dostępności do nowoczesnej diagnostyki immunochemicznej oraz biowskaźników służących ocenie stanu pacjenta z bólem brzucha w warunkach SOR, badanie ogólne moczu bywa często niedoceniane. Tymczasem, analiza przypadkowej porcji moczu pozyskanego w sposób nieinwazyjny, pozwala na wnioskowanie o istniejącej patologii nie tylko w zakresie układu moczowego. Pozyskiwana w takich sytuacjach klinicznych porcja moczu jest typową próbką losową, a jej wartość diagnostyczna ma swoje ograniczenia. Chociaż na skład próbki moczu ma wpływ np.: podaż płynów, czy aktywność fizyczna pacjenta, mimo to, badanie ogólne moczu wnosi wiele cennych informacji o aktualnym funkcjonowaniu organizmu. Co więcej, niektóre składowe badania pojedynczej, przygodnej porcji moczu pozwalają wnioskować o stanie zagrożeniu życia chorego, jak obecność glukozurii i ketonurii u chorego z cukrzycą, obecności krwiomoczu u chorego z urazem miednicy, znacznej ilości białka w moczu u pacjenta z podejrzeniem zespołu zmiażdżenia lub obecności bilirubinurii u chorego z uszkodzeniem wątroby lub żółtaczką mechaniczną. Wykorzystanie informacji uzyskanych podczas analizy moczu pomaga zarówno w postawieniu rozpoznania, a także podjęciu decyzji o rodzaju interwencji lekarskiej. Badanie prowadzone w pierwszej porannej porcji moczu u chorych z zachowaną prawidłową funkcją filtracyjną nerek dzięki zwiększonej osmolarności pozwala na ocenę cech morfologicznych składników komórkowych oraz wykazanie 88 K. Rybak i wsp.
obecności takich substancji jak: azotyny lub białko. Pomiar osmolarności oraz ciężaru właściwego odzwierciedla zawartość substancji rozpuszczonych w moczu, które ulegają zmianie w zależności od sprawności funkcji filtracyjnej nerek [1]. Celem badania była ocena badania ogólnego moczu prowadzona w dniu przyjęcia oraz w kolejnych dobach, jak również poszukiwanie zależności pomiędzy ciężkością przebiegu OZT oraz wynikami badania ogólnego moczu we wczesnej fazie rozwoju choroby. Materiał i metodyka Do badania włączono 65 chorych w wieku średnim 61±19 lat (23-86) z OZT hospitalizowanych i leczonych w Oddziale Chirurgicznym Szpitala Powiatowego w Suchej Beskidzkiej. Rozpoznanie OZT stawiano w oparciu o ocenę typowych dla OZT objawów klinicznych, przynajmniej 3-krotnego wzrostu aktywności amylazy/ lipazy i/lub zmian widocznych w badaniu obrazowym (TK, USG). Rozpoznawanie oraz ocenę ciężkości OZT prowadzono w oparciu o kryteria przyjęte przez zrewidowaną klasyfikację Atlanta 2012 [2]. Na ich podstawie wyróżniono grupę 47 chorych (72,3%) z łagodną postacią OZT (MAP mild acute pancreatitis), 13 (20%) chorych o średnio-ciężkim (MSAP moderately severe acute pancreatitis) oraz 5 (7,69%) chorych z ciężką postacią OZT (SAP severe acute pancreatitis). Łącznie do grupy badanej włączono 34 mężczyzn (średnia wieku 58±20 lat) oraz 31 kobiet (średnia wieku 63±17). Czas pobytu w szpitalu wynosił od 18 do 35 dni (średnia 19±10). Średni czas hospitalizacji dla chorych z SAP był znamiennie statystycznie dłuższy i wynosił 22±11 dni. Ze względu na etiologię, najliczniejszą grupę stanowili pacjenci z chorobami pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych: łącznie 33 osoby (50,76%), w dalszej kolejności 18 (27,7%) pacjentów z etologią alkoholową, 8 (12,3%) chorych z idiopatyczną, 5 (7,7%) z hipertriglicerydemią oraz u 1 pacjenta (1,53%), OZT rozwinęło się po zabiegu ECPW (cholangiopankreatografii wstecznej endoskopowej). W wyniku rozwoju powikłań w trakcie hospitalizacji zmarło 3 chorych (4,61%). Wszystkie zgony miały miejsce w późnej fazie przebiegu OZT. Kryterium włączenia do badania stanowił wiek pacjenta powyżej 18 roku życia oraz świadoma zgoda na udział w badaniu potwierdzona podpisem. W chwili przyjęcia przeprowadzono dokładny wywiad lekarski pod kątem dotychczasowego leczenia i ewentualnych chorób towarzyszących, których obecność wg. obowiązującej klasyfikacji Atlanta 2012 może znacząco pogarszać rokowanie pacjenta i powinna zostać uwzględniona na etapie wstępnej oceny ciężkości przebiegu OZT. Zakłada się, że chory zakwalifikowany wstępnie do grupy z MAP, w przypadku towarzyszących schorzeń nerek, chorób układu sercowego, płuc, autoimmunologicznych oraz innych, powinien być leczony jak pacjent z grupy MSAP [2]. Ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury, AKI) rozpoznawano zgodnie z wytycznymi KDIGO (ang. Kidney Diseases Improving Global Outcomes) z 2012 r. [3]. Dane na temat chorób towarzyszących uzyskano na podstawie wywiadu i historii chorób pacjentów. Rutynowe badania laboratoryjne obejmowały: badanie morfologii krwi obwodowej wraz z rozmazem, badanie ogólne moczu oraz pomiar wybranych wskaźników biochemicznych w surowicy (amylaza, wapń całkowity, albumina, białko C-reaktywne, mocznik i kreatynina) i były wykonywane w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej ZOZ w Suchej Beskidzkiej w dniu zlecenia oraz kolejnych dobach hospitalizacji. Dodatkowo, u każdego chorego zmierzono stężenie NGAL w pojedynczej porcji moczu (ungal) na aparacie ARCHITECT Analyzer firmy Abbott Diagnostics (Abbott Park, USA) z wykorzystaniem metody chemiluminescencyjnej z mikrocząsteczkami (CMIA). Badanie ogólne moczu przeprowadzono wstępnie w chwili przyjęcia na oddział, a następnie powtarzano w kolejnych dobach hospitalizacji. Począwszy od następnego dnia po przyjęciu materiałem badanym była pierwsza poranna porcja moczu. Badanie ogólne moczu obejmowało ocenę właściwości fizycznych, chemicznych oraz analizę osadu moczu. Badanie chemiczne moczu prowadzono z wykorzystaniem pasków odczynnikowych URISCAN firmy YD Diagnostics na aparacie Uriscan PRO II. Metoda ta umożliwia przeprowadzenie w krótkim czasie szybkiego skryningu pozwalającego na określenie wartości ph oraz obecności białka, glukozy, azotynów, elastazy leukocytarnej, ciężaru właściwego, a także obecności bilirubiny, urobilinogenu i ciał ketonowych w moczu. Badanie ogólne moczu wraz z analizą osadu prowadzono w celu ogólnej oceny stanu pacjentów, głównie pod kątem obecności nie diagnozowanych wcześniej schorzeń nerkowych, metabolicznych oraz infekcji w obrębie układu moczowego. Testy paskowe służą do oceny jonowego ciężaru właściwego moczu polegając na badaniu postaci jonowej zawartych substancji rozpuszczonych dostarczając wartości szacunkowej o przyrostach o wartość 0,005. Projekt badania posiadał zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego (Nr opinii KBET/247/B/2013). Wyniki W okresie pierwszych 24 godzin trwania OZT wykazano, że stosując do oceny ciężkości przebiegu OZT skalę BISAP, punktację BISAP=2 osiągnęło 7 chorych (10,7%), natomiast BISAP 3 zarejestrowano u 6 (9,23%) badanych. Łącznie w okresie pierwszych 24 godzin stwierdzono obecność przemijającej niewydolności narządowej u 6 chorych, natomiast u 5 osób doszło do rozwoju przetrwałej niewydolności narządowej. U 50 chorych (77%) w chwili rozpoznania na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego stwierdzono obecność chorób towarzyszących, w tym u 20 osób (31%) przewlekłą chorobę nerek (PChN). AKI rozwinęło się u 11 (17%) chorujących wcześniej na PChN. Na podstawie wywiadu ustalono, że 10 pacjentów z OZT (15,4%) chorowało na cukrzycę, a u 4 spośród nich w chwili przyjęcia stwierdzono obecność glukozy w moczu. W chwili przyjęcia, mediana glukozy w surowicy u chorych z cukrzycą wynosiła 12,25 mmol/l (12,0 12,56). Wartości mediany ungal uzyskane w okresie pierwszych 24 godzin badania różniły się znamiennie pod względem statystycznym dla poszczególnych grup chorych. Wykazano wyraźny wzrost stężenia ungal u chorych z SAP: 688,95 ng/ml (408,7 856,20) w porównaniu do pozostałych chorych z MSAP: 86,95 ng/ml (57,0 431,6) oraz MAP: 26,3 ng/ml (14,90 50,30); różnice były statystycznie istotne p<0,001. W pierwszych 24 godzinach badania mediana wartości ungal uzyskanych dla chorych z AKI wynosiła 550,5 (72,55 856,20) ng/ml. Dodatkowo, wykazano zależność pomiędzy obecnością AKI oraz wzrostem stężenia ungal u chorych z OZT w pierwszych 24 godzinach badania (R=0,68); p<0,001. Wzrost ungal pozostawał również w korelacji ze stężeniem bilirubiny w surowicy (R=0,48) oraz bilirubinurią (R=0,48); p<0,05. Badanie ogólne moczu przeprowadzono u wszystkich chorych w dniu przyjęcia oraz w kolejnych dobach badania. Łącznie u 28 chorych (43%) w chwili przyjęcia wykazano obecność białka w moczu, u 13 (20%) obecność bilirubiny i glukozy w moczu oraz u 11 (17%) obecność zwiększonej liczby leukocytów w moczu. Podwyższoną liczbę krwinek czerwonych obserwowano u 12 (18,5%) chorych z OZT w chwili przyjęcia, w tym u 4 (36,3%) chorych, u których doszło do rozwoju AKI. Wartość mediany ciężaru właściwego moczu ocenianego testem paskowym była wyższa w całej badanej grupie w porównaniu do chorych z AKI: (-) vs. 1,019 ( ) w ciągu pierwszych 24 godzin; ( ) po 48 godzinach oraz ( ) po upływie 72 godzin od momentu rozpoczęcia OZT. Wartości te nie różniły się jednak w sposób znamienny statystycznie. Liczebność pacjentów wraz z wartościami ciężaru właściwego dla chorych z AKI oraz bez obecności tego powikłania przedstawiono w tabeli I. Analiza własności fizycznych moczu wykazała nieprawidłową barwę moczu u 63% chorych zakwalifikowanych do grupy z AKI tj. u 3 pacjentów barwę ciemnożółtą, u 2 chorych jasnopomarańczową oraz u 2 ciemnopomarańczową. U 8 chorych z OZT stwierdzono dodatkowo obecność bilirubiny w moczu, przy czym tylko jeden z nich posiadał żołciopochodną etiologię OZT, natomiast u drugiego z nich, rozwinęło się w konsekwencji przeprowadzonego zabiegu ECPW. Wykazano znamienne pod względem statystycznym korelacje pomiędzy niskim ciężarem właściwym moczu oraz wiekiem (R=-0,40); obecnością chorób dodatkowych (R=-0,31); w tym PChN (R=-0,26); p<0,05. Wielkość korelacji pomiędzy wartością ciężaru właściwego oraz wybranymi markerami biochemicznymi oraz markerami zapalnymi w surowicy oraz w moczu przedstawiono w tabeli II. Dyskusja Pomimo znaczącego postępu jaki dokonał się w medycynie w ostatniej dekadzie, również w dziedzinie poszukiwania i wdrażania biowskaźników ostrego uszkodzenia Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 2 89
Tabela I Wartości ciężaru właściwego moczu u chorych z AKI i bez AKI w ciągu pierwszych 72 godzin trwania OZT. Urine specific gravity in patients with and without AKI during first 72 hours of acute pancreatitis. Czas badania (godziny) 24 48 72 AKI acute kidney injury; Przedziały wartości ciężaru właściwego narządów, podejmowanie szybkich decyzji diagnostyczno terapeutycznych w warunkach pracy SOR niesie za sobą wiele trudności interpretacyjnych. Jednocześnie, na nowo analizowane są dobrze poznane badania diagnostyczne. Autorzy pracy podjęli się oceny przydatności diagnostycznej ogólnego badania moczu, korelując jego wyniki ze znanymi wykładnikami ciężkości OZT we wczesnej fazie rozwoju choroby. OZT jest jedną z najczęściej występujących chorób przewodu pokarmowego, a zachorowalność ocenia się na 10-15 przypadków na 100 000. Rozwijającemu się OZT towarzyszą zwykle bardzo silne dolegliwości bólowe, których nasilenie, jak i wzrost aktywności enzymów trzustkowych nie korelują bezpośrednio z ciężkością choroby [4]. Stąd też, we wczesnej fazie OZT do oceny ciężkości choroby oraz prognozowania jej przebiegu wykorzystujemy wieloskładnikowe skale prognostyczne łączące dane kliniczno-diagnostyczne (skala Ransona, APACHE II), uzupełnione o badania obrazowe (USG, TK z kontrastem, rezonans magnetyczny) [5-8]. Aktualnie w okresie pierwszych 24 godzin na znaczeniu Pacjenci bez AKI (n=54); [n/%] 6/(11,1) 11/(20,4) 8/(14,8) 15/(27,8) 14/(25,9) 4/(7,4) 14/(25,9) 12/(22,2) 13/(24,0) 11/(20,4) 5/(9,25) 8/(14,8) 10/(18,5) 10/(18,1) 16/(29,6) 5/(9,25) Pacjenci z AKI (n=11); [n/%] Tabela II Korelacje pomiędzy zmianą wielkości ciężaru właściwego moczu oraz wybranymi parametrami biochemicznymi w okresie pierwszych 24 godzin trwania OZT (p<0,05). Simple correlations between urine specific gravity and selected variables during the first 24 hours of acute pancreatitis (p<0,05). Parametry Czas badania 24 h Kreatynina w moczu 0,78 Kreatynina w surowicy -0,30 Mocznik w surowicy -0,33 egfr MDRD 0,40 Cystatyna C w surowicy -0,41 Albumina w surowicy 0,26 ph moczu -0,48 Barwa moczu 0,37 Bilirubina w surowicy 0,25 Białko C -reaktywne 0,25 zyskała skala BISAP (ang. Beside Index of Severity in Acute Pancreatitis), w której oceniamy stężenie azotu mocznika (BUN >8.92 mmo/l), wiek >60 lat, obecność SIRS (ang. Systemic Inflammatory Responce Syndrome), stan świadomości w skali Glasgow, oraz obecność wysięku opłucnowego [7-8]. Autorzy pracy wykazali, że blisko 2/3 chorych w pierwszej dobie zachorowania osiągało w skali BISAP najwyżej 1 punkt, co jest spójne z wiedzą na temat łagodnego i samoograniczającego się przebiegu choroby opisywanego u większości pacjentów z OZT [9]. Badania Yadav et al. [7] oraz Shabbir et al. [9] wskazują, że wzrost punktacji w skali BISAP>3 koreluje z ciężkością przebiegu i niepomyślnym rokowaniem dla pacjenta [7-9]. Mając na uwadze dynamikę zmian chorobowych w przebiegu OZT, ocena ciężkości we wczesnej fazie powinna być prowadzona codziennie i obejmować zarówno badanie fizykalne pacjenta, jak i kontrolne badania laboratoryjne [2,10]. Analiza moczu należy do jednych z najczęściej zlecanych badań w pediatrii, jednak w przypadku dorosłych chorych bywa uznawana za rutynowe badanie niewnoszące przełomowych korzyści do diagnostyki chorego z objawami ostrego zapalenia otrzewnej [11]. We współczesnej medycynie badanie ogólne moczu jest ugruntowanym i cenionym narzędziem stosowanym w ocenie pacjentów z chorobami nerek, które łącznie z wnikliwym wywiadem, dokładnym badaniem fizykalnym, badaniami biochemicznymi surowicy, oceną nerek w USG, pozwala nefrologowi na zbudowanie trafnej diagnozy i zastosowaniu optymalnego leczenia. Jednym z głównych wczesnych objawów patologicznych OZT jest hipowolemia, której obecność zwiększa ryzyko rozwoju hipoperfuzji tkanek oraz niewydolności narządowej, w tym przede wszystkim ostrego uszkodzenia nerek (AKI) [5,10,12-14]. W prezentowanej przez autorów pracy AKI rozwinęło 11% chorych. Rozpoznanie AKI u chorego zgłaszającego się na SOR z silnymi bólami brzucha, bez objawów wstrząsu hipowolemicznego jest trudne. Z kolei ocena funkcji nerek przy zastosowaniu dostępnych biowskaźników, jak ocena stężenia mocznika czy kreatyniny w surowicy krwi bywa nierzadko zawodna. W ocenie funkcji nerek, również w AKI przydatna jest ocena białkomoczu [15]. Obecność białkomoczu w pojedynczej porcji moczu w chwili przyjęcia wykazano u prawie 1/3 chorych (średnia 0,73±2,22 g/l), co może wynikać z obecności zwiększonej aktywności amylazy uwalnianej z uszkodzonej trzustki i wydalanej w zwiększonej ilości do moczu u chorego z OZT. Inną potencjalną grupę chorych z białkomoczem mogą stanowić chorzy z ostrym śródmiąższowym uszkodzeniem nerek, u części z współistniejącą przewlekłą chorobą nerek (PChN), zwłaszcza u chorych z cukrzycą, czy współistnieniem zakażenia układu moczowego. W diagnostyce różnicowej typu białkomoczu należy min. ocenić jego wielkość oraz selektywność. Autorzy zaobserwowali obecność albuminurii (szacowanej jako uacr (wskaźnik albumina/ kreatynina) > 30 mg/g) u 23% chorych w badanej populacji w ciągu pierwszych 24 godzin trwania OZT, co wskazuje na nerkopochodne tło uszkodzenia nerek wynikające z patologii bariery filtracyjnej w kłębuszku nerkowym. Znaczący czynnik ryzyka AKI u chorych z OZT w przebiegu SAP może stanowić alkoholowa etiologia OZT. Jak wykazały poprzednie badania, nadmierne przyjmowanie alkoholu zwiększa ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek zainicjowane przez takie czynniki jak nadciśnienie tętnicze, hiperurikemia, oddziaływanie czynników o działaniu promiażdżycowym, insulinooporność oraz cukrzyca [5]. U chorych z OZT przeprowadzono pomiar NGAL w moczu (lipokalina związana z żelatynazą neutrofili; ungal). ungal uznawany jest za nowoczesny biowskaźnik AKI [16-19]. Białko to wydalane jest fizjologicznie z moczem w ilości ok. 20 ng/ml [20] i może pojawiać się w moczu w zwiększonej ilości u chorych w odpowiedzi na czynnik niedokrwienny towarzyszący np. hipowolemii, jak w przypadku chorych z OZT [12,21]. W badaniu zaobserwowano, że poziom ungal koreluje z ciężkością OZT, w szczególności jego stężenie wzrasta u chorych z SAP, w porównaniu z MSAP i MAP [19]. W badaniu 90 K. Rybak i wsp.
przeprowadzonym przez autorów pracy zauważono, że ungal korelował ze wzrostem bilirubinemii oraz bilirubinurii, które to biowskaźniki mimo, że nie są uznanymi parametrami w ocenie ciężkości przebiegu OZT, są powszechnie stosowane w ocenie cholestazy oraz przyczyn żółtaczki (bilirubina pojawia sie w moczu w żółtaczce cholestatycznej i miąższowej) [22,23]. Obecność bilirubiny w moczu obserwowano u co 5 chorego, chociaż żółciopochodną etiologię OZT posiadało blisko 50% chorych. Obecność glikozurii wykazano u 1/5 chorych (13 osób), co w praktyce nasuwa myśl o przekroczeniu progu nerkowego dla glukozy, który jest zmienny osobniczo oscylując wokół wartości 10 mmol/l (180mg/ dl). W badaniu przeprowadzonym przez autorów pracy zauważono, że wszyscy chorzy z cukrzycą posiadali glikemie wyższe niż 12 mmol/l (216 mg/dl), a u 4 pacjentów glukoza była obecna w moczu przy przyjęciu. Pojawienie się glikozurii w kolejnych dobach badania może świadczyć o nasileniu się ogólnoustrojowego stanu zapalnego (SIRS - systemic inflammatory response syndrome) i związanej z tym stanem dekompensacji cukrzycy oraz o możliwym pogorszeniu się funkcji wewnątrzwydzielniczej trzustki uszkodzonej w przebiegu OZT. Informacje te łącznie z oceną ketonurii nakazują monitorowanie glikemii i adekwatne leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej u chorych z OZT. Z metaanalizy przedstawionej przez Das et al. [24] wynika, że pacjenci z OZT często rozwijają stan przedcukrzycowy i/lub cukrzycę i mają niemal 2-krotnie większe ryzyko jej rozwoju w kolejnych 5 latach [24,25]. Barwa moczu jest również parametrem oceny badania ogólnego moczu, które w praktyce jest często niedoceniane przez klinicystów z uwagi na liczne interferencje zabarwienia moczu na przykład ze spożytymi uprzednio pokarmami (np.: czerwone zabarwienie moczu po spożyciu potraw z buraków czerwonych). W przypadku chorego z OZT, parametr ten może nieść za sobą istotne informacje na temat stanu chorego [22]. U ponad 60% chorych z AKI w obecnym badaniu barwa moczu była nieprawidłowa (zakres zabarwienia od ciemnożółtej do ciemnopomarańczowej), przy czym jedynie u 8 z nich stwierdzono bilirubinurię, której obecność może świadczyć o uszkodzeniu wątroby i/lub cholestazie. W badanej grupie chorych, u prawie 50% osób stwierdzono etiologię żółciopochodną związaną z chorobami pęcherzyka żółciowego i/lub dróg żółciowych [2]. Ciemnożółte lub pomarańczowe zabarwienie moczu może również świadczyć o znacznym odwodnieniu chorego (zwiększone stężenia mocznika w moczu), chociaż w dokładnie zbieranym wywiadzie należy wykluczyć uprzednie zażywanie leków, które mogą wpływać na barwę moczu [22]. Kolejnym parametrem ocenianym rutynowo w badaniu ogólnym moczu jest ciężar właściwy moczu. Prawidłowa wartość tego parametru oscyluje miedzy 1,002- [22]. Niski ciężar właściwy moczu (poniżej ) może świadczyć między innymi o uszkodzeniu nerek w mechanizmie nerkopochodnym lub zanerkowym. Wysoki ciężar właściwy moczu spotykamy z kolei u osób odwodnionych, ale także w sytuacji pojawienia się w moczu substancji osmotycznie czynnych, np. glukozy. Taka sytuacja kliniczna może mieć miejsce w przebiegu OZT, kiedy na skutek ucieczki płynów do trzeciej przestrzeni dochodzi do zmniejszenia perfuzji narządów (w tym nerek) i rozwoju AKI. Dodatkowo w uszkodzonej w przebiegu OZT trzustce może dochodzić do rozwoju cukrzycy oraz związanej z nią glikozurii. Analiza ciężaru właściwego moczu może pomóc klinicyście w ocenie stanu nawodnienia chorego. W przypadku ciężaru właściwego większego lub równego rozważać należy odwodnienie pacjenta i zagrożenie przednerkową niewydolnością nerek. W przypadku, gdy ciężar właściwy moczu jest mniejszy od oraz współistnieją cechy kliniczne oraz biowskaźniki ostrego uszkodzenia nerek należy pomyśleć o AKI nerkopochodnym oraz wykluczyć zanerkowy mechanizm uszkodzenia nerek. W badaniu przeprowadzonym przez autorów zaobserwowano, że w pierwszej dobie od pojawienia się bólów brzucha w przebiegu OZT, ciężar właściwy moczu posiadało prawie 54% chorych bez AKI oraz 36% chorych zakwalifikowanych do grupy z AKI (Tab. I). Badania pokazują, że w kolejnej dobie obserwacji u 44% chorych bez AKI powinna zostać zintensyfikowana resuscytacja płynowa z uwagi na znaczne zagęszczenie moczu, natomiast w grupie z AKI w 48 godzinie badania 36% chorych było nadal odwodnionych. W 72 dobie obserwacji 38% chorych bez AKI w dalszym ciągu miało wysoki ciężar właściwy moczu sugerujący hipowolemię, w grupie z AKI wysoki ciężar właściwy moczu wykazano jedynie u 1 pacjenta (9%) (Tab. I). Ciężar właściwy moczu zmniejsza się fizjologicznie z wiekiem oraz u chorych wraz postępem PChN i spadkiem filtracji kłębuszkowej co wynika z uszkadzania się wzmacniacza przeciwprądowego odpowiedzialnego za właściwe zagęszczanie moczu pierwotnego w zdrowych nerkach u młodych osób. Autorzy pracy zaobserwowali również, że ciężar właściwy moczu u chorych we wczesnej fazie OZT był niższy u chorych starszych oraz osób z PChN. Ponadto, ciężar właściwy moczu korelował dodatnio (Tab. II) z bilirubinemią, albuminurią, stężeniem CRP oraz kreatyninemią, czyli parametrami, których wzrost świadczy o gorszej czynności nerek, ale także o gorszym stanie ogólnym pacjenta [25]. Badanie moczu ogólnego oraz analiza osadu może skierować lekarza prowadzącego pacjenta z OZT do interesujących wniosków. Obecność leukocyturii nie musi świadczyć o zakażeniu układu moczowego (ZUM). Decyzję o rozpoznaniu ZUM u chorego z leukocyturią powinniśmy podejmować rozpatrując łącznie objawy kliniczne z obecnością bakteriurii i azotynów w moczu, oceną ph moczu (wzrost ph może świadczyć o obecności ZUM) oraz w warunkach lecznictwa zamkniętego obowiązkowo potwierdzać posiewem moczu. W badanej grupie chorych we wczesnym stadium OZT obecność leukocyturii, którą obserwowano u 17% pacjentów, może świadczyć również o śródmiąższowym uszkodzeniu nerek (zwłaszcza przy stwierdzeniu jałowej leukocyturii) rozwijającym się u części tych pacjentów [13]. Charakterystyczne dla nerkopochodnego AKI jest również stwierdzenie obecności w osadzie moczu erytrocyturii, leukocyturii oraz wałeczków szklistych i ziarnistych. W analizowanej grupie chorych z OZT, w której chorzy z AKI stanowili 17% (11 osób) wszystkich pacjentów, erytrocyturię wykazano u 36,3% z nich. Można przypuszczać, że wśród tych chorych znajdowali się pacjenci, którzy rozwinęli AKI nerkopochodne, co praktycznie kwalifikowało ich do podjęcia pilnej konsultacji nefrologicznej celem wdrożenia optymalizacji leczenia i zaplanowania nefroprotekcji [26,27]. Wdrożenie na tym etapie adekwatnych działań zapobiegawczych może znacząco wpłynąć na poprawę przeżywalności chorych, ponieważ obecność AKI u chorych hospitalizowanych zwiększa śmiertelność 5-10 krotnie w porównaniu do pacjentów bez tego powikłania [13,28]. Pomocna może być w tym zakresie ocena badania ogólnego moczu prowadzona w dniu przyjęcia oraz w kolejnych dobach badania obserwacji chorego. Piśmiennictwo: 1. Bruznel NA: Diagnostyka laboratoryjna Nerka i badanie laboratoryjne moczu. Elsevier Urban&Partner, 2004. 2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD. et al: Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62: 102-110. 3. Kellum JA, Lameire N, for the KDIGO AKI Guideline Work Group: Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 2013; 17: 204. 4. Rein MG, Liddle RA: How to predict the severity of acute pancreatitis? Immuno-Gastroenterology 2013; 2: 7-8. 5. Kumar R, Pahwa N, Jain N: Acute kidney injury in severe acute pancreatitis: an experience from tertiary care center. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2015; 26: 56-60. 6. Khanna AK, Meher S, Prekesh S, Tiwary KS, Singh U. et al: Comparison of Ranson, Glasgow, MOSS, SIRS, BISAP, APACHE II, CTSI scores, IL-6, CRP, and procalcitonin in predicting severity, organ failure, pancreatic necrosis and mortality in acute pancreatitis. HPB Surgery 2013. doi: 10.1155/2013/367581. 7. Yadav J, Yadav SK, Kumar S, Baxla RG, Sinha DK. et al: Predicting morbidity and mortality in acute pancreatitis in a Indian population: a comparative study of the BISAP score, Ranson s score and CT severity index. Gastroenterology Report 2015. doi: 10.1093/gastro/gov009. 8. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, O Connell M, Sanders MK. et al: Comparison of BISAP, Ranson s, APACHE II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 435-441. 9. Shabbir S, Jamal S, Khaliq T, Khan ZM: Comparison of BISAP Score with Ranson s Score in determining of severity of acute pancreatitis. J Coll Phys Surg Pakistan 2015; 25: 328-331. 10. Mentula P, Leppainiemi A: Position paper: timely interventions in severe acute pancreatitis are crucial for survival. World J Emergency Surg. 2014; 9: 15. 11. Eknoyan G: On testing for proteinuria: time for a methodical approach. Cleve Clin J Med. 2003; 70: 493-501. 12. Lipinski M, Rydzewska-Rosolowska A, Rydzewski A, Rydzewska G: Fluid resuscitation in acute pancreatitis: normal saline or lactated Ringer s solution? World J Gastroenterol. 2015; 21: 9367-9372. 13. Petejova N, Martinek A: Acute kidney injury following acute pancreatitis: a review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Rep. 2013; 157: 105-113. 14. Lin H-Y, Lai J-I, Lai Y-C, Lin P-C, Chang S-C. et Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 2 91
al: Acute renal failure in severe pancreatitis: a population-based study. Upsala J Med Science 2011; 116: 155-159. 15. Siew ED, Ware LB, Ikizler TA: Biological markers of acute kidney injury. J Am Soc Nephrol. 2011; 22: 810-820. 16. Ronco C: Biomarkers for acute kidney injury: is NGAL ready for clinical use? Crit Care 2014; 18: 680. 17. Schmidt-Ott KM: Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker of acute kidney injury-where do we stand today? Nephrol Dial Transpl. 2011; 26: 762-764. 18. Martensson J, Bellomo R: The rise and fall of NGAL in acute kidney injury. Blood Purif. 2014; 37: 304-310. 19. Meher S, Subhadarshan M, Sasmal PK, Rath S, Sharma R. et al: Role of biomarkers in diagnosis and prognostic evaluation of acute pancreatitis. HPC J Biomarkers 2015. doi: 10.1155.2015/519534. 20. Woo KS, Choi JL, Kim BR, Kim JE, An WS, Han JY: Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels in comparison with glomerular filtration rate for evaluation of renal function in patients with diabetic chronic kidney disease. Diabetes Metab J. 2012; 36: 307 313. 21. Mishra J, Ma Q, Prada A, Mitsnefes M, Zahedi K. et al: Identification of neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel early urinary biomarker for ischemic renal injury. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 2534-2543. 22. Talley NJ, O Connor S: Clinical examination: a systematic guide to physical diagnosis. Seventh edition. Elsevier Health Sciences. Australia, 2014. 23. Gungor B, Caglayan K, Polat C, Seren D, Erzurnmlu K, Malazgirt A: The productivity of serum biochemical markers in acute biliary pancreatitis. ISRN Gastroenterol. 2011. doi: 10.5402/2011/279607. 24. Das SL, Singh PP, Phillips AR, Murphy R, Windsor JA, Petrov MS: Newly diagnosed diabetes mellitus after acute pancreatitis: a systemic review and meta- -analysis. Gut. 2014; 63: 818-831. 25. Shen HN, Yang CC, Chang Y-H, Lu C-L, Li C-Y: Risk of diabetes mellitus after first-attack acute pancreatitis; a national population-based study. Am J Gastroenterol. 2015. doi: 10.1038/ajg. 2015.356. 26. Jia Y, Ortiz A, Mccallun R, Salamaeh H, Serrato P: Acute pancreatitis as the initial presentation of systemic lupus erythematosus. Case Reports Gastrointestinal Medicine 2014. doi: 10.1155/2014/571493. 27. Nath JP, George J, Das M, Gracious N, Kumar S, Vineetha NS: Successful management of acute kidney injury in severe acute pancreatitis with intra- -abdominal hypertension using peritoneal dialysis. J Crit Care Med. doi: 10.4103/0972-5229.146344. 28. Huang H-L, Nie X, Cai B, Tang J-T, He Y. et al: Procalcitonin levels predict acute kidney injury and prognosis in acute pancreatitis: a prospective study. Plos One 2012. doi: 10.1371/journal. Pone. 008225. 92 K. Rybak i wsp.