Krzysztof Szkarłat ABC leczenia dopęcherzowego Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej im. Profesora Kazimierza Adamkiewicza Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie sp. z o.o.
Jeżeli TURT nie jest w wielu wypadkach leczeniem radykalnym Nawroty 48-70% Progresja 7-40% Mariappan P, et all. Eur.Urol. 2010 to trzeba zastosować środki zapobiegające
Cele terapii dopęcherzowej Usunięcie ewentualnych ognisk choroby resztkowej Zapobieganie implantacji komórek nowotworowych po TURT Soloway et all; Cancer 1980 Pan JS et all; J. Urol. 1989 Brocks Cp et all; J. Urol. 2005
Cele terapii dopęcherzowej Zapobieganie wznowie choroby Osterlinck W. et all; J. Urol. 1993 Sylvester RJ. et all; J. Urol. 2004 Berrum-Svennung I. et all; J. Urol. 2008 Ograniczenie ryzyka progresji Bohle A. et all; J. Urol. 2004 Sylvester et all; J. Urol 2002
Wskazania do stosowania w na tle stratyfikacji grup ryzyka (EORTC) Guzy niskiego ryzyka CHEMIOTERAPIA INSTYLACJA POJEDYNCZA Guzy średniego ryzyka IMMUNOTERAPIA LUB CHEMIOTERAPIA Z LECZENIEM ADJUWANOWTYM Pierwotny, pojedynczy, Ta, G1 (low grade), <3 cm, brak CIS Wszystkie guzy pomiędzy kategoriami niskiego i średniego ryzyka Guzy wysokiego ryzyka Każdy z następujących T1 IMUNOTERAPIA LECZENIE G3 (high grade) ADJUWANTOWE CIS Mnogie, nawracające i duże > 3cm guzy nawet jeśli Ta G1G2
Preparaty Chemioterapia Mitomycyna C (alkilowanie DNA) Antracykliny: Doxo-, Epi-, Walrubicyna (nadmierna stabilizacja DNA) Apaziquone (alkilowanie DNA) Immunoterapia (BCG) Żywe atenuowane prątki Mycobacterium bovis
Przeciwwskazania Perforacja pęcherza (bezwzględne) Ryzyko krwawienia (względne) Nadwrażliwość na chemoteraupeutyk
Przeciwwskazania do immunoterpii BCG Czas krótszy niż 2 tygodnie po TURBT U chorych z krwiomoczem (makroskopowym) Po uszkodzeniu cewki w trakcie zakładania cewnika (przed podaniem preparatu) U chorych z objawową infekcją układu moczowego
Wskazania ustalane w zależności od klasyfikacji do grupy ryzyka i progresji Grupa niskiego ryzyka pojedyncza instylacja Grupa średniego ryzyka terapia podtrzymujaca chmioterapię ew. immunoterapia Grupa wysokiego ryzyka - immunoterapia (jeśli nie cystektomia)
Chemioterapia sposoby instylacji Pojedyncza instylacja bezpośrednio po zabiegu do 24 godzin po TURBT podanie 40-50 ml na 1-2 godziny Mitomycyna, Epirubicyna, Doxorubicyna równie skuteczne A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a metaanalysis of published results of randomized clinical trials. 1476 TURT TURT + chorych wlewka 48,4% 36,7% Zmniejszenie ilości nawrotów Sylvester RJ. et all; J. Urol. 2004 P< 0.001
Chemioterapia adjuwantowa (leczenie podtrzymujące) 1476 chorych Pojedyncza zmiana Procent nawrotów Nowotwór wieloogniskowy 35,8% 65,2% Sylvester RJ. et all; J. Urol. 2004
Chemioterapia adjuwantowa (leczenie podtrzymujące) ravesical Bacillus Calmette-Guérin versus epirubicin Ta and T1 bladder cancer. 1111 chorych BCG Epirubicyna Wznowa 35,5% 51,4% Cystitis 54,1% 31,7% Krwiomocz 30,8% 16,1% Objawy uogólnionej toksyczności 34,8% 1,3% Shang PF et all; Cohrane Database Syst Rev
Rekomendacje EAU dotyczące adjuwantowej chemioterapii Idealny okres terapii i jej intensywność pozostają nieokreślone z powodu wzajemnie wykluczających się danych Dostępne wyniki nie popierają żadnego leczenia, którego długość przekracza 12 miesiecy Babjuk M eta all; Eur. Urol. 2011
Immunoterapia BCG TURT w połączeniu z BCG wykazuje większa skuteczność niż TURT i TURT z chemioterapią w zapobieganiu nawrotom NMIC W celu osiągnięcia tych wyników konieczne jest stosowanie terapii adjuwantowej z użyciem BCG Malmstrom P-U et all; Eur. Urol. 2009 Shelley MD et all; BJU Int. 2001 Bohle A et all; J. Urol. 2003
Intracavitary Bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors. Morales A, Eidinger D, Bruce AW.;. J Urol 1976 Aug;116(2):180-3.
Jaki optymalny schemat podania? 384 chorych 6 tygodniowy schemat Moralesa 6 tygodni i leczenie adjuwatowe do 36 miesięcy Czas wolny od wznowy w miesiącach 35,7 76,8 czenie adjuwantowe to: 1 x w tygodniu przez 6 tygodni. rozpoczęcia leczenia Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. Lamm et all; J. Urol. 2000
Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. 1355 chorych. BCG podane w pełnej dawce u chorych w grupie wysokiego ryzyka wykazuje większą skuteczność w zapobieganiu nawrotom w schemacie 3 letnim niż 1 rocznym. U chorych w grupie mniejszego ryzyka różnica ta jest nieznamienna Oddens J. et all; Eur. Urol. 2013
Wnioski Podanie pojedynczej wlewki chemoterapeutyku bezpośrednio po zabiegu TURBT zmniejsza ryzyko nawrotu i jest zalecana u wszystkich chorych poddanych elektroresekcji U chorych z nowotworami w grupie niskiego ryzyka immunoterapia BCG z uwagi na możliwą toksyczność może być uważana za nadmierne leczenie
Wnioski U chorych z grupy średniego ryzyka należy rozważyć terapię podtrzymującą. Leczenie immunoterapią BCG z pełną dawką przez okres 1 roku jest bardziej skuteczne niż chemioterapia. Należy jednak pamiętać o większej ilości zdarzeń niepożądanych u chorych w grupie BCG
Wnioski U chorych z grupy wysokiego ryzyka wskazana jest immunoterapia BCG w okresie minimum 1 roku. Zalecane jest wydłużenie leczenia do 3 lat. Należy jednak rozważyć ryzyko powikłań i niedogodności związanych z tym leczeniem