This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Skojarzone leczenie endowaskularne i chirurgiczne pourazowych krwawień z nosa Endovascular and surgical associated treatment of posttraumatic epistaxis Bogdan Rydzewski 1, Robert Juszkat 2, Monika Matusiak 1, Małgorzata Anna Zarzecka 2 1 Oddział Otolaryngologiczny Szpitala Miejskiego im. Fr. Raszei w Poznaniu Ordynator: prof. dr hab. med. B. Rydzewski 2 Pracownia Naczyniowa Zakładu Radiologii Klinicznej SPSK Nr 1 w Poznaniu Kierownik: dr med. R. Juszkat Summary We report on two cases of patients, in whom endovascular embolization of the maxillary artery and next surgical ligation of the anterior ethmoidal artery was performed due to posttraumatic intracrable epistaxis. In those patients, conservative treatment failed, hence endovascular embolization was made. Due to persisted bleeding, right anterior ethmoidal artery were surgically ligated in both patients. After the procedures, bleeding completely stopped. Hasła indeksowe: pourazowe krwawienie z nosa, embolizacja Key words: posttraumatic epistaxis, embolisation Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Krwawienia z nosa spotyka się stosunkowo często w praktyce klinicznej. Mogą one występować we wszystkich grupach wieku i stanowią około 33% przypadków zgłaszających się na ostry dyżur laryngologiczny [1]. Mogą być pochodzenia żylnego i/lub tętniczego, a ich przyczyny są bardzo zróżnicowane od banalnych infekcji, poprzez choroby: nadciśnieniową, reumatyczne, krwi oraz urazy twarzoczaszki, nowotwory oraz nieznanego pochodzenia [2]. Typowym miejscem krwawień jest splot żylny w punkcie Kisselbacha, w przednim odcinku przegrody nosa [3]. Groźniejsze, bo trudniejsze do opanowania, są krwawienia tętnicze z przegrody, bocznej ściany nosa, tylnego brzegu lemiesza i stropu części nosowej gardła [3]. Źródłem krwawienia tętniczego są najczęściej gałęzie tętnicy szczękowej lub tętnice sitowe przednie, które są gałęziami tętnicy ocznej, odchodzącej od tętnicy szyjnej wewnętrznej [3]. Zdarzają się krwawienia z nosa tak obfite i trudne do opanowania, że zagrażają bezpośrednio życiu chorego i wymagają niekiedy przetoczenia krwi [4, 5]. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Są to najczęściej krwawienia będące następstwem doznanego przez chorego urazu głowy. Zazwyczaj stosuje się leczenie zachowawcze, obejmujące tamponadę przednią, rzadziej tylną, uzupełnioną leczeniem farmakologicznym [6]. Skuteczność tamponady przedniej jest często ograniczona z powodu miejscowego jej oddziaływania jedynie na końcowe gałęzie tętnicy klinowopodniebiennej. W przypadkach braku skuteczności leczenia zachowawczego rozważa się możliwość postępowania chirurgicznego, najczęściej w postaci podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej [7, 8]. Zabiegi te okazują się często nieskuteczne, ze względu na rozwijające się szybko krążenie oboczne z innych naczyń lub z dorzecza tętnicy szyjnej wewnętrznej. W ostatnich latach coraz częściej stosowaną metodą leczenia jest wewnątrznaczyniowa embolizacja naczyń będących źródłem krwawienia [3]. PRZYPADEK 1 Pacjent D.S., lat 40, przyjęty na Oddział Otolaryngologiczny Szpitala im. Raszei z powodu masywnego 311

2 B. Rydzewski i inni Ryc. 1a. Badanie DSA prawej tętnicy szyjnej zewnętrznej krwawienia z prawego przewodu nosowego po urazie twarzoczaszki w dniu przyjęcia (uderzenie pięścią w okolicę nasady nosa po stronie prawej). Założono obustronną tamponadę przednią, jednak następnego dnia, z powodu nasilającego się krwawienia tamponada musiała zostać wymieniona. Wobec nieskuteczności postępowania zachowawczego i ciągłej konieczności przetaczania krwi, po 4 dniach hospitalizacji chorego skierowano na badania angiograficzne w Pracowni Radiologii Naczyniowej UM w Poznaniu. Wykonano badanie angiograficzne tętnicy szyjnej zewnętrznej prawej z następową embolizacją prawej tętnicy szczękowej za pomocą 100 mg PVA o wielkości cząstek 300 μm (ryc. 1a). Chorego roztamponowano, jednak po kilku dniach krwawienie powtórzyło się z podobnym nasileniem. Kolejna angiografia wykazała skuteczność poprzedniej embolizacji tętnicy szczękowej prawej (ryc.1b). Natomiast selektywna angiografia tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej wykazała rozbudowane drobne naczynia odchodzące od tętnic sitowych, które są gałęziami tętnicy ocznej i były źródłem krwawienia. Podjęto decyzję o podwiązaniu prawej tętnicy sitowej przedniej. Wykonano zabieg, chory został roztamponowany, a krwawienie nie powtórzyło się. 312 PRZYPADEK 2 Pacjent S.M., lat 23, przyjęty na Oddział Otolaryngologiczny z powodu obfitego krwawienia z nosa. Pacjent podawał w wywiadzie uraz głowy przed 3 laty (ryc. 2a), ze złamaniem kości czołowej, klinowej Ryc.1b. Stan po embolizacji prawej tętnicy szczękowej i sitowej, a kilka dni przed wystąpieniem krwawienia niewielki uraz głowy i kręgosłupa szyjnego. Kilkakrotne tamponady nosa nie przynosiły efektu, wykonano więc badanie angiograficzne, w którym uwidoczniono wynaczynienie środka kontrastowego poza prawą tętnicę szczękową (ryc. 2b). Podwiązano prawą tętnicę szyjną zewnętrzną, jednak po usunięciu tamponady krwawienie się powtórzyło. W trakcie ponownej angiografii wykazano wynaczynienie środka kontrastowego poza tętnicę szczękową lewą i wykonano jej embolizację za pomocą PVA o wielkości 300 μm, co również nie opanowało krwawienia. Po kolejnej angiografii lewej tętnicy szyjnej zewnętrznej wykonano embolizację tętnicy szyjnej zewnętrznej lewej na wysokości jej podziału, za pomocą platynowej spirali odczepianej (ryc. 2c). Krwawienie z nosa powtórzyło się. Wykonana kolejna angiografia wykazała źródło krwawienia z tętnic sitowych przednich po stronie prawej (ryc. 2d). Wobec wciąż utrzymującego się krwawienia, podwiązano tętnice sitowe przednie po stronie prawej po usunięciu tamponady krwawienie się nie powtórzyło. OMÓWIENIE Krwawienia z nosa wynikające z urazu twarzoczaszki zdarzają się rzadko, choć gdy do nich dojdzie są bardzo obfite, trudne do opanowania i mogą zagrażać życiu chorego [9]. Ich częstość określa się na 1,2% urazów twarzoczaszki [10]. W przypadkach tych wykonywanie tamponad przednich lub tylnych

3 ibu dis tr ly Ryc.2c. Angiografia lewej tętnicy szyjnej zewnętrznej. Stan po embolizacji za pomocą platynowej spirali on Ryc.2a. Badanie tomografii komputerowej. Złamanie kości przedniego dołu czaszki y is Ryc.2b. Angiografia prawej tętnicy szyjnej zewnętrznej is c op jest nieskuteczne, ponadto krwawienie jest tak obfite, że chorzy ci wymagają często przetoczenia krwi [4, 5]. W takich sytuacjach, wewnątrznaczyniowa embolizacja źródła krwawienia jawi się jako atrakcyjna metoda leczenia. Pierwszej embolizacji, w przypadku krwawienia z nosa, dokonał Sokoloff w roku 1974 u 2 chorych, Th for pe rso na lu se tio np roh ibit ed. Ryc. 2d. Angiografia prawej tętnicy szyjnej wspólnej. Stan po podwiązaniu tętnicy szyjnej zewnętrznej. Poszerzone tętnice sitowe przednie, będące źródłem krwawienia u których nie powiodło się leczenie zachowawcze [11]. Do zalet tej metody zalicza się zmniejszenie prawdopodobieństwa wytworzenia krążenia obocznego poprzez zamknięcie końcowych odgałęzień (12), powtarzalność metody przy nawrotach oraz możliwość zamknięcia naczyń, do których trudno dotrzeć metodami chirurgicznymi [13]. W obydwu opisywanych przypadkach krwawienie wystąpiło po urazie twarzoczaszki i nie dało się go zatamować metodami konwencjonalnymi, w tym 313

4 B. Rydzewski i inni 314 tamponadą tylną. Ponadto podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej u pacjenta 2 okazało się nieskuteczne, a pacjent 1 wymagał przetoczenia krwi. Po analizie wyżej wymienionych objawów, zadecydowano o wykonaniu embolizacji wewnątrznaczyniowej. Ponieważ źródłem krwawienia były także gałęzie tętnic sitowych, których embolizacji nie wykonuje się, zadecydowano o ich chirurgicznym podwiązaniu. Yang i wsp. zalecają embolizację wewnątrznaczyniową w przypadkach krwawień pourazowych z nosa jako metodę z wyboru, gdy tamponada tylna okaże się nieskuteczna [9]. Nickel i wsp. uważają, że superselektywna embolizacja wewnątrznaczyniowa jest w leczeniu ciężkich pourazowych krwawień z nosa metoda łatwą do przeprowadzenia, efektywną i wiążącą się z małą liczbą powikłań, nawet w sytuacjach nagłych [5]. W celu przeprowadzenia efektywnej embolizacji, z uniknięciem powikłań, należy pamiętać o anastomozach, istniejących nie tylko między poszczególnymi gałęziami tętnicy szyjnej zewnętrznej, ale przede wszystkim między jej gałęziami a odgałęzieniami tętnicy szyjnej wewnętrznej, lub układem kręgowopodstawnym [14]. W przypadku ich obecności embolizacja jest szczególnie niebezpieczna, ponieważ materiał embolizacyjny może dostać się do układu tętnicy szyjnej wewnętrznej lub układu kręgowopodstawnego i spowodować groźne dla życia chorego powikłania [15]. Połączenia takie mogą istnieć między tętnicą gardłową wstępującą, a tętnicą szyjną wewnętrzną przez gałęzie szyjnobębenkowe, między tętnicą uszną tylną a tętnicą kręgową przez gałęzie mięśniowe, lub między tętnicą szczękową a tętnicą oczną [16, 17]. Mames i wsp. opisali przypadek ślepoty po embolizacji lewej tętnicy szczękowej, w celu zatrzymania pourazowego krwawienia z nosa [18]. Materiał embolizacyjny dostał się do tętnicy środkowej siatkówki i tętnic rzęskowych, co spowodowało utratę wzroku [18]. W przedstawianych przypadkach nie odnotowano powikłań. W literaturze dostępne są jedynie pojedyncze opisy przypadków embolizacji pourazowych krwawień z nosa. Opisano przypadek wewnątrznaczyniowej embolizacji pourazowego rozwarstwienia tętnicy szczękowej [19] oraz embolizacji tętnicy szczękowej w przypadku pourazowego uszkodzenia tętnicy skrzydłowopochwowej [20]. Embolizacja wewnątrznaczyniowa jest metodą bezpieczną i skuteczną w leczeniu pourazowych krwawień z nosa, gdy metody zachowawcze okazały się bezskuteczne. W przypadkach, gdy źródłem krwawienia są także tętnice sitowe, zabieg powinien być uzupełniony ich podwiązaniem. PIŚMIENNICTWO 1. Walker TW, Macfarlane TV, McGarry GW. The epidemiology and chronobiology of epistaxis: an investigation of Scottish hospital admissions Clin Otolaryngol. 2007; 32: Kulczyński B. Krwawienia z nosa. Przew Lek 2002; 10: Koh E, Frazzini VI, Kagetsu NJ. Epistaxis: vascular anatomy, origins, and endovascular treatment. AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: Pino Rivero V, González Palomino A, Trinidad Ruíz G, Carrasco Claver F, Rejas Ugena E, Alvarez Domínguez J, et al. Postraumatic massive epistaxis. An indication for selective arterial embolization. An Otorrinolaringol Ibero Am. 2005; 32: Nickel J, Sachs W, Andresen R. Selective embolisation of posttraumatic intractable epistaxis. Rontgenpraxis. 2003; 55: Thornton MA, Mahesh BN, Lang J. Posterior epistaxis: identification of common bleeding sites. Laryngoscope 2005; 115: O Flynn PE, Shadaba A. Management of posterior epistaxis by endoscopic clipping of the sphenopalatine artery. Clin Otolaryngol Allied Sci ; 25: Spafford P, Durham JS. Epistaxis: efficacy of arterial ligation and longterm outcome. J Otolaryngol. 1992; 21: Yang WG, Tsai TR, Hung CC, Tung TC. Lifethreatening bleeding in a facial fracture. Ann Plast Surg. 2001; 46: Bynoe RP, Kerwin AJ, Parker HH 3rd, Nottingham JM, Bell RM, Yost MJ, et al. Maxillofacial injuries and lifethreatening hemorrhage: treatment with transcatheter arterial embolization. J Trauma. 2003; 55: Sokoloff J, Wickbom I, McDonald D, Brahme F, Goergen TC, Goldberger LE. Therapeutic percutaneous embolization in intractable epistaxis. Radiology 1974; 111: Klamut M, Semczuk B, Klonowski S, Szmigielski W. Zastosowanie embolizacji tętnic w hamowaniu krwawień i krwotoków w obrębie twarzoczaszki i szyi. Otolaryngol Pol. 1983; 37: Santos PM, Lepore ML. Epistaxis. W: Bailey BJ, Healy GB, Johnson JT, et al. (eds). Head and Neck Surgery Otolaryngology. Vol. 1. Lippincott Comp, Philadelphia s Juszkat R, Gabriel M, Nowak V, Pawlaczyk K, Pukacki F, Oszkinis G, et al. Ultrasound and angiographic assessment of collateral circulation in bilateral steal syndrome. Acta Angiol. 2005; 11: Zähringer M, GuntinasLichius O, Gossmann A, Wustrow J, Krüger K, Lackner K. Percutaneous embolization for cervicofacial

5 neoplasms and hemorrhages. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005; 67: Koh E, Frazzini VI, Kagetsu NJ. Epistaxis: vascular anatomy, origins, and endovascular treatment. AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: Dinges S, Budach V, Stuschke M, Schmidt U, Budach W, Sack H. Malignant paragangliomasthe results of radiotherapy in 6 patients. Strahlenther Onkol. 1993; 169: Mames RN, SnadyMcCoy L, Guy J. Central retinal and posterior ciliary artery occlusion after particle embolization of the external carotid artery system. Ophthalmology ; 98: Ahn JY, Chung YS, Chung SS, Yoon PH. Traumatic dissection 21. Neurosurgery 2004; 55: Borden NM, Dungan D, Dean BL, Flom RA. Posttraumatic epistaxis from injury to the pterygovaginal artery. AJNR Am J Neuroradiol. 1996; 17: Adres autora: Prof. Bogdan Rydzewski Oddział Otolaryngologiczny Szpital im. Fr. Raszei ul. Mickiewicza Poznań of the internal maxillary artery associated with isolated glossopharyngeal nerve palsy: case report. 315