Znaczenie angiografii i embolizacji w leczeniu malformacji naczyniowych głowy i szyi w materiale Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Value of angiography and embolisation in treatment of head and neck vascular malformations at Otolaryngology Department, Poznań University of Medical Sciences, Poland Maciej Wróbel 1, Tomasz Kopeć 1, Robert Juszkat 2, Witold Szyfter 1, Łukasz Borucki 1 WPROWADZENIE 1Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter 2Zakład Radiologii Klinicznej, Katedry Radiologii UM w Poznaniu Kierownik: dr hab. P. Sosnowski Summary Angiography is an invasive, radiological investigation of vascular system. It plays an important role within variety of diagnostic tools in head and neck pathologies. In selected cases with well defined tumor supply vessels, angiography may be combined with intravascular obliteration. This possibility widen indications, which comprise diagnostic arteriographies visualization of blood supply and extension of vascularization; therapeutic and diagnostic arteriographies palliative or radical in character, dependent on pathology; and therapeutic angiographies as adjuvant therapy prior to surgical treatment. Authors present their experience with endovascular techniques application in head and neck pathologies. Material comprised 59 angiographies performed in patients treated at Otolaryngology Department at Poznań University of Medical Sciences between 2000 2007. In conclusion authors emphasize advantages and disadvantages, as well as, the role of the endovascular treatment in head and neck surgery. Hasła indeksowe: angiografia, embolizacja, leczenie wewnątrznaczyniowe, włókniak młodzieńczy, przyzwojak, krwawienia z nosa Key words: angiography, embolization, intravascular treatment, juvenile nasopharyngeal angiofibroma, chemodectoma, epistaxis Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 44 48 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Angiografia jest radiologiczną metodą badania naczyń krwionośnych, polegającą na podaniu środka cieniującego do naczynia i wykonaniu serii zdjęć rentgenowskich. Postępowanie to ma na celu uwidocznienie przebiegu i ocenę drożności naczyń tętniczych (arteriografia), naczyń żylnych (flebografia) lub limfatycznych (lymphografia) [6]. W zakresie patologii narządów głowy i szyi takie badanie stanowi istotne uzupełnienie palety badań diagnostycznych [22], pozwalających na weryfikacją wstępnych rozpoznań (guzy pochodzenia naczyniowego guzy lite), uwidacznianie miejsc krwawienia [8]. Angiografia jest metodą wyłącznie diagnostyczną, inwazyjną, w sposób szczegółowy pozwalającą ocenić warunki anatomiczne lub wskazać patologie. W porównaniu z innymi metodami obrazowania, jak tomografia rezonansu magnetycznego z programem angio (NMR) [1, 5], jest obarczona większym ryzykiem powikłań, ale jednocześnie jest metodą dużo bardziej precyzyjną. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 44 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Angiografia i embolizacja w leczeniu malformacji naczyniowych Ogromną zaletą angiografii, jako metody diagnostycznej, jest możliwość jednoczasowego połączenia jej z obliteracją (zamknięciem) światła naczynia tzw. embolizacją, lub z udrożnieniem (m.in. wprowadzeniem stentu wewnątrznaczyniowego) tzw. angioplastyką. W takich przypadkach metoda diagnostyczna staje się metodą leczniczą, w istotny sposób poszerzając zakres możliwości jej wykorzystania [14]. Istnieje bardzo szeroki zakres wskazań do angiografii [7], ale ze względów praktycznych angiografia z leczeniem wewnątrznaczyniowym w zakresie patologii narządów głowy i szyi może być podzielona na 3 główne grupy: 1) angiografia, jako badanie typowo diagnostyczne, pozwalające przybliżyć rozpoznanie, określić zakres unaczynienia, wskazać główne źródła unaczynienia; 2) angiografia z embolizacją, jako badanie diagnostyczno-terapeutyczne, całkowicie eliminujące patologię, przyczynę hospitalizacji (nawracające krwawienia z nosa, naczyniaki) [15], często również określane jako embolizacje radykalne [12], lub embolizacje paliatywne nowotworów złośliwych i łagodnych, będące leczeniem podstawowym [17]; oraz 3) angiografia z embolizacją, jako postępowanie wspomagające przed planowanym zabiegiem operacyjnym, mające na celu ograniczenie krwawienia [21]. W Klinice Otolaryngologii w ostatnich 5 latach odnotowujemy wzrost liczby wykonywanych zabiegów połączonych z leczeniem wewnątrznaczyniowym. Jest to związane z coraz szerszym dostępem do nowoczesnych metod radiologicznych, istotną poprawą bezpieczeństwa podczas samych zabiegów embolizacji, jak również z dążeniem do redukcji kosztów leczenia i poprawą jakości życia pacjentów w trakcie i po ukończeniu terapii. MATERIAŁ I METODY Tabela I. Chorzy poddani embolizacji wewnątrznaczyniowej Choroba Liczba chorych poddanych embolizacji Naczyniakowłókniak-włókniak 11 młodzieńczy Naczyniaki twarzy 2 Krwawienia z nosa 4 Przyzwojaki jamy bębenkowej 9 Przyzwojaki kłębka szyjnego 7 Przyzwojaki nerwu błędnego 2 W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu przy współpracy Zakładu Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w latach 2000 2007 wykonano 59 angiografii, w tym 37 zabiegów embolizacji naczyniowej. Zabiegi przeprowadzono w sposób typowy. W znieczuleniu miejscowym, z nakłucia tętnicy udowej metodą Seldingera wprowadzano prowadnik, po którym przesuwano cewnik do tętnicy szyjnej wspólnej w celu obrazowania unaczynienia z zakresu tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej. Następnie w wybranych przypadkach wprowadzano cewnik do tętnicy szyjnej zewnętrznej i selektywnie embolizowano naczynia doprowadzające do malformacji naczyniowej. Do angiografii zakwalifikowano 14 pacjentów z guzami nosogardła, ze wstępnym rozpoznaniem włókniaka młodzieńczego, u których po chirurgicznym usunięciu, potwierdzono rozpoznanie. W trakcie badania u 11 pacjentów zidentyfikowano naczynia doprowadzające i jednoczasowo wykonano embolizację. Pozostałą grupę tworzyło 5 przypadków naczyniaków zlokalizowanych w obrębie twarzy, z których w dwóch możliwa była embolizacja, 9 przypadków masywnych, nawrotowych krwawień z nosa, z których zembolizowano 4, 15 przypadków przyzwojaków jamy bębenkowej (glomus tympanicum embolizacja 9 przypadków), 11 przypadków przyzwojaków zlokalizowanych na szyi (glomus caroticum [7], glomus jugulare [2], glomus vagale [2]) oraz 5 przypadków innych guzów szyi (m.in. tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku zewnątrzczaszkowym (1 przypadek), guzy lite o bogatym utkaniu naczyniowym) [4]. U wszystkich chorych z przyzwojakami zlokalizowanymi na szyi (11 chorych) wykonano embolizację przed planowanym zabiegiem operacyjnym (tab. I). DYSKUSJA Angiografia jest techniką i metodą diagnostyczną, pozwalającą na określenie warunków anatomicznych, wstępną weryfikację rozpoznania [19] oraz odpowiednie przygotowanie planu zabiegu operacyjnego [9]. W guzach naczyniowych głowy i szyi spełnia szczególną rolę, od jej wyniku bowiem zależy wielokrotnie rozległość zabiegu chirurgicznego, a także wielkość krwawienia. W większości przypadków, w trakcie angiografii ist- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1 45
Tabela II. Materiały wykorzystywane do embolizacji wewnątrznaczyniowej Preparaty stosowane do okluzji wewnątrznaczyniowej Zawiesina alkoholu poliwinylowego (PVA) Metalowe spirale (coile) Alkohol absolutny Kolagen drobnowłóknisty Siarczan tetradecylu sodu Kleje tkankowe Ryc.1. Obraz angiografii włókniaka młodzieńczego części nosowej gardła. Drobne naczynia doprowadzające od tętnicy szczękowej przed i po embolizacji Ryc. 2. Przyzwojak jamy bębenkowej przed i po embolizacji nieją odpowiednie warunki do wykonania embolizacji. Naczynia doprowadzające krew do guza są zamykane przez preparat embolizacyjny. Guzy zaopatrywane w krew z zakresu tętnicy szyjnej zewnętrznej, embolizowane są chętniej, gdyż ryzyko groźnych powikłań, wynikających przede wszystkim z wypłukiwania skrzepliny lub elementów zatorowych do ośrodkowego układu nerwowego, jest mniejsze. Okluzję naczyń z zakresu tętnicy szyjnej wewnętrznej wykonuje się ze szczególną ostrożnością ze względu na wspomniane powikłania (ryzyko mikrozatorów, udarów niedokrwiennych, czy nagłej ślepoty wynikającej z zamknięcia tętnicy ocznej) [10]. Postępowanie takie połączone jest ze specjalnym przygotowaniem pacjenta (heparynizacja) oraz wyborem odpowiednich preparatów (elementów) embolizacyjnych (tab. II). Wspomniana technika jest szeroko wykorzystywana w leczeniu tętniaków mózgu [3]. W materiale Kliniki wykonanie angiografii z embolizacją możliwe było u 62,7% pacjentów (37 z 59). W odniesieniu do wspomnianego wcześniej podziału, embolizacja wewnątrznaczyniowa, jako metoda diagnostycznoterapeutyczna, całkowicie eliminująca patologię, wykorzystana była w 10,2% przypadków, stanowiąc alternatywę dla postępowania chirurgicznego. Dotyczyło to w szczególności nawracających krwawień z nosa (4 przypadki) [2, 11] oraz naczyniaków (2 przypadki). Zamknięcie naczyń krwionośnych, gałęzi tętnicy szczękowej całkowicie wyeliminowało krwawienia z nosa [18]. Oczywiście podejściem, które w przypadku braku połączeń obocznych, w sposób ostateczny rozwiązałoby problem krwawienia, byłoby podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej lub tętnicy szczękowej. Jednak embolizacja dawała możliwość bardziej selektywnego usunięcia patologii. Kolejną grupą pacjentów byli chorzy, u których wykonywano angiografię z embolizacją jako przygotowanie do operacyjnego usunięcia guza (leczenie wspomagające przed planowanym zabiegiem). Postępowanie to miało na celu zmniejszenie krwawienia śródoperacyjnego, co jest istotne zarówno z punktu widzenia zdrowia pacjenta (brak konieczności uzupełniania łożyska naczyniowego, przetaczania preparatów krwiopochodnych), a także poprawy bezpieczeństwa zabiegu operacyjnego. Jako materiału embolizacyjnego używano cząsteczek alkoholu poliwinylowego (PVA) wielkości 300 500 mikrometrów. Z zastosowaniem tej metody wiążą się jednak pewne ograniczenia. Przede wszystkim planowany zabieg operacyjny powinien zostać przeprowadzony w okresie między 4 a 10 dniem po embolizacji. Jest to związane ze zjawiskiem rekanalizacji, wtórnego udrażniania naczynia, co w efekcie końcowym nie pozwala osiągnąć pierwotnie założonego celu, czyli redukcji krwawienia (ryc. 1). Embolizację naczyń doprowadzających wykorzystywaliśmy w przypadkach włókniaków młodzieńczych (zembolizowano 11 na 14) [16, 20] oraz w przypadku przyzwojaków jamy bębenkowej (zembolizowano 9 na 15) [4, 13], a także w 11 przypadkach przyzwojaków szyi (7 przypadków glomus caroticum, 2 przypadki glomus vagale, 2 przypadki glomus jugulare).u wszystkich chorych z przyzwojakami stwierdzono unaczynienie wyłącznie z zakresu tętnicy szyjnej zewnętrznej. Uzyskano znaczną poprawę komfortu operacyjnego, jednak 46 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Angiografia i embolizacja w leczeniu malformacji naczyniowych embolizacja nie doprowadzała do całkowitego zatrzymania krwawienia (ryc. 2). Pozostała grupa wykonanych badań to angiografie diagnostyczne, pozwalające na ocenę zakresu i źródeł unaczynienia konkretnej patologii. Liczba samych angiografii w naszym materiale wynosiła 24 (40,7%). Angiografia, jakkolwiek uważana za metodę bezpieczną, nie jest wolna od powikłań. Do najpoważniejszych należą zgon oraz powikłania z ośrodkowego układu nerwowego, wynikające ze wspomnianego już ryzyka wypłukiwania skrzepliny lub materiału zatorowego. Należy także wspomnieć o występowaniu u części pacjentów, tzw. zespołu poembolizacyjnego. Jest to zespół objawów, na który składają się gorączka, nudności, wymioty, ból i wzrost leukocytozy. Objawy pojawiają się wkrótce po zabiegu i zazwyczaj ustępują po 3 5 dniach. Są związane z odczynem na użyty środek okluzyjny i zależą również od lokalizacji anatomicznej oraz techniki podania preparatu. Zespół poembolizacyjny nie stanowi zagrożenia dla życia pacjenta, jest leczony zachowawczo, lecz powinien być różnicowany ze stanami wynikającymi z innych zaburzeń somatycznych, jak np. miejscowe zakażenia czy wzrost ciśnienia śródczaszkowego. W naszym materiale występowanie zespołu poembolizacyjnego zaobserwowano u 10 chorych, nie zaobserwowano natomiast powikłań wynikających z przedostania się środka okluzyjnego do ośrodkowego układu nerwowego. Reasumując należy stwierdzić, iż angiografia z embolizacją odgrywa istotną rolę w leczeniu guzów głowy i szyi. Jako narzędzie diagnostyczne informuje o rozległości, zakresie unaczynienia, położeniu dużych naczyń głowy i szyi. Wzbogacona natomiast o embolizację staje się elementem postępowania leczniczego przyczyniając się do znacznej poprawy warunków przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. W wybranych przypadkach embolizacja może stanowić alternatywę dla interwencji chirurgicznej. PIŚMIENNICTWO 01. Aschenbach R, Esser D. Magnetic resonance angiography of the head and neck area. Hno 2004; 52: 77 89. 02. Bruzgielewicz A, Jurczak P, Osuch-Wojcikiewicz E. The maxillary artery embolization in the management of recurrent epistaxis. Otolaryngol Pol 1998; 52: 65 68. 03. Choi IS, Tantivatana J. Neuroendovascular management of intracranial and spinal tumors. Neurosurg Clin N Am 2000; 11: 167 185, x. 04. Gołąbek W, Trojanowska M, Drop A, Siwiec H. Diagnosis of temporal bone paraganglioma. Otolaryngol Pol 1995; 49(Suppl 20): 175 179. 05. Goodman DN, Hoh BL, Rabinov JD, Pryor JC. CT angiography before embolization for hemorrhage in head and neck cancer. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: 140 142. 06. Grevers G, Vogl T. Arterial and venous digital subtraction angiography. A current study technic for otorhinolaryngology. Laryngol Rhinol Otol 1988; 67: 221 225. 07. Grzyska U, Zeumer H. Indications for interventional neuroradiology. Arterial lysis, angioplasty and embolizing procedures. Fortschr Med 1991; 109: 199 203. 08. Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K. Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 1216 1230. 09. Kehrl W, Zanella FE, Pau HW. Interventional angiography in the ENT field. Laryngorhinootologie 1991; 70: 579 585. 10. Lam HC, Abdullah VJ, Wormald PJ, Van Hasselt CA. Internal carotid artery hemorrhage after irradiation and osteoradionecrosis of the skull base. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125: 522 527. 11. Luo CB, Teng MM, Lirng JF, Chang FC, Chen SS, Guo WY, i wsp. Endovascular embolization of intractable epistaxis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2000; 63: 205 212. 12. Morrissey DD, Andersen PE, Nesbit GM, Barnwell SL, Everts EC, Cohen JI. Endovascular management of hemorrhage in patients with head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 15 19. 13. Persky MS, Setton A, Niimi Y, Hartman J, Frank D, Berenstein A. Combined endovascular and surgical treatment of head and neck paragangliomas a team approach. Head Neck 2002; 24: 423 431. 14. Petrovic Z, Jovic N. Preoperative embolization of malignancies of the maxillofacial region. Vojnosanit Pregl 1991; 48: 124 127. 15. Raveh E, Waner M, Kornreich L, Segal K, Ben-Amitai D, Kalish E, i wsp. The current approach to hemangiomas and vascular malformations of the head and neck. Harefuah 2002; 141: 783 8, 859, 58. 16. Schick B, Kahle G. Radiological findings in angiofibroma. Acta Radiol 2000; 41: 585 593. 17. Sittel C, Gossmann A, Jungehulsing M, Zahringer M. Superselective embolization as palliative treatment of recurrent hemorrhage in advanced carcinoma of the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 1126 1128. 18. Stankiewicz C, Ruszel J, Kunicki R, Petlak O. On the problem of selective embolization of the maxillary artery (author s transl). Otolaryngol Pol 1980; 34: 365 370. 19. Szmeja Z, Gradzki J, Kruk-Zagajewska A. Clinico-radiologi- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1 47
cal comparisons in juvenile fibroma. Otolaryngol Pol 1984; 38: 369 375. 20. Szmeja Z, Nowak K, Kaczmarek J. Angiofibroma juvenile in the clinical material of Department of Otolaryngology in Poznan in the years 1977 2000. Otolaryngol Pol 2003; 57: 199 202. 21. Valavanis A. Preoperative embolization of the head and neck: indications, patient selection, goals, and precautions. AJNR Am J Neuroradiol 1986; 7: 943 952. 22. Weissman JL, Akindele R. Current imaging techniques for head and neck tumors. Oncology (Huntingt) 1999; 13: 697 709; discussion 13. Adres autora: T. Kopeć Klinika Otolaryngologii UM w Poznaniu tel. (061) 869 13 87 e-mail: tkopec@amp.edu.pl Pracę nadesłano: 23.08.2007 r. 48 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1