Kliniczna użyteczność skali BISAP we wczesnym przewidywaniu ciężkości przebiegu ostrego zapalenia trzustki

Transkrypt

1 prace oryginalne Justyna WAJDA 1 Mateusz SPOREK 1,2 Beata Kuśnierz-Cabala 3 Paulina DUMNICKA 4 Rafał SPOREK 5 Marek KUŹNIEWSKI 6 Michał PĘDZIWIATR 7 Barbara MAZIARZ 3 Małgorzata Mazur-Laskowska 8 Piotr CERANOWICZ 9 Jerzy WALOCHA 1 Kliniczna użyteczność skali BISAP we wczesnym przewidywaniu ciężkości przebiegu ostrego zapalenia trzustki Clinical utility of BISAP scale in early prediction of severe acute pancreatitis 1 Katedra Anatomii, UJ CM, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Jerzy Walocha 2 Oddział Chirurgiczny, Szpital Powiatowy w Suchej Beskidzkiej Kierownik: Dr n. med. Tadeusz Bernacki 3 Zakład Diagnostyki, Katedra Biochemii Klinicznej, UJ CM, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Bogdan Solnica 4 Zakład Diagnostyki Medycznej, Wydział Farmacji, UJ CM, Kraków Kierownik: Dr hab. n. med. Ryszard Drożdż 5 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, Szpital Powiatowy w Suchej Beskidzkiej Kierownik: Dr Rafał Sporek 6 Katedra i Klinika Nefrologii, UJ CM, Kraków Kierownik:Prof. dr hab. med. Władysław Sułowicz 7 II Katedra Chirurgii Ogólnej, UJ CM, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Kazimierz Rembiasz 8 Zakład Diagnostyki Szpital Uniwersytecki w Krakowie Kierownik: Dr n. med. Barbara Maziarz 9 Katedra Fizjologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. Tomasz Brzozowski Dodatkowe słowa kluczowe: ciężka postać ostrego zapalenia trzustki, prognozowanie, ostre zapalenie trzustki, skala BISAP Additional key words: severe acute pancreatitis, prognosis, acute pancreatitis, BISAP score Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Praca została częściowo sfinansowana z programu badań celowych nr K/DSC/ oraz programu badań statutowych nr K/ZDS/ Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Beata Kuśnierz-Cabala, prof. UJ Zakład Diagnostyki, Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum ul. Kopernika 15A, Kraków tel./fax: mbkusnie@cyf-kr.edu.pl Celem niniejszej pracy była ocena wartości prognostycznych skali Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) w ocenie ciężkości przebiegu ostrego zapalenia trzustki (OZT) we wczesnej fazie rozwoju choroby. Materiał i Metodyka: Badaniem objęto grupę 65 chorych (34 mężczyzn i 31 kobiet) hospitalizowanych w Oddziale Chirurgicznym Szpitala Powiatowego w Suchej Beskidzkiej z powodu OZT. Wyniki: Nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy pacjentami z wysoką i niską punktacją BISAP pod względem wieku, płci oraz chorób towarzyszących. Wykazano znamienne statystycznie zależności pomiędzy punktacją w skali BISAP oraz wybranymi markerami zapalnymi: dodatnie korelacje ze stężeniem białka C-reaktywnego i fibrynogenu, oraz całkowitą liczbą krwinek białych, ujemną korelację ze stężeniem albuminy. Punktacja w skali BISAP korelowała dodatnio z parametrami funkcji nerek: stężeniem kreatyniny, mocznika, cystatyny C w surowicy, wartością wskaźników albumina/kreatynina w moczu (uacr) oraz lipokalina związana z żelatynazą neutrofili (NGAL)/ kreatynina (ungal/ucr) w moczu, a także długością hospitalizacji. Wnioski: Oceniono skalę BISAP jako przydatną w codziennej praktyce klinicznej do prognozowania stopnia ciężkości przebiegu OZT w okresie pierwszych 24 godzin trwania choroby. Dodatkowo zwrócono uwagę na jej związek z parametrami nerkowymi i możliwość wczesnego przewidywania wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. Skala BI- SAP jest zatem ważnym narzędziem dla klinicysty mogącym w znaczący sposób przyczynić się do poprawy jakości opieki nad chorymi z OZT. Wstęp Ostre zapalenie trzustki (OZT) to jednostka chorobowa często spotykana w codziennej praktyce chirurgicznej. Ilość pacjentów hospitalizowanych z jej powodu na świecie, w tym w Chinach czy Ameryce dynamicznie wzrasta [1], natomiast w Polsce rocznie rejestruje się średnio 70 nowych przypadków na 100 tysięcy mieszkańców [2]. Do rozwoju OZT dochodzi, gdy enzymy trzustkowe są aktywowane przedwcześnie, przed opuszczeniem trzustki, powodując The aim of this study was to evaluate the prognostic value of Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) scale to assess the severity of acute pancreatitis (AP) in the early stages of disease development. Material and Methods: The study included 65 patients (34 men and 31 women) hospitalized in the Department of Surgery at the District Hospital Sucha Beskidzka due to AP. Results: There were no statistically significant differences between patients with high and low BISAP scores in terms of age, sex and comorbidities. Statistically significant correlations were observed between BISAP values and selected inflammatory markers: positive correlations with C-reactive protein and fibrinogen levels, total white blood cell counts, and negative correlation with albumin concentrations. Moreover, BISAP scores correlated positively with renal function markers: serum creatinine, urea, cystatin C, urinary albumin/creatinine (uacr) and neutrophil-gelatinase associated lipocalin (NGAL)/creatinine (ungal/ucr), as well as the length of hospitalization. Conclusions: The BISAP scale is considered to be useful in daily clinical practice for predicting the severity of AP during the first 24 hours of the disease. Additionally, attention was paid to its associations with renal parameters and the possibility to predict the occurrence of early acute kidney injury. BISAP scale is therefore an important tool for the clinician that could contribute significantly to improving the quality of care for patients with acute pancreatitis. trawienie gruczołu oraz tkanek otaczających. Dodatkowo, enzymy te są uwalniane do krwioobiegu, gdzie wraz z prądem krwi rozprowadzone zostają po całym organizmie wpływając na kolejne układy, w tym układ krążenia, oddechowy oraz moczowy [3]. Proces chorobowy w różnym stopniu angażuje więc otaczające tkanki oraz odległe narządy. Aktualnie obowiązująca, zweryfikowana klasyfikacja Atlanta 2012 [4] wyróżnia postać łagodną (MAP-mild acute pancreatitis), średnio-ciężką (MSAP- Przegląd Lekarski 2017 / 74 /

2 -moderate severe acute pancreatitis) oraz ciężką OZT (SAP-severe acute pancreatitis) [4]. Przebieg OZT może być skrajnie różny, od łagodnego, samoograniczającego się procesu chorobowego występującego u większości pacjentów (80%), do postaci ciężkiej i zagrażającej życiu, występującej u ok. 20% chorych [2]. Na dodatek obraz kliniczny może ulec pogorszeniu nawet u chorych z początkowo łagodnym przebiegiem. W przypadku OZT o ciężkim przebiegu może dochodzić do rozwoju poważnych powikłań, tak we wczesnej, jak i późnej fazie rozwoju choroby: uogólniony zespół odpowiedzi zapalnej (SIRS-Systemic Inflammatory Response Syndrome), ostra niewydolność nerek (AKI-acute kidney injury), zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS-acute respiratory distress syndrome), czy niewydolność wielonarządowa [5]. Aby możliwie wcześnie wyróżnić grupę pacjentów najbardziej narażonych na wystąpienie ciężkich powikłań, w tym zgonu, trwają poszukiwania sposobów identyfikacji tych chorych już w pierwszych godzinach po wystąpieniu objawów OZT. Wczesna identyfikacja pacjentów, u których potencjalnie może wystąpić SAP, jest kluczowa, gdyż daje możliwość odpowiedniego monitorowania przebiegu choroby oraz szybkiego reagowania na objawy sygnalizujące stany zagrożenia życia. Celem niniejszej pracy była ocena wartości prognostycznej skali Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) w ocenie ciężkości przebiegu OZT we wczesnej fazie rozwoju choroby. Materiał i Metodyka Materiał badany stanowiło 65 pacjentów hospitalizowanych i leczonych w Oddziale Chirurgicznym Szpitala Powiatowego w Suchej Beskidzkiej z powodu OZT. Do grupy badanej włączono 34 mężczyzn (52%) oraz 31 kobiet (48%). Rozpoznanie OZT prowadzono w oparciu o aktualne wytyczne oparte na zrewidowanym kryterium Atlanta 2012 [4], które zakładają obecność co najmniej dwóch spośród 3 objawów, tj. charakterystyczny dla OZT: ból w nadbrzuszu, co najmniej 3-krotny wzrost aktywności enzymów trzustkowych (amylazy lub lipazy) oraz zmiany typowe dla OZT w badaniach obrazowych (tomografia komputerowa z kontrastem, badania rezonansu magnetycznego) [4]. W chwili przyjęcia pacjentów na oddział przeprowadzono szczegółowy wywiad lekarski obejmujący dodatkowo ocenę czasu trwania dolegliwości bólowych do momentu zgłoszenia się pacjenta oraz wywiad pod kątem obecności ewentualnych chorób przewlekłych. Badanie posiadało wymaganą zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego [KBET/247/B/2013], a każdy z pacjentów potwierdził własnoręcznym podpisem dobrowolną zgodę na uczestniczenie w badaniu. Do badania włączono jedynie pacjentów powyżej 18 roku życia z rozpoznaniem OZT. Do badania nie włączono chorych, którzy w momencie rozpoznania OZT leczeni byli z powodu przewlekłego zapalenia trzustki, chorób wątroby (wirusowe zapalenie wątroby, marskość wątroby), przewlekłej choroby nerek, chorób autoimmunologicznych oraz chorób nowotworowych. Krew do badania pobierana była w chwili przyjęcia, a następnie w okresie kolejnych 24 godzin od momentu rozpoczęcia OZT. Badania laboratoryjne wykorzystywane do rutynowej oceny stanu pacjenta przeprowadzono w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej Szpitala Powiatowego w Suchej Beskidzkiej z wykorzystaniem metod rutynowych. Pomiar stężenia cystatyny C w surowicy wykonano przy użyciu metody immunoturbidymetrycznej na analizatorze BNII firmy Siemens w Zakładzie Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Pomiar stężenia NGAL w surowicy przeprowadzono z wykorzystaniem zestawów ELISA firmy Biovendor w Zakładzie Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Na podstawie pomiarów stężeń albuminy, NGAL i kreatyniny w moczu wyliczono wskaźniki uacr i ungal/cr. Analiza statystyczna Dane przedstawiono jako liczbę pacjentów (odsetek grupy) dla kategorii, średnią- ±odchylenie standardowe dla zmiennych ilościowych o rozkładzie normalnym oraz medianę (dolny-górny kwartyl) dla zmiennych ilościowych o rozkładzie różnym od normalnego (normalność rozkładów oceniono testem Shapiro-Wilka). Różnice między grupami oceniono, odpowiednio, testem chi-kwadrat, testem t-studenta i testem Manna-Whitney a. W ocenie korelacji zastosowano współczynnik korelacji rang Spearmana, ze względu na różny od normalnego rozkład punktacji w skali BISAP. Związek punktacji w skali BISAP z klinicznymi wskaźnikami ciężkości OZT oceniono przy pomocy prostej regresji logistycznej; podano ilorazy szans z 95% przedziałami ufności dla wzrostu wartości BISAP o 1 punkt. Stosowano testy dwustronne. Przyjęto poziom istotności 0,05. W obliczeniach wykorzystano program Statistica 12 (Sta- Soft, Tulsa, USA). Wyniki Pacjenci z punktacją BISAP <3 i 3 nie różnili się pod względem czynników etiologicznych OZT, wieku, płci i występowania chorób towarzyszących (Tab. I). U 2 pacjentów, którzy spełniali kryteria ciężkiego OZT wg zmodyfikowanej skali Atlanta [4], w momencie rozpoznania wartość skali BISAP wynosiła 3, w przypadku jednego pacjenta zakwalifikowanego z BISAP<3 przebieg OZT miał charakter ciężki, a pacjent zmarł po upływie 10 dni od przyjęcia. W przebiegu OZT zmarło łącznie 3 chorych (Tab. I), wszyscy chorzy w późnej fazie przebiegu OZT. Analiza składowych BISAP wykazała, że u chorych z wysoką punktacją ( 3) częściej obserwowano zmiany związane z obecnością płynu w jamie opłucnowej (67% pacjentów w chwili rozpoznania) (Tab. I). U 83% pacjentów z BISAP 3 w chwili rozpoznania obserwowano objawy uogólnionej odpowiedzi zapalnej SIRS, u 33% rozwinęła się niewydolność przemijająca, natomiast u 67% doszło do rozwoju przetrwałej niewydolności narządowej (Tab. I). Wykazano również korelację miedzy wartością BISAP oraz czasem trwania hospitalizacji chorych z OZT (R=0,48; p<0,001). Średni czas hospitalizacji pacjentów z BISAP 3 był ok. 3-krotnie dłuższy w porównaniu do chorych, u których w okresie pierwszych 24 godzin punktacja BISAP wynosiła <3 (Tab. I). Analiza porównawcza wartości podstawowych wskaźników oceny funkcji nerek w okresie pierwszych 24 godzin trwania Tabela I Charakterystyka kliniczna i laboratoryjna grupy badanej z uwzględnieniem punktacji BISAP w ciągu pierwszych 24 godzin ostrego zapalenia trzustki. Clinical and laboratory characteristics of study group with respect to BISAP score during the first 24 h of acute pancreatitis. Parametr badany BISAP<3 (N=59) BISAP 3 (N=6) p Wiek, lata 59,7±18,5 72±17,0 0,1 Płeć męska, N (%) 31 (53) 3 (50) 0,9 Etiologia, N (%) żółciowa alkoholowa inna Ciężkość OZT wg Atlanta SAP, N (%) MSAP, N (%) MAP, N (%) 30 (51) 15 (25) 14 (24) 1 (2) 12 (20) 46 (78) 4 (67) 0 0,6 <0,001 Choroby towarzyszące, N (%) 44 (75) 6 (100) 0,2 Cukrzyca, N (%) 8 (14) 0,2 Zgon, N (%) 1 (2) 0,021 Płyn w jamie opłucnej, N (%) 9 (15) 4 (67) 0,003 Niewydolność narządowa przemijająca, N (%) 4 (7) 0,032 Niewydolność narządowa przetrwała, N (%) 1 (2) 4 (67) <0,001 Powikłania narządowe, N (%) 1 (2) 3 (50) <0,001 SIRS, N (%) 3 (5) 5 (83) <0,001 Czas hospitalizacji, dni 6 (5-8) 20 (10-31) 0,001 MAP-łagodna postać ostrego zapalenia trzustki, MSAP-umiarkowanie ciężka postać ostrego zapalenia trzustki, NS-statystycznie niezamienny, SAP-ciężka postać ostrego zapalenia trzustki, SIRS-uogólniony zespół odpowiedzi zapalnej 654 J. Wajda i wsp.

3 Tabela II Charakterystyka laboratoryjna grupy badanej z uwzględnieniem punktacji BISAP w ciągu pierwszych 24 godzin ostrego zapalenia trzustki. Laboratory characteristics of study group with respect to BISAP score during the first 24 h of acute pancreatitis. Parametr badany BISAP<3 (N=59) BISAP 3 (N=6) p Mocznik, mmol/l 5,94 15,16 (4,26-7,0) (13,45-16,2) <0,001 Kreatynina, µmol/l 73,7 202,95 (63,4-94,6) (165,3-228,0) <0,001 80,0 26,9 egfr (MDRD), ml/min./1,73m 2 (59,8-99,7) (24,3-28,8) <0,001 89,0 25,9 egfr wg. CKD-EPI, ml/min./1,73m 2 (59,1-101,3) (23,2-30,2) <0,001 cystatyna C, mg/l 0,86 (0,67-1,07) 1,98 (1,58-2,70) <0,001 90,2 28,2 egfr wg. CKD-EPI cys, ml/min./1,73m 2 (60,4-120,0) (19,5-36,3) <0,001 egfr wg. CKD-EPI kr-cys, ml/min./1,73m 2 83,0 (60,3-118,0) 29,0 (20,7-29,7) <0,001 sngal, ng/ml 110,22 377,72 (68,96-165,0) (275,85-430,12) <0,001 ungal, ng/ml 27,20 856,20 (15,20-55,30) (688, ,0) 0,001 ungal/ucr, µg/g 26, ,05 (18,81-58,01) (2503, ,92) <0,01 Albuminuria, mg/l 33,95 465,05 (16,85-89,85) (380,1-550,0) <0,05 uacr, mg/g 36, ,75 (20,68-71,30) (917, ,66) <0,05 Białko C-reaktywne, mg/l 9,0 159,55 (2,50-50,40) (90,80-258,20) <0,001 Albumina, g/l 40,3 (37,7-44,0) 32,1 (28,0-37,6) <0,001 HCT, % 44,0 (41,0-46,0) 33,9 (33,3-37,8) <0,01 D-dimery, µg/ml 1,61 (0,96-3,01) 13,73 (6,55-30,0) 0,001 APTT, s 28,4 (26,8-31,1) 39,4 (29,6-40,7) <0,01 Fibrynogen, g/l 2,75 (2,13-3,55) 4,46 (3,29-5,42) <0,01 HCT-hematokryt, APTT-czas kaolinowo-kefalinowy, egfr-estymowany wskaźnik filtracji nerkowej, NGAL-lipokalina związana z żelatynazą neutrofili, egfr-wartość szacowanego wskaźnika filtracji nerkowej, D-dimery-produkty rozpadu fibryny Tabela III Korelacje punktacji BISAP z wynikami badań laboratoryjnych w ciągu pierwszych 24 h ostrego zapalenia trzustki. Correlations of BISAP score with the results of laboratory tests in the first 24 h of acute pancreatitis. Parametr badany R p Białko C-reaktywne 0,19 0,1 Całkowita liczba leukocytów 0,20 0,1 Bezwzględna liczba neutrofili 0,22 0,074 Liczba płytek krwi -0,25 0,044 RDW-CV 0,41 <0,001 Hematokryt -0,19 0,1 Czas PT 0,22 0,077 Czas APTT 0,31 0,013 Fibrynogen 0,12 0,3 D-dimery 0,38 0,002 Kreatynina w surowicy 0,58 <0,001 Glukoza w surowicy 0,43 <0,001 Mocznik w surowicy 0,71 <0,001 egfr wg. MDRD -0,68 <0,001 egfr wg. CKD-EPI -0,73 <0,001 cystatyna C 0,65 <0,001 egfr wg. CKD-EPI cys -0,69 <0,001 egfr wg. CKD-EPI kr-cys -0,71 <0,001 Albumina w surowicy -0,31 0,016 uacr 0,30 0,018 Wapń całkowity w surowicy -0,14 0,3 NGAL w surowicy 0,40 0,002 ungal/ucr 0,52 <0,001 AKI-ostre uszkodzenie nerek, APTT-czas kaolinowo-kefalinowy, CKD-przewlekła choroba nerek, ucr-kreatynina w moczu, egfr-estymowany wskaźnik filtracji nerkowej, PT-czas protrombinowy, RDW-CV-wskaźnik anizocytozy, ungal-lipokalina związana z żelatynazą neutrofili w moczu, ungal/ucr-wskaźnik NGAL/kreatynina w moczu, SIRS-zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej, OZT-ostre zapalenie trzustki, uacr-wskaźnik albumina/kreatynina w moczu OZT wykazała istnienie znamiennych różnic między chorymi z wysoką i niską punktacją BISAP dotyczących stężeń mocznika i kreatyniny w surowicy, wartości egfr wyliczonych na postawie wzorów MDRD, CKD-EPI oraz dla stężeń cystatyny C w surowicy i wartości egfrcys i egfrcys-kr. Znamiennie różniły się również wartości stężeń ungal, ungal/ucr, albuminurii oraz uacr oznaczone w pierwszej porannej porcji moczu (Tab. II). Wykazano znamienne pod względem statystycznym różnice w zakresie porównywanych stężeń dla wybranych markerów zapalnych tj. wyższe stężenia białka C-reaktywnego oraz fibrynogenu i niższe stężenia albuminy w surowicy chorych z BISAP 3 (Tab. II). W grupie tej zaobserwowano także blisko 8-krotnie wyższe stężenia D-dimerów niż u pacjentów z BI- SAP<3 (Tab. II). Potwierdzono istnienie szeregu znamiennych korelacji pomiędzy wartością skali BISAP ocenianą w okresie pierwszych 24 godzin trwania choroby oraz wielkością RDW-CV (%), stężeniem D-dimerów, kreatyniny, mocznika oraz cystatyny C w surowicy i wielkością wyliczonych wskaźników egfr (MDRD), egfr (CKD-EPI), egfr- -CKDcys i egfr-ckdkr-cys (Tab. III). Wykazano dodatnią korelację między punktacją BISAP a stężeniem NGAL w surowicy oraz wskaźnikiem ungal/cr oraz uacr ocenionymi w pierwszej porannej porcji moczu (Tab. III). Analiza regresji logistycznej wykazała, że wyższa punktacja w skali BISAP jest istotnym czynnikiem predykcyjnym dla wielu klinicznych wskaźników związanych z ciężkim przebiegiem OZT, m.in. jest istotnie związana z wystąpieniem przemijającej i przetrwałej niewydolności narządowej, ostrego uszkodzenia nerek oraz zgonu w przebiegu OZT (Tab. IV). Dyskusja Całkowita śmiertelność wśród chorych z OZT wynosi ok. 2-5%, natomiast ten sam wskaźnik u pacjentów z SAP wzrasta do 20-30% [6]. W celu minimalizacji ryzyka zgonu oraz rozwoju powikłań w przebiegu OZT kluczowa jest wczesna identyfikacja chorych z przewidywanym ciężkim przebiegiem oraz szybkie wdrożenie w tej grupie agresywnego postępowania terapeutycznego [6,7]. Z biegiem lat powstawały skale prognostyczne, których zadaniem było wyodrębnienie grupy pacjentów zagrożonych ciężkim przebiegiem choroby. Wieloczynnikowe skale prognostyczne Ransona czy Glasgow, chociaż niepozbawione słabych punktów, względnie dobrze wypełniają swoje zadanie do dnia dzisiejszego [8,9]. Podstawowym minusem zarówno skali Ransona, jak i Glasgow, jest możliwość oceny kompletu badań dopiero po upływie 48 godzin trwania OZT. Z kolei skala APACHE II (Acute Physilogy and Chronic Health Evaluation II) z założenia powstała dla celów oddziałów intensywnej terapii co sprawia, że typ zlecanych badań oraz sposób kalkulacji danych na jej podstawie jest trudny i wydaje się być niedostępny w od- Przegląd Lekarski 2017 / 74 /

4 Tabela IV Skala BISAP jako czynnik predykcyjny wybranych wskaźników klinicznych związanych z ciężkim przebiegiem ostrego zapalenia trzustki. Podano iloraz szans (OR) z 95% przedziałem ufności (95% CI) ocenione w prostej regresji logistycznej dla wzrostu BISAP o 1 punkt. BISAP scale as the predictor of selected clinical features associated with severe course of acute pancreatitis. Odds ratio (OR) with 95% confidence interval (95% CI) from simple logistic regression are presented for 1-point increase in BISAP score. Parametry kliniczne OR (95% CI) P Wiek powyżej 60 lat 10,44 (3,31-32,98) <0,001 Ciężka postać OZT wg skali Atlanta ,20 (2,02-182,62) <0,001 MSAP+SAP 8,65 (2,89-25,85) <0,001 Przemijająca niewydolność narządowa 2,30 (1,07-4,97) 0,029 Przetrwała niewydolność narządowa 19,20 (2,02-182,62) <0,001 Obecność SIRS 20,64 (2,56-163,79) 0,004 Powikłania narządowe 6,44 (1,63-25,52) 0,007 Płyn w jamie opłucnej 5,07 (2,04-12,62) <0,001 Schorzenia nerek towarzyszące OZT 2,64 (1,12-6,20) 0,023 Cukrzyca 1,93 (1,03-3,63) 0,037 Zgon w przebiegu OZT 10,23 (1,46-71,84) 0,017 AKI wg KDIGO 5,48 (2,05-14,62) <0,001 CKD+AKI 5,03 (1,72-14,75) 0,003 AKI-ostre uszkodzenie nerek, CKD-przewlekła choroba nerek, MAP-łagodna postać ostrego zapalenia trzustki, MSAP-umiarkowanie-ciężka postać ostrego zapalenia trzustki, OZT-ostre zapalenie trzustki, SIRS-uogólniony zespół odpowiedzi zapalnej działach podstawowej opieki medycznej [6,9]. W 2008 roku Wu i wsp. [10] zaproponowali nową skalę BISAP, która miała w prosty sposób pomóc w przewidzeniu ciężkości, a co za tym idzie, ryzyka zgonu pacjenta hospitalizowanego z powodu OZT [8]. Skala BISAP opiera się na ocenie 5 parametrów, które są analizowane w okresie pierwszych 24 godzin rozwoju OZT. Wybierając optymalny sposób obliczenia prawdopodobieństwa wystąpienia SAP warto wziąć pod uwagę, że OZT jest powszechnie występującą jednostką chorobową i przysparza problemów diagnostycznych i leczniczych nie tylko dobrze wyposażonym placówkom referencyjnym, ale również mniejszym szpitalom, w tym powiatowym, których środki finansowe oraz możliwości diagnostyczne często bywają ograniczone. W takich sytuacjach idealnym rozwiązaniem okazuje się być skala BISAP, w której skład wchodzą wskaźniki oceniane rutynowo tj.: stężenie mocznika>8,93 mmol/l, wiek>60 lat, obecność SIRS, ocena świadomości pacjenta wg skali Glasgow Coma Score<15 oraz obecność wysięku opłucnowego [6]. Na problem dostępności i konieczności analizy kosztów uwagę zwrócili Hazra i wsp. [11], którzy opisując grupę pacjentów z OZT leczonych w szpitalu w Nepalu uznali, że mimo iż skalę opartą na ocenie zmian w badaniu tomografii komputerowej (TK) należy uznać za bardziej wiarygodną, w dużej mierze decyzje terapeutyczne opierają się na wynikach badania USG, które jest znacznie tańsze od innych zaawansowanych metod obrazowania. Dodatkowo, TK nie jest procedurą wykonywaną rutynowo przy przyjęciu u wszystkich chorych, a swoje zastosowanie znajduje zwłaszcza u chorych z SAP w okresie przynajmniej 48 godzin od rozpoznania w celu stwierdzenia obecności martwicy miąższu trzustki i jej zakresu. Yang i wsp. [7] prowadząc krytyczną ocenę skali BISAP podali, że obliczony wskaźnik trafności diagnostycznej oceny ciężkości OZT jest niższy dla BISAP w porównaniu do innych skal, wskazując jednocześnie na niezaprzeczalne zalety tej skali tj.: łatwość uzyskiwania danych do obliczania wskaźnika w krótkim czasie od wystąpienia objawów. Uzyskanie wartości BISAP 3 w okresie pierwszych 24 godzin daje możliwość szybkiego decydowania o przyjęciu do OIT. Obserwacje te są zgodne z badaniami własnymi autorów pracy, którzy wykazali, że u ponad 80% pacjentów z BISAP 3 punktów, SIRS obecny był już w chwili przyjęcia chorego na oddział, a u 67% w okresie pierwszych 48 godzin doszło do rozwoju przetrwałej niewydolności narządowej. Podobnego zdania są Zhang i wsp. [12], którzy, chociaż nie uznali skali BISAP za najbardziej trafną w przewidywaniu ciężkości OZT, podkreślają jej wysoką wartość z uwagi na prostotę, powtarzalność oraz możliwość szybkiej oceny w okresie pierwszych 24 godzin hospitalizacji. Na tym tle Zhang i wsp. [12] podkreślają niewątpliwe wady skali APA- CHE II, którą uznają za zbyt skomplikowaną oraz skali Ransona, w której do oceny pacjenta konieczna jest obserwacja przez 48 godzin. Znacząco odmienne podejście do problemu prezentują Kim i wsp. [3], którzy dyskutując użyteczność diagnostyczną skali BISAP, podkreślają znaczącą rolę oznaczeń stężenia prokalcytoniny w surowicy jako niezależnego wskaźnika najlepiej korelującego z ciężkością przebiegu OZT i porównywalnego ze skalą APACHE II. W ocenie przewidywania długości hospitalizacji najlepsze wyniki osiągało w ich opinii prognozowanie wg skali Ransona, oraz monitorowanie stężenia prokalcytoniny. Badania własne autorów potwierdziły, że wskaźnik BISAP względnie miarodajnie ocenia długość pobytu w szpitalu. Średni czas hospitalizacji pacjentów z BISAP<3 był blisko 3-krotnie dłuższy w porównaniu do chorych ocenianych w skali BISAP 3. Dodatkowo, autorzy pracy przychylają się do opinii, że przyjęcie wartości odcięcia na poziomie 2 punktów, może wpłynąć na poprawę przewidywania ryzyka SAP. Nie ma jednak w piśmiennictwie jednomyślności co do wartości punktu odcięcia dla skali BISAP. Przyjęcie wartości BISAP na poziomie 3, w piśmiennictwie często uważaną za graniczną dla SAP, pozostaje kontrowersyjne. Część autorów uważa bowiem, że już BISAP równe 2 wskazuje na większe prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań w przebiegu OZT. Biorąc więc pod uwagę wystąpienie zgonu u pacjenta z BISAP<3 w badanej grupie chorych, autorzy wpisują się do polemiki na temat uznania wartości odcięcia równej 2 za wartość decyzyjną w ocenie ryzyka rozwoju SAP. W badaniach Chen i wsp. [8] na temat wartości granicznej skali BISAP, dążąc do uzyskania jak najwyższej wartości czułości i swoistości diagnostycznej w przewidywaniu ciężkości przebiegu OZT przyjęto punkt odcięcia BISAP=2 w ocenie prognozowania rozwoju zmian martwiczych trzustki oraz uszkodzenia narządowego, natomiast wartość BISAP=3 dla przewidywania zgonów. Autorzy podtrzymują również, że dodatkową przewagą skali BISAP nad innymi, tj. skalą Ransona i APACHE II, jest jej prostota i szybkość oceny stanu pacjenta, już w okresie pierwszych 24 godzin od przyjęcia, natomiast jej zdolność do przewidywania SAP jest względnie podobna do wyników stosowanych do tej pory skal prognostycznych [8]. W pracy Koziel i wsp. [2], dotyczącej pacjentów z populacji polskiej, przedstawiono statystycznie znamienną korelację wszystkich powszechnie stosowanych skal prognostycznych z oceną ciężkości OZT. Wykazano, że skala APACHE II posiada większą trafność dla przewidywania ciężkości przebiegu OZT oraz ryzyka zgonu w porównaniu do BISAP. Pozytywnie oceniono również przydatność pojedynczych pomiarów wybranych markerów zapalnych, tj. stężenie CRP, czy całkowita liczba krwinek białych w ocenie ciężkości OZT, szczególnie gdy utrudniona jest możliwość zebrania danych do obliczenia pełnej skali. Wyniki uzyskane przez autorów pracy potwierdzają istnienie znamiennych statystycznych zależności pomiędzy wartością skali BISAP oraz wzrostem stężenia białka CRP i fibrynogenu oraz spadkiem stężenia albuminy. Największe znaczenie diagnostyczne dla prognozowania kierunku rozwoju OZT miało wykazanie zależności pomiędzy punktacją w skali BISAP a upośledzoną funkcją nerek, ocenianą z wykorzystaniem zarówno podstawowych wskaźników jak: stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy, jak również stężenia cystatyny C w surowicy oraz NGAL w moczu oraz wartości uacr i ungal/ucr. Yadav J. i wsp. [13], prowadząc obserwacje w populacji innej niż europejska i z gorszą dostępnością do służby zdrowia uznali, że wszystkie stosowane aktualnie skale mają podobne możliwości przewidywania ryzyka zgonu pacjenta, jednak skala BISAP przewyższa je, dając moż- 656 J. Wajda i wsp.

5 liwość prostego i wczesnego dostępu do informacji na temat pacjenta. Skalę BISAP wielu autorów oceniło jako najszybszą, najprostszą i najbardziej celnie identyfikującą poważne następstwa OZT oraz dającą szanse na podjęcie adekwatnego leczenia, które może uchronić chorego od zagrażających życiu powikłań [6,7,12-14]. Czynnikiem znacząco wpływającym na SAP jest wystąpienie niewydolności narządowej, która jest definiowana w oparciu o zmodyfikowaną skalę Marshalla [4]. Skala ta koncentruje się na trzech podstawowych układach tj.: oddechowym, moczowym oraz sercowo-naczyniowym. Niewydolność narządową zgodnie ze zmodyfikowaną klasyfikacją Atlanta z 2012 r. klasyfikuje się jako przemijającą lub przetrwałą w zależności od czasu trwania powyżej lub poniżej 48 godzin [4]. W grupie badanej u wszystkich pacjentów z BISAP 3 wystąpiła niewydolność narządowa (w tym u 67% przetrwała), natomiast wśród pacjentów z BISAP<3 niewydolność narządową rozpoznano zaledwie u 9%. Wyniki te znajdują poparcie w obserwacjach Liu i wsp. [1], którzy wykazali statystycznie istotną korelację pomiędzy wartością BISAP a rozwojem niewydolności narządowej. Ostre uszkodzenie nerek (AKI) występuje średnio u około 15% chorych z OZT, stanowiąc czynnik znacząco wpływający na przebieg i rokowanie w tej chorobie oraz istotnie zwiększający śmiertelność, która może sięgać w tej grupie nawet 80% [15]. W grupie badanej przez Liu i wsp. [1], AKI wykazano u 9 spośród 214 chorych, natomiast w badaniach Shahnawaz i wsp. [14] wykazano, że odsetek chorych z AKI wśród pacjentów z SAP wynosił 4%. W badaniach Kaushik i wsp. [6] wykazano, że u 18,5% pacjentów z SAP doszło do rozwoju AKI, co stanowiło drugą zaraz po układzie oddechowym, dysfunkcję narządową wykazaną u chorych z OZT. Żaden jednak z cytowanych autorów nie rozwinął tego tematu głębiej. Należy zauważyć, że w dostępnej literaturze brakuje prac komentujących kwestię oceny stopnia wydolności nerek u pacjentów z OZT. Autorzy pracy podjęli się zwrócenia uwagi na ten problem. Zauważono, że wyższa punktacja w skali BISAP w okresie pierwszych 24 godzin korelowała z wyższymi stężeniami mocznika, kreatyniny i cystatyny C w surowicy oraz wyraźnie niższymi wartościami egfr wyliczonymi na podstawie wzorów MDRD, CKD-EPI oraz dla stężeń cystatyny C w surowicy i wartości egfrcys i egfrcys-kr. U chorych z wysoką i niską punktacją BISAP wykazano również znamienne różnice dla wartości stężeń ungal, wskaźnika ungal/ucr, albuminurii oraz wskaźnika uacr ocenionych w pierwszej porannej porcji moczu (Tab. II). Szczegółowa ocena wydolności nerek u chorych z rozpoznanym OZT wydaje się być niezwykle istotna. Na podstawie wykazanych korelacji należy podkreślić, że pojawianie się zaburzeń funkcji nerek w istotny sposób komplikuje przebieg OZT i pogłębia złe rokowanie w tej grupie chorych. Jeśli więc nie będziemy wyczuleni na konieczność monitorowania oceny czynności nerek w przebiegu OZT i szybką odpowiedź na zmieniający się dynamicznie stan pacjenta, nie powstrzymamy postępującego ostrego uszkodzenia nerek oraz jego negatywnego wpływu na stan pacjenta leczonego z powodu OZT. Wnioski Skala BISAP nie jest idealnym wskaźnikiem prognostycznym ciężkości przebiegu OZT, jednak jej użyteczność diagnostyczna pozostaje nieoceniona w praktyce klinicznej ze względu na łatwą i tanią dostępność do danych umożliwiających obliczenie tego wskaźnika. Ze względu na ograniczoną liczebność grupy badanej, dalszych badań wymagają wykazane znamienne statystycznie zależności pomiędzy punktacją w skali BISAP oraz pogarszającą się funkcją nerek opartą na ocenie rutynowo stosowanych oraz nowych wskaźników funkcji nerek. Piśmiennictwo 1. Liu J, Cao F, Dong XM, Li PY, Li HC. et al: Early prediction of organ failure under the revised Atlanta classification. Turk J Gastroenterol. 2017; 28: Koziel D, Gluszek S, Matykiewicz J, Lewitowicz P, Drozdzak Z: Comparative analysis of selected scales to asses prognosis in acute pancreatitis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2015; 29: Kim BG, Noh MH, Ryu CH, Nam HS, Woo SM, Ryu SH. et al: A comparison of the BISAP score and serum procalcitonin for predicting the severity of acute pancreatitis. Korean J Inter Med. 2013; 28: Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD. et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62: Sporek M, Gala-Błądzińska A, Dumnicka P, Mazur-Laskowska M, Kielczewski S. et al: Urine NGAL is useful in the clinical evaluation of renal function in the early course of acute pancreatitis. Folia Med Cracov. 2016; 56: Kaushik MR, Dubey AP, Jain R, Rathore A, Pathak A: Prospective evaluation of the BISAP score and its correlation with Marshall score in predicting severity of organ failure in acute pancreatitis. Int J Adv Med. 2017; 4: Yang Y-X, Li L: Evaluating the ability of the Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis Score to predict severe acute pancreatitis: a meta-analysis. Med Princ Pract. 2016; 25: Chen L, Lu G, Zhou Q, Zhan Q: Evaluation of the BISAP score in predicting severity and prognoses of acute pancreatitis in Chinese patients. Int Surg. 2013; 98: Gao W, Yang H-X, Ma C-E: The value of BISAP score for predicting mortality and severity in acute pancreatitis: a systemic review and meta-analysis. PLOS One. 2015; Doi: /journal. pone Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA: The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008; 57: Hazra NK, Karki OB, Sathian B, De A, Ghimire S. et al: Management of acute pancreatitis with search for reliable prognostic indicators. Am J Pub Health Res. 2015; 3: Zhang J, Shahbaz M, Fang R, Liang B, Gao C. et al: Comparison of the BISAP scores for predicting the severity of acute pancreatitis in Chinese patients according to the latest Atlanta classification. J Hepatobiliary Pancerat Sci. 2014; 21: Yadav J, Yadav SK, Kumar S, Baxla RG, Sinha DK. et al: Predicting morbidity and mortality in acute pancreatitis in an Indian population: a comparative study of the BISAP score, Ranson s score and CT severity index. Gastroentrology Rep. 2016; 4: Bhat SB, Singh B, Dar HM, Malyar AA, Nafae A, Ahmad MM: Role of bedside index for severity of acute pancreatitis (Bisap) Score in predicting outcome in acute pancreatitis. J Contemporary Med. 2015; 5: Kuśnierz-Cabala B, Gala-Błądzińska A, Mazur- -Laskowska M, Dumnicka P, Sporek M. et al: Serum uromodulin levels in prediction of Acute Kidney Injury in the early phase of acute pancreatitis. Molecules 2017; 22: Przegląd Lekarski 2017 / 74 /