Zespół antyfosfolipidowy wyzwanie dla diagnostyki laboratoryjnej

Transkrypt

1 Zespół antyfosfolipidowy wyzwanie dla diagnostyki laboratoryjnej Katarzyna Fischer Samodzielna Pracownia Diagnostyki Reumatologicznej Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

2 Zakres zagadnień Zespół antyfosfolipidowy (APS) definicja i wprowadzenie. APS niejedno ma imię. Laboratoryjne kryteria klasyfikacyjne APS. Diagnostyka APS problemy i pułapki. Zasady interpretacji testów immunologicznych. GAPSS the global APS score. Aktualnie zalecany tok postępowania w diagnostyce APS.

3 Wprowadzenie

4 APS, najczęstsza nabyta trombofilia, jest jednostką chorobową stosunkowo młodą (pierwsze jej kryteria opracowane zostały przez Harrisa i wsp. w 1987 roku, a ostatnia zmodyfikowana ich wersja opublikowana została w 2006 r.), ale aktualnie uznaje się, że należy do najbardziej interdyscyplinarnych jednostek chorobowych w medycynie. Miyakis S et al., J Thromb Hemost, 2005; 3:1-12.

5 APS to stan kliniczny, w którym u osób z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych (apls) występują żylne lub tętnicze powikłania zakrzepowe i/lub powikłania ciąż, często niepowodzenia położnicze. Miyakis S et al., J Thromb Hemost, 2005; 3:1-12.

6 APS niejedno ma imię

7 Na podstawie obrazu klinicznego wyróżnia się: postać naczyniową APS (z występowaniem zakrzepic tętniczych lub żylnych). postać z powikłaniami położniczymi, bez powikłań naczyniowych położniczy APS (OAPS). katastrofalny zespół antyfosfolipidowy (CAPS) - z dramatycznie przebiegającą ostrą niewydolnością wielonarządową, w 30-50% przypadków kończącą się śmiercią. seronegatywną postać APS - sytuacja kliniczna, gdy pacjent w oparciu o obraz kliniczny spełnia kryteria APS, a nie spełnia kryteriów laboratoryjnych ujętych w kryteriach dla APS. osobną grupę stanowią pacjenci z bezobjawową obecnością apls. Cervera R., Thrombosis Research, 151, suppl. 1 (2017)

8 Najczęstsze objawy kliniczne APS: zakrzepica naczyń obwodowych, neurologiczne (migreny, TIA, udar, pląsawica), płucne (nadciśnienie), sercowe (dysfunkcje zastawek, zawał, dusznica), nerkowe (zakrzepica, zawał nerki), gastroenterologiczne (niedokrwienie przełyku/krezki), skórne (livedo retiscularis, owrzodzenia, nekrozy), kostno-stawowe (bóle i zapalenia stawów, martwica kostna), oczne, hematologiczne (małopłytkowość, anemia hemolityczna), położnicze (rzucawka i stan przedrzucawkowy, wczesne i późne utraty ciąż). Cervera R., Thrombosis Research, 151, suppl. 1 (2017)

9 Laboratoryjne kryteria APS (Sydney, 2006)

10 Obecność LA w osoczu stwierdzona zgodnie z wytycznymi Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy (1995); Obecność acl IgG i/lub IgM w osoczu lub w surowicy w stężeniu > 40 GPL lub MPL, lub > 99 percentyl; standaryzowany test ELISA; Obecność aβ 2 GPI IgG i/lub IgM w osoczu lub w surowicy w stężeniu > 99 percentyl; standaryzowany test ELISA; WYNIK (+) STWIERDZONY MINIMUM DWUKROTNIE W ODSTĘPIE 12 TYGODNI. Miyakis S et al., J Thromb Hemost, 2005; 3:1-12.

11 Kategorie: I: obecny więcej niż jeden rodzaj apl, IIa: obecny tylko LA, IIb: obecne tylko acl, IIc: obecne tylko aβ 2 GPI. Miyakis S et al., J Thromb Hemost, 2005; 3:1-12. Propozycja (wg Pengo V.): dodatnie reakcje w trzech testach (LA, acl, aβ 2 GPI ), dodatnie acl i aβ 2 GPI, dodatnia reakcja w jednym teście. Galli M, Semin Thromb Hemost, 2012; 38:

12 Diagnostyka APS problemy i pułapki

13 Wskazania do wykonywania testów - stratyfikacja ryzyka APS. małe: zakrzepica żylna lub tętnicza u starszych chorych, średnie: epizody wydłużonego APTT u osób bez objawów, nawracające samoistne wczesne utraty ciąż, sprowokowana zakrzepica żylna u młodych osób, duże: niesprowokowana zakrzepica żylna i tętnicza o niewyjaśnionej przyczynie u osób < 50 r.ż., zakrzepica o nietypowej lokalizacji, późna utrata ciąży, zakrzepica lub powikłania położnicze u chorych na choroby autoimmunizacyjne (TRU, RZS, niedokrwistość autoimmunohemolityczna). Pengo V et al., Lupus, 2010; 19:

14 Wskazania do wykonywania testów - duże ryzyko APS Zakrzepica Zakrzepica tętnicza < 50 rż. Niesprowokowana zakrzepica żylna < 50 rż. Nawracająca zakrzepica Nietypowa lokalizacja zmian (OUN) Jednoczesne incydenty tętnicze i żylne Chorzy z potwierdzoną mikroagiopatią zakrzepową o nieznanej etiologii

15 Wskazania do wykonywania testów - duże ryzyko APS Powikłania położnicze Jedno lub więcej poronień po 10 tyg. Ciężkie wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu o nieznanej etiologii Wczesna lub ciężka rzucawka Trzy lub więcej spontaniczne poronienia przed 10 tyg.

16 Wskazania do wykonywania testów - duże ryzyko APS Chorzy na TRU Obligatoryjnie w trakcie diagnostyki Powtórzenie testów przed planowaną ciążą, operacją, przeszczepieniem, zastosowaniem leczenia estrogenami, przy nowych objawach, zwłaszcza neurologicznych, naczyniowych lub położniczych

17 Wskazania do wykonywania testów zakrzepica żylna apls skryning w jest niezbędny do decyzji o przedłużeniu lub zaprzestaniu terapii antykoagulacyjnej. zakrzepica tętnicza oznaczenie apls jest konieczne, aby zdecydować o rodzaju terapii (antypłytkowa, antykoagulacyjna, mieszana). powikłania położnicze apls mogą być oznaczone w dowolnym czasie w celu opracowania właściwego postępowania prewencyjnego. Pengo V et al., Int. Jnl. Lab. Hem, 2016; 38, suppl. 1

18 Wskazania do wykonania testów kiedy należy oznaczać apl? Właściwy moment na oznaczenie apl po epizodzie zakrzepowym. - badania należy wykonywać u chorych stabilnych klinicznie, NIE w czasie ostrego epizodu: - zwiększenie wartości markerów ostrej fazy (cz. VII, fibrynogen) istotny wpływ na wyniki badań, - opisano przejściowy zanik apl w czasie epizodów zakrzepowych (prawdopodobnie na skutek ich zużycia) przyczyna ujemnych wyników badań przeprowadzonych tuż po ustąpieniu objawów, - serokonwersja następuje po 3-6 miesiącach. Cervera R et al., Autoimmun Rev, 2012; 11:

19 Strategia diagnostyczna - antykoagulant tocznia (Miyakis et al.) 1. Skryning - przedłużenie przesiewowych czasów krzepnięcia zależnych od fosfolipidów test z wyboru czas krzepnięcia osocza po dodaniu jadu Vipera Russelli (drvvt), dodatkowo czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) - konieczne dwa testy!!! 2. Wykazanie aktywności inhibitorowej w teście mieszanego osocza brak korekcji po dodaniu osocza osób zdrowych. 3. Test potwierdzenia - wykazanie zależności przedłużenia przesiewowych testów krzepnięcia osocza od fosfolipidów.

20 Uwagi praktyczne: Wystarczy wydłużenie jednego testu przesiewowego. Żaden z testów nie wykazuje 100% czułości należy wykonać równolegle 2 testy. Wszystkie 3 etapy diagnostyki są konieczne pominięcie testu mieszanego osocza wyniki fałszywie + i. Poleca się używanie mieszaniny osocza chorych na APS jako kontroli dodatniej. Czynniki istotnie wpływające na czułość: typ (liniowe anionowe cząsteczki lub heksagonalne) i stężenie (niska!!!) PL oraz typ aktywatora (kaolin, kwas elagowy, krzemionka, celite). Wykluczenie obecności heparyny i innych antykoagulantów!!!

21 Czy można oznaczać LA u chorych w trakcie leczenia antykoagulacyjnego? Uwagi ogólne: W większości przypadków ocena LA nie jest konieczna przy stosowaniu terapii antykoagulacyjnej; ważna, gdy należy podjąć decyzję o jej zaprzestaniu! Przy stosowaniu doustnego leczenia przeciwzakrzepowego diagnostyka LA jest niemożliwa gdy INR > 3. Istnieje konieczność rozcieńczenia osocza badanego osoczem kontrolnym osób zdrowych (1:1), gdy INR 1,5-3. Miyakis S et al., J Thromb Hemost, 2005; 3: 1-12.

22 Czy można oznaczać LA u chorych w trakcie leczenia antykoagulacyjnego wpływ wybranych preparatów? Heparyna niefrakcjonowana: - APTT, drvvt, - brak korekcji w teście mieszanego osocza, - Identyfikacja obecności heparyny czas trombinowy (LA nie powoduje jego wydłużenia), - Zastosowanie zestawów testowych z neutralizatorami heparyny. Ortel TL, Am J Hematol; 2012; 87:

23 Czy można oznaczać LA u chorych w trakcie leczenia antykoagulacyjnego wpływ wybranych preparatów? Heparyna drobnocząsteczkowa: - APTT, - drvvt różne reakcje (deltaparyna brak interferencji), - brak korekcji w teście mieszanego osocza, - Materiał do badań najlepiej pobierać tuż przed podaniem zaplanowanej dawki (zalecana przerwa w stosowaniu preparatu to 12 h), aby zminimalizować wpływ na parametry laboratoryjne. Ortel TL, Am J Hematol, 2012; 87:75-81.

24 Czy można oznaczać LA u chorych w trakcie leczenia antykoagulacyjnego wpływ wybranych preparatów? Antagononiści witaminy K: - Mechanizm działania: hamowanie aktywności reduktazy epoksydu witaminy K upośledzenie postranslacyjnej modyfikacji czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX i X) oraz hamowanie karboksylacji naturalnych antykoagulantów (białka C, S i Z). - APTT N lub, PT, TT N, drvvt, - korekcja w teście mieszanego osocza, - jeśli jest to możliwe odstawić preparaty na 2 tygodnie przed badaniem lub przestawić chorego na heparynę drobnocząsteczkową 1 2 (optymalnie) tygodnie przed badaniem. Ortel TL, Am J Hematol, 2012; 87:

25 Czy można oznaczać LA u chorych w trakcie leczenia antykoagulacyjnego wpływ wybranych preparatów? Bezpośrednie inhibitory trombiny: - APTT, PT -, TT, drvvt, - brak korekcji w teście mieszanego osocza, - Argatroban w testach in vitro wyniki fałszywie ujemne, - Lepirudin w testach in vitro wyniki fałszywie dodatnie. Ortel TL, Am J Hematol, 2012; 87:

26 Czy można oznaczać LA u chorych w trakcie leczenia antykoagulacyjnego wpływ wybranych preparatów? Bezpośrednie inhibitory Xa: - APTT -, PT -, TT N, drvvt, - brak korekcji w teście mieszanego osocza, - Rivaroxaban w testach in vitro wyniki fałszywie dodatnie, zwłaszcza jeśli LA jest analizowany w teście dvvrt. Ortel TL, Am J Hematol, 2012; 87:

27 Bezpośrednie inhibitory Xa UWAGA: alternatywnie można wykonać oznaczenie stosując czas tekstarynowy (TCT) i ekarynowy (ECT). Tekstaryna aktywuje protrombinę w obecności fosfolipidów, czynnika V i jonów wapnia. Ekaryna bezpośrednio aktywuje protrombinę, niezależnie od jakichkolwiek kofaktorów, w tym fosfolipidów. W obecności LA TCT jest przedłużony, a ECT pozostaje w normie (wskaźnik TCT/ECT > 1,3 wskazuje na obecność LA). Ortel TL, Am J Hematol, 2012; 87:

28 o Rekomendacje Scientific Standardization Subcommittee (2009) - LA w Materiał 0,109 cytrynian sodu (9:1) Dwukrotne wirowanie osocze ubogopłytkowe (<10 7 ml -1 PLT) Szybkie zamrażanie (< -70 C) Rozmrażanie w 37 C przez 5 min w łaźni wodnej przez całkowite zanurzenie; dobrze wymieszać przed użyciem Procedura i n ź a Wybór testu ł Test skryningowy w Test mieszanego osocza Test przesiewowy, mieszanego osocza, test potwierdzenia Testy dodatkowe: czas trombinowy, anty-xa, czynniki krzepnięcia Dwa testy: drvvt jako pierwszy, APTT jako drugi Cut-off 99-ty centyl 1:1 osocze zdrowego dawcy i osocze chorego, bez preinkubacji, home-made plasma (<10 7 ml -1 PLT, 100% czynn. krzep., -70 C), cut-off - 99 centyl Test potwierdzenia Nadmiar PL, liniowe lub heksagonalne PL, cut-off - % korekcji

29 Jakie mogą być inne typy interferencji w testach immunochemicznych stosowanych do oceny apl? bardzo duże stężenia substancji endogennych: hemoglobiny, bilirubiny i lipidów (triglicerydów) różny wpływ, przeciwciała heterofilowe dość powszechne (ok. 40% populacji, częściej u chorych na choroby autoimmunizacyjne), poliklonalne, o niskim powinowactwie i słabej sile wiązania, reagujące z immunoglobulinami pochodzącymi od dwóch i więcej gatunków zwierzęcych; mogą powodować wyniki fałszywie dodatnie. Lakos G, Semin Thromb Hemost, 2012; 38:

30 Jakie mogą być inne typy interferencji w testach immunochemicznych stosowanych do oceny apl? Czynnik reumatoidalny (RF): wyniki fałszywie dodatnie w testach na obecność acl i ab2-gpi w klasie IgM, dwa możliwe mechanizmy: - część RFs może krzyżowo reagować z antygenem kardiolipinowym - acl IgM, - RF może wiązać się do acl IgG związanego z antygenem fazy stałej - acl IgM. Lakos G, Semin Thromb Hemost, 2012; 38:

31 Jakie mogą być inne typy interferencji w testach immunochemicznych stosowanych do oceny apl? Duże stężenie Ig poli- i monoklonalnych - wyniki fałszywie dodatnie, Przeciwciała krzyżowo reagujące anty-dsdna i acl?, acl indukowane w czasie infekcji (przemijające, rozpoznające samą kardiolipinę, tzw. prawdziwe acl) i acl związane z B2-GPI (charakterystyczne dla APS) - konieczność wykonania testu potwierdzenia! Lakos G, Semin Thromb Hemost, 2012; 38:

32 Zasady interpretacji testów immunologicznych

33 Jak interpretować wyniki testów na obecność klasycznych apl u chorych z epizodami zakrzepowymi? - dodatni wynik 3 testów (LA(+), acl IgG/IgM >40 GPL, aβ2- GPI IgG/IgM >99 percentyla) populacja wysokiego ryzyka (pewny APS); - dodatni wynik 2 testów (LA(-), acl >40 GPL, aβ2-gpi IgG >99 percentyla) APS wysoce prawdopodoby; - dodatni wynik 1 testu APS mało prawdopodobny (wymagane dalsze badania jednorodnych grup chorych). Pengo V et al., Lupus, 2010, 19:

34 Jak interpretować wyniki testów na obecność klasycznych apl u chorych z powikłaniami położniczymi? - dodatni wynik 3 testów (LA(+), acl IgG/IgM >40 GPL, aβ2- GPI IgG/IgM >99 percentyla) populacja wysokiego ryzyka (pewny APS); - dodatni wynik 2 testów (LA(-), acl i aβ2-gpi >99 percentyla- ten sam izotyp) lub dodatni wynik 1 testu (acl lub aβ2-gpi >99 percentyla) położniczy APS (wymagane dalsze badania jednorodnych grup chorych). Pengo V et al., Lupus, 2010, 19:

35 Trójpozytywność w testach serologicznych - podsumowanie Silny związek z powikłaniami zakrzepowymi i katastrofalnym APS. Nie ma potrzeby wykonywać testów potwierdzenia po 12 tygodniach! Można stosować różne metody zarówno ELISA, jak i chemiluminescencja (duża czułość i powtarzalność). odzwierciedla wysokie miano przeciwciał przeciw domenie I β2-gpi. Pengo V et al., Lupus, 2010, 19:

36 Jak często powtarzać badania u chorych z wynikami dodatnimi? Wynik dodatni powinien być potwierdzony powtórnym badaniem po upływie 12 tygodni (kryterium laboratoryjne APS), Po ustaleniu rozpoznania powtarzanie badań nie jest konieczne (Uwaga: jakiekolwiek zmiany w obrazie klinicznym powtórzenie testów laboratoryjnych jest uzasadniona), U chorych na APS, u których nie stwierdza się apl w kolejnych badaniach nie jest jasne, czy poprawa laboratoryjna = poprawa kliniczna? Ortel TL, Am J Hematol, 2012; 87:

37 Seronegatywny APS laboratoryjne przyczyny wyników ujemnych - LA o słabej reaktywności wyniki fałszywie ujemne, jeśli osocze zawiera domieszkę płytek krwi (wskazane ultrawirowanie i filtracja osocza). - niewielki odsetek chorych z ujemnymi wynikami dla acl i aβ2-gpi w klasach IgG i IgM może być dodatni dla izotypu IgA. - obecność innych nieklasycznych apls (przeciw błonowym fosfolipidom, czy białkom osocza). Cervera R et al., Autoimmun Rev, 2012; 11:

38 obecność innych, nieklasycznych apl Przeciwciała przeciw kompleksowi protrombiny i fosfatydyloseryny (apt/ps). - związek z zakrzepicą żylną i tętniczą u chorych na TRU, Funke A et al., Arthritis Rheum, 1998; istotny czynnik ryzyka rozwoju APS u chorych na układowe choroby tkanki łącznej, Atsumi T et al., Arthritis Rheum, 2000; 43: czułość i swoistość dla APS dużo większa niż acl; silna korelacja z LA (mogą służyć jako jeden z testów potwierdzających LA). Atsumi T, Koike T, Lupus, 2010; 19:

39 obecność innych, nieklasycznych apl Przeciwciała przeciw domenie I β2-gpi. Badania pokazały, że ta domena jest szczególnie eksponowana i może być celem dla autoprzeciwciał. Badania podstawowe potwierdziły, że przeciwciała przeciw domenie I istotnie wiążą się z powikłaniami zakrzepowymi w przebiegu APS (9-krotnie większe ryzyko). Ważny jest wybór testu (właściwa ekspozycja antygenu tylko na hydrofobowej powierzchni). Metoda chemiluminescencyjna duża czułość i swoistość. Anisur Rahman et al.

40 Powikłania kliniczne istotnie wpływające na wynik badania. w przebiegu zespołu nerczycowego obserwuje się utratę apl IgG z moczem, zmniejszenie syntezy i/lub zwiększenie ich katabolizmu. glukokortykosteroidy i leki immunosupresyjne mogą istotnie wpływać na zmniejszenie miana apl. Cervera R et al., Autoimmun Rev, 2012; 11:

41 GAPSS - the Global Antiphospholipid Syndrome Score

42 GAPSS the Global Antiphospholipid Syndrome Score Ocena ryzyka zakrzepowego/powikłań położniczych w przebiegu pierwotnego i wtórnego APS. GAPSS stanowi kombinację dodatnich testów apls i klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Uwzględniane zmienne: hiperlipidemia (3) nadciśnienie tętnicze (1) acl IgG/IgM (5) aβ2-gpi IgG/IgM (4) apt/ps IgG/IgM (3) LA (4) Wartości 10 największa wartość diagnostyczna. Sciascia et al.

43 Podsumowanie - aktualnie zalecany tok postępowania w diagnostyce APS

44 Objawy kliniczne APS TAK NIE Dodatnie klasyczne apl? TAK NIE APS Genetyczne lub inne przyczyny zakrzepicy? Przyczyny przejściowej seronegatywności? TAK NIE NIE TAK Zakrzepica niezwiązana z APS Powtórne oznaczenie Obecne nieklasyczne apl? NIE Seronegatywny APS TAK APS