Nowe doustne antykoagulanty okiem diagnosty laboratoryjnego. Paweł Kozłowski Laboratorium Centralne Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Warszawski Uniwersytet Medyczny
DOACs mechanizm działania wpływ na testy hemostazy monitorowanie
NOACs (ang: novel oral anticoagulants) nowe doustne antykoagulanty DOACs (ang: direct oral anticoagulants) bezpośrednie doustne antykoagulanty ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) Barnes G.D., et al.; J Thromb Haemost 2015 [e-publikacja] TSOACs (ang: target specific oral anticoagulants) celowane doustne antykoagulanty
DOACs obecnie zarejestrowane w Polsce DOACs Bezpośrednie inhibitory trombiny DABIGATRAN Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa RIVAROXABAN APIXABAN
DABIGATRAN
RIVAROXABAN I APIXABAN
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Nazwa handlowa Pradaxa Xarelto Eliquis Mechanizm działania Bezpośredni inhibitor trombiny (IIa) Bezpośredni inhibitor czynnika Xa Tmax 0,5-2,0 h 2-4 h 3h Okres półtrwania Droga eliminacji Interakcje z lekami Wpływ na parametry ukł. hem. Konieczność monitorowania 12-17 h >80% z moczem Inhibitory P-gp (verapamil, klarytromycyna) PT, APTT, TT, FBG, AT, PC, PS, czynniki 7-10h do 12h u starszych 60% z moczem 40% z żółcią 12h 70% z żółcią 30% z moczem Inhibitory (ketokonazol, ritonavir) i aktywatory (ryfampicyna) CYP3A4, inhibitory P-gp PT, APTT, AT, czynniki NIE* NIE* NIE* * - Istnieją sytuacje kliniczne, w których monitorowanie może być uzasadnione.
Wskazania do stosowania nowych doustnych antykoagulantów 1. Profilaktyka pierwotna żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych po zabiegu aloplastyki stawu biodrowego lub kolanowego. 2. Profilaktyka pierwotna powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. udar niedokrwienny mózgu) u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków, obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, zastoinową niewydolnością serca. 3. Profilaktyka nawracającej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. 4. Leczenie zakrzepicy żył głębokich.
DOACs wywierają wpływ na większość rutynowo wykonywanych badań układu hemostazy.
DOACs a czas PT
Dabigatran a PT Cmax 183 (220 mg 1xdz/ 150 mg 2xdz) A. TRIPODI Van Ryn A. TRIPODI et al. 2010
Samama A. TRIPODI M., et al, 2010 A. TRIPODI 20 mg 1x dziennie
Samama M., et al.: Assessment of laboratory assays to measure rivaroxaban an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb Haemost 2010: 103(4): 683-873 Stężenie rivaroxabanu potrzebne do podwojenia czasu PT (ug/ml) Recombiplastin 0,30 Neoplastin Plus 0,30 Neoplastin 0,42 TriniClot 0,45 Thromborel S 0,50 Innovin 0,70
DOACs a czas APPT
A. TRIPODI Van A. Ryn TRIPODI et al. 2010 Wpływ dabigatranu na APTT
Wpływ rivaroxabanu i apixabanu na APTT Apixaban w stężeniach terapeutycznych nie wykazuje zauważalnego wpływu na APTT. Rivaroxaban w terapeutycznych stężeniach wydłuża nieznacznie APTT w zależności od zastosowanego odczynnika i systemu pomiarowego. Adcock D.M., Gosselin R.: Direct Oral Anticoagulants (DOACs) in the LaboratorzŁ 2015 Review. Thrombosis Research 2015; 136: 7-12
DOACs a czas TT
Dabigatran a czas trombinowy Stangier et al. 2007
DOACs a oznaczenie stężenia fibrynogenu nadmiar trombiny metoda Claussa detekcja optyczna
DOACs a specjalistyczne testy koagulologiczne PT APPT RIVAROXABAN DABIGATRAN
DOACs a oznaczenie aktywności antytrombiny aktywność AT Metoda immunologiczna metoda oparta o IIa metoda oparta o Xa DABIGATRAN RIVA / APIXABAN
heparyna + IIa lub heparyna + Xa DABIGATRAN RIVA / APIXABAN AT Ocena resztkowej aktywności IIa lub Xa metodą chromogenną.
Resztkowa aktywność IIa lub Xa Oznaczona aktywność AT
DOACs a układ białka C
Metody oznaczania białka C BIAŁKO C ocena aktywności ocena stężenia met. chromogenna met. krzepnięciowa ELISA
Metoda krzepnięciowa oznaczania aktywności białka C oparta o APTT
Białko S Odkryte w latach 70-tych XX wieku w Seattle. Duża glikoproteina syntetyzowana głównie wątrobie, w mniejszym stopniu w komórkach śródbłonka. Jest nieenzymatycznym kofaktorem białka C. Około 60-65% białka S krąży w kompleksie ze składową dopełniacza C4b, i nie wykazuje właściwości przeciwkrzepliwych.
Metody oznaczania białka S BIAŁKO S ocena aktywności (wolne białko S) ocena stężenia (białko S całkowite, białko S wolne) met. oparta o APTT met. oparta o PT ELISA
Metoda oznaczania aktywności wolnego białka S w oparciu o pomiar APTT osocze pozbawione białka S aktywne białko C lub aktywator Aktywator czynników kontaktu Fosfolipidy i jony wapnia Pomiar APTT
drvvt (diluted Russell s viper venom time) czas krzepnięcia osocza z rozcieńczonym jadem żmii Russella 33
Oznaczanie aktywności czynników krzepnięcia Testy jednostopniowe Testy dwustopniowe Oparte o PT Oparte o APTT krzepnięciowe chromogenne II V VII X VIII IX X, V XI XII 34
Test dabigatran inhibitor Xa PT wydłuża wydłuża APTT wydłuża wydłuża TT wydłuża bez wpływu fibrynogen (Clauss) zaniża lub bez wpływu bez wpływu AT (IIa) zawyża bez wpływu AT (Xa) bez wpływu zawyża PC (met. chromogenna) PC (met. krzepnięciowa) PS wolne (met. krzep.) bez wpływu zawyża zawyża bez wpływu zawyża zawyża antygen PS bez wpływu bez wpływu
Test dabigatran inhibitor Xa APCR (APTT) wpływa wpływa Czynniki (met. krzepnięciowa) zaniża zaniża VIII (met. chromogenna) bez wpływu zaniża LA wpływa wpływa
Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe. Zalety 1. Efekt terapeutyczny zależny od dawki. 2. Szerokie okno terapeutyczne. 3. Brak interakcji z żywnością. 4. Doustna droga podania. 5. Stosowanie stałych dawek. 6. Brak konieczności laboratoryjnego monitorowania u każdego chorego. Wady 1. Brak antidotum w razie potrzeby trudno jest szybko odwrócić działanie leku. 2. Brak metod laboratoryjnego monitorowania brak narzędzi do oceny w razie przedawkowania lub niestosowania się pacjenta do wskazówek lekarza. 3. Interakcje z niektórymi lekami. 4. Konieczność dostosowania dawki u chorych z niewydolnością nerek. 5. Wyższy koszt w porównaniu z warfaryną. 6. Wpływ na rutynowo oznaczane parametry układu krzepnięcia. 38
Kiedy monitorować? 1. Konieczność wykonania pilnej operacji lub innej inwazyjnej procedury u chorego przyjmującego lek należy sprawdzić jak silne działanie leku utrzymuje się od przyjęcia ostatniej dawki. 2. Krwawienie u chorego, który przyjmuje lek lub u chorego nieprzytomnego należy ocenić, czy krwawienie jest spowodowane przedawkowaniem leku. 3. Incydent zakrzepowy u chorego przyjmującego lek czy pacjent stosuje lek według wskazań lekarskich? 4. Stosowane leku u chorych z niewydolnością nerek lub wątroby, chorych bardzo otyłych i chorych przyjmujących inne leki (możliwość interakcji). 39
Jak monitorować terapię dabigatranem? czas TT z użyciem rozcieńczonego osocza czas ekarynowy ECT Wynik powinien być wyrażony jako stosunek czas pacjent czas referencyjny 40
Inhibitory Xa- monitorowanie Test anty-xa zasada metody nadmiar Xa Pomiar resztkowej aktywności Xa za pomocą APTT odczyt steżenia LMWH z krzywej kalibracyjnej lek Aktywność resztkowa Xa + substrat chromogenny p-nitroanilina, 405nm odczyt stężenia LMWH z krzywej kalibracyjnej 41
Test chromogenny anty-xa - kalibracja UWAGA: Każdy preparat powinien mieć Absorbancja (skala liniowa) sporządzoną dla siebie krzywą kalibracyjną!!! Stężenie leku (skala liniowa) 42