Mnogie i rodzinne przyzwojaki głowy i szyi przegląd piśmiennictwa i opis dwóch przypadków

Transkrypt

1 W. Szyfter i inni PRACE ORYGINALNE Mnogie i rodzinne przyzwojaki głowy i szyi przegląd piśmiennictwa i opis dwóch przypadków Multiple and familial paragangliomas of the head and neck review of literature and report of two cases Witold Szyfter, Małgorzata Wierzbicka, Wojciech Gawęcki Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter Summary Paragangliomas are rare, mostly benign tumors, orginating from the paraganglionic tissue associated with sympathetic and parasympathetic nervous system. In the head and neck they develop mainly in the carotid bifurcation (paraganglioma caroticum), but also in tympanic cavity (paraganglioma tympanicum), jugular bulb (paraganglioma jugulare), vagal nerve (paraganglioma vagale) and very seldom in the other areas. These tumors are mostly sporadic (90%), but they can be also familial (10%). In some patients, mainly in the familial form multiple paragangliomas can develop. We describe two cases of paragangliomas one familial and one multiple. The genetic background and recommendations for diagnosis and therapy in such cases are discussed. Hasła indeksowe: mnogie przyzwojaki głowy i szyi, rodzinne przyzwojaki głowy i szyi, dehydrogenaza bursztynianowa Key words: multiple paragangliomas of the head and neck, familial paragangliomas of the head and neck, succinate dehydrogenase Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Przyzwojaki (paraganglioma) to rzadkie, zwykle łagodne guzy rozwijające się z tkanki przyzwojowej, związanej z autonomicznym układem nerwowym [3, 5, 11]. Nowotwory wywodzące się z układu współczulnego lokalizują się w obrębie rdzenia nadnerczy lub zwojów pnia współczulnego w obrębie szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy i zazwyczaj wydzielają katecholaminy, natomiast guzy rozwijające się z układu przywspółczulnego występują w obrębie głowy i szyi oraz śródpiersia i są zwykle hormonalnie nieczynne [3]. Najczęstszym przyzwojakiem jest guz chromochłonny rdzenia nadnerczy czyli pheochromocytoma [4]. Przyzwojaki głowy i szyi wywodzą się najczęściej z kłębka szyjnego położonego w miejscu podziału tętnicy szyjnej wspólnej (paraganglioma caroticum) (około 60 70%). Rzadziej rozwijają się w jamie bębenkowej (paraganglioma tympanicum), z opuszki żyły szyjnej wewnętrznej (paraganglioma jugulare) oraz w górnym odcinku nerwu błędnego (paraganglioma Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. vagale). Innymi możliwymi, ale bardzo rzadkimi lokalizacjami w obrębie głowy i szyi są: krtań, oczodół oraz nos i zatoki przynosowe [4, 5, 9, 10, 12 14]. Guzy te cechuje powolny wzrost i zwykle brak aktywności hormonalnej oraz złośliwości histopatologicznej, dlatego zazwyczaj długo pozostają asymptomatyczne [8, 13, 16]. Mogą one jednak naciekać i niszczyć otaczające struktury, a zwłaszcza podstawę czaszki [10, 11], produkować katecholaminy [6, 10, 11] i niekiedy dawać przerzuty do węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe [11]. Szacuje się, że odsetek guzów złośliwych wynosi w zależności od lokalizacji 6 19% [11]. Etiologia przyzwojaków nie jest do końca poznana. Wiadomo, że istotną rolę odgrywa tu czynnik genetyczny [11, 16], ale także zamieszkiwanie na dużych wysokościach nad poziomem morza (chroniczna hipoksja powoduje przerost kłębków szyjnych) [9, 15]. Przyzwojaki głowy i szyi występują w dwóch formach: sporadycznej (ok. 90%) i rodzinnej (ok. 10%) [5, 11, 13]. Wykazano jednak, że częstość występowania postaci rodzinnej zależy od analizowanej populacji w USA wynosi 9,5%, natomiast w Holandii aż 530 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5

2 Przyzwojaki głowy i szyi 50% [1]. Średni wiek rozpoznania przyzwojaków jest niższy w formie rodzinnej (30 35 lat) niż sporadycznej (45 lat) [5, 13], ale u dzieci guzy te rozwijają się bardzo rzadko [13]. W formie rodzinnej stwierdzono dziedziczenie autosomalne dominujące z niepełną penetracją [3, 8, 13,14]. Dotychczas poznano trzy geny związane z rozwojem przyzwojaków głowy i szyi kodujące podjednostki: D, B i C mitochondrialnej dehydrogenazy bursztynianowej (geny: SDHD, SDHB i SDHC), enzymu biorącego udział w cyklu Krebsa i mitochondrialnym łańcuchu transportu elektronów [3, 11, 16]. Mutacje wymienionych genów prowadzą do wzrostu poziomu bursztynianu w komórkach, czego efektem może być rozwój przyzwojaków. Wymienia się dwa możliwe mechanizmy patogenetyczne uruchamiane przez podwyższony poziom bursztynianu: efekt pseudohypoksji (zaburzenia regulacji czynników indukowanych hipoksją i w konsekwencji przerost tkanki przyzwojowej kłębka szyjnego) oraz zaburzenia apoptozy tkanki przyzwojowej w okresie rozwojowym (działanie hamujące na czynniki uczestniczące w apoptozie i w efekcie zaburzenia procesu fizjologicznej degeneracji płodowej tkanki przyzwojowej) [11]. Mutacja każdego z wyżej wymienionych genów powoduje nieco inny obraz kliniczny. U pacjentów z mutacją genów SDHD i SDHB przyzwojakom głowy i szyi często towarzyszy pheochromocytoma i/lub pozanadnerczowe brzuszne przyzwojaki, a w przypadku mutacji SDHB w około 30% mogą występować guzy złośliwe. Mutacja genu SDHC jest ściśle związana z przyzwojakami głowy i szyi i nie powoduje pheochromocytoma, pozanadnerczowych brzusznych przyzwojaków oraz guzów złośliwych [11, 16]. W Europie centralnej (w tym w Polsce) oraz w USA mutacje SDHD i SDHB występują niemal równie często, a mutacja SDHC jest rzadka, natomiast w Holandii stwierdza się wyraźną przewagę mutacji SDHD [11]. W przypadku mutacji genu SDHD występuje zjawisko określane jako genomic imprinting, tzn. dochodzi do odwracalnej inaktywacji genu matczynego w czasie oogenezy, dlatego guzy nie rozwijają się, jeżeli mutacja jest odziedziczona po matce [8, 13, 15, 16]. Przyzwojaki głowy i szyi mogą występować obustronnie lub wielomiejscowo: w formie sporadycznej u 2 10%, a w formie rodzinnej aż u 25 50% pacjentów [5, 13, 14]. Obecność guzów mnogich stwierdza się u około 70% pacjentów z mutacją SDHD, 30% z SDHB i 10% z SDHC [11, 16]. Przyzwojaki głowy i szyi mogą też występować u pacjentów z zespołem MEN 2 (multiple endocrine neoplasia typus II = pheochromocytoma + rak rdzeniasty tarczycy + nadczynność przytarczyc), z zespołem von Hippla i Lindaua (pheochromocytoma + rak jasnokomórkowy nerki + naczyniaki ośrodkowego układu nerwowego i siatkówki + guzy neuroendokrynne trzustki) i z neurofibromatozą typu I (nerwiakowłókniaki skóry + plamy typu kawa z mlekiem + glejaki skrzyżowania nerwów wzrokowych) [3], spowodowanych mutacjami genów: RET, VHL oraz NF1 [7]. W diagnostyce przyzwojaków podstawową rolę odgrywają badania obrazowe: USG doppler, TK, MR oraz angiografia [2, 12]. Obecnie u osób z guzami mnogimi, obciążonym wywiadem rodzinnym oraz chorych w wieku poniżej 50 r.ż. zaleca się wykonanie badań genetycznych [11]. Podstawową metodą leczenia jest leczenie operacyjne zwykłe (ale nie zawsze) poprzedzone embolizacją [5, 9, 10]. Metodą alternatywną jest radioterapia stosowana w przypadkach guzów nieoperacyjnych oraz obarczonych dużym ryzykiem powikłań śród- i pooperacyjnych (duże guzy, guzy podstawy czaszki). U osób w wieku podeszłym ze względu na wolny wzrost przyzwojaków niekiedy zalecanym postępowaniem jest obserwacja [10, 12]. OPIS PRZYPADKÓW Przypadek 1. Pacjent M.I., lat 33 (historia choroby nr 4405/2007 i 5133/2007) przyjęty został do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu r. z powodu guza szyi po stronie lewej, który stopniowo powiększał się od około 9 miesięcy. W rodzinie pacjenta występowały liczne przypadki przyzwojaków o różnej lokalizacji (ryc. 1). U czterech sióstr chorego stwierdzono paraganglioma kłębka szyjnego, w tym u dwóch obustronnie, a u jednej z nich również paraganglioma jamy bębenkowej oraz aorty piersiowej. Również u kuzyna ojca i jego córki stwierdzono obustronnie paraganglioma I II III IV Guz pojedynczy Ryc. 1. Chory M.I. rodowód Guzy mnogie Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 531

3 W. Szyfter i inni Ryc. 2. Chory M.I. badanie MR po stronie lewej w okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej widoczny guz o wymiarach 33 x 20 x 36 mm, obejmujący początkowe odcinki tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej, najprawdopodobniej odpowiadający kłębczakowi Ryc. 3. Chory M.I. angiografi a tętnic szyjnych po stronie lewej w miejscu podziału widoczny dobrze unaczyniony guz o cechach przyzwojaka kłębka szyjnego. Unaczynienie guza pochodzi od tętnicy gardłowej wstępującej kłębka szyjnego. W badaniu przedmiotowym u chorego stwierdzono zwiększoną spoistość szyi poniżej kąta i trzonu żuchwy po stronie lewej. Innych istotnych odchyleń w badaniu otolaryngologicznym nie stwierdzono. Badanie MR szyi wykazało w okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej lewej guz hiperintensywny w sekwencji T2-zależnej oraz T1-zależnej po podaniu środka kontrastowego o wymiarach 33 x 20 x 36 mm, obejmujący początkowe odcinki tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej, najprawdopodobniej odpowiadający kłębczakowi, oraz obustronnie obecność powiększonych węzłów chłonnych (po stronie lewej o średnicy do 13 mm, po stronie prawej do 20 mm) (ryc. 2). Wykonano badanie ultrasonograficzne szyi, które wykazało w okolicy podziału tętnicy szyjnej wspólnej lewej bogato unaczyniony guz średnicy około 3 cm oraz obustronnie obecność powiększonych odczynowych węzłów chłonnych r. wykonano angiografię tętnic szyjnych po stronie lewej, która potwierdziła obecność dobrze unaczynionego guza o cechach przyzwojaka w miejscu ich podziału (ryc. 3). Wykazano, że naczyniem zaopatrującym guz jest tętnica gardłowa wstępująca, którą następnie zembolizowano. Dnia r. wykonano zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Z cięcia na szyi po stronie lewej wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego uwidoczniono i usunięto w całości guz leżący w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej oraz pakiet powiększonych węzłów chłonnych regionu II szyi. Wynik badania histopatologicznego (ZAP Poznań nr ): guz szyi paraganglioma nonchromaffinicum (chemodectoma), węzły chłonne sinus histiocytosis in lymphonodis. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Dnia r. pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym. Z powodu obciążonego wywiadu rodzinnego oraz młodego wieku w momencie zachorowania pacjenta i jego rodzinę zakwalifikowano do badań genetycznych. Przypadek 2. Chora T.S., lat 58 (historia choroby nr 9562/2007), została przyjęta do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu w dniu r. z powodu zmiany guzowatej na szyi po stronie prawej stopniowo powiększającej się od kilku lat. Wywiad rodzinny nieobciążony. Pacjentka w 1996 r. przeszła operację radykalną ucha lewego w innym ośrodku z powodu przyzwojaka i tam też pozostawała w stałej kontroli. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność zmiany guzowatej w okolicy podżuchwowej prawej oraz stan po operacji radykalnej ucha lewego z jamą pooperacyjną wypełnioną przez patologiczną masę. Wykazano także zbaczanie języka w stronę lewą i ograniczenie ruchomości prawego fałdu głosowego. Wykonane w kwietniu 2007 r. badanie MR głowy i szyi wykazało obecność patologicznej masy w obrębie piramidy lewej kości skroniowej, wielkości 5 x 4 x 4 cm, ulegającej silnemu wzmocnieniu kontrastowemu, dochodzącej do lewej zatoki jamistej, zbiornika mostowo-móżdżkowego oraz podstawy lewego płata skroniowego. Ponadto badanie to uwidoczniło w przestrzeni przynaczyniowej po stronie prawej obecność patologicznej masy wielkości 3,5 x 3,1 x 5,5 cm, leżącej poniżej prawej ślinianki przyusznej (ryc. 4). 532 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5

4 Przyzwojaki głowy i szyi Ryc. 4. Chora TS badanie MR w obrębie piramidy lewej kości skroniowej widoczna patologiczna masa wielkości 5 x 4 x 4 cm, ulegająca silnemu wzmocnieniu kontrastowemu, dochodząca do lewej zatoki jamistej, zbiornika mostowo- -móżdżkowego oraz podstawy lewego płata skroniowego i w przestrzeni przynaczyniowej po stronie prawej obecna patologiczna masa wielkości 3,5 x 3,1 x 5,5 cm, leżąca poniżej prawej ślinianki przyusznej Wykonano badanie USG szyi, które wykazało po stronie prawej bocznie i powyżej podziału obszar o niskiej echogenności sięgający do dolnego bieguna ślinianki przyusznej i wchodzący pod niego o średnicy 3,7 x 2,5 cm. Dnia r. wykonano angiografię tętnic szyjnych po stronie prawej stwierdzono dobrze unaczyniony guz o cechach przyzwojaka w miejscu ich podziału, zaopatrywany przez tętnicę gardłową wstępującą, którą następnie zembolizowano (ryc. 5). Jednoczasowo wykonano angiografię tętnic szyjnych po stronie lewej stwierdzając w rzucie piramidy lewej kości skroniowej dobrze unaczyniony guz o cechach przyzwojaka, zaopatrywany przez tętnicę gardłową wstępującą, tętnicę uszną tylną oraz gałęzie tętnicy szczękowej (ryc. 6). Dnia r. wykonano zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z cięcia na szyi po stronie prawej. Uwidoczniono i usunięto w całości, wraz z nacieczonym fragmentem nerwu błędnego i podjęzykowego, guz leżący w obrębie podziału tętnicy szyjnej wspólnej i penetrujący pod śliniankę przyuszną oraz pojedynczy powiększony węzeł chłonny. Wynik badania histopatologicznego (ZAP Poznań nr ): guz paraganglioma nonchromaffinicum (chemodectoma), guz o wyraźnych cechach złośliwości, w świetle naczyń zatory nowotworowe, węzeł chłonny sinus histiocytosis in Ryc. 5. Chora TS angiografi a tętnic szyjnych po stronie prawej w miejscu podziału widoczny dobrze unaczyniony guz o cechach przyzwojaka kłębka szyjnego. Unaczynienie guza pochodzi od tętnicy gardłowej wstępującej Ryc. 6. Chora TS angiografi a tętnic szyjnych po stronie lewej w rzucie piramidy lewej kości skroniowej widoczny dobrze unaczyniony guz o cechach przyzwojaka. Unaczynienie guza pochodzi od tętnicy gardłowej wstępującej, tętnicy usznej tylnej oraz gałęzi tętnicy szczękowej lymphonodo. W przebiegu pooperacyjnym wystąpiły znaczne zaburzenia połykania utrzymujące się do chwili obecnej. We wrześniu 2007 r. pacjentka poddana została radioterapii guza podstawy czaszki po stronie lewej uzyskując w badaniu klinicznym i kontrolnym MR wyraźną regresję. Chorą zakwalifikowano do badań genetycznych. DYSKUSJA Mimo iż przyzwojaki głowy i szyi występują zazwyczaj jako guzy pojedyncze i sporadyczne, należy Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 533

5 W. Szyfter i inni pamiętać, że mogą występować również jako nowotwory mnogie i rodzinne. Zdecydowanie większa częstość guzów mnogich u chorych z formą rodzinną (25 50%) [1, 5, 13, 14] skłania z jednej strony do poszukiwania paraganglioma w innych niż aktualnie stwierdzona lokalizacjach u pacjentów z obciążonym wywiadem rodzinnym (skrining TK lub MR), natomiast z drugiej do badań rodziny chorych, u których stwierdzono mnogie przyzwojaki. W obu wymienionych sytuacjach, jak również u chorych w młodym wieku (<50 r.ż.) należy podejrzewać tło genetyczne, a kluczową rolę odgrywają tu badania genetyczne (genów SDHD, SDHB i SDHC) [11]. Pozwalają one nie tylko potwierdzić lub wykluczyć formę rodzinną, ale także nakierować dalszą diagnostykę, gdyż jak wspominano we wstępie mutacja każdego z tych genów powoduje nieco inny obraz kliniczny [11, 16]. Martin i wsp. [11] zalecają rozpocząć diagnostykę od badań genetycznych pacjenta dotyczących genów SDHD i SDHB, a jeżeli badania te nie stwierdzą mutacji, to również genu SDHC. W przypadku obecności mutacji któregokolwiek z tych genów należy przeprowadzić badania genetyczne członków rodziny. Kolejnym krokiem są badania obrazowe wszystkich członków rodziny obarczonych ryzykiem rozwoju przyzwojaków. Z badań można wyłączyć osoby z mutacją genu SDHD odziedziczoną po matce, gdzie jak wiadomo na skutek zjawiska genomic imprinting nie dojdzie do rozwoju przyzwojaków, jednak osoby te powinny uzyskać konsultację genetyczną, gdyż przekazują one zmutowany gen do kolejnych pokoleń. Martin i wsp. [11] zalecają wykonać najpierw 18F-DOPA PET, a następnie tylko u osób, u których wynik jest pozytywny badanie MR oraz badanie poziomu katecholamin w moczu. Osoby obciążone genetycznie, u których nie stwierdzono obecności przyzwojaków, należy objąć stałą kontrolą i powtarzać badania obrazowe (najlepiej 18F DOPA PET) co 5 lat [11]. Przy poszukiwaniu mnogich przyzwojaków należy pamiętać, że zwykle pochodzą one z tych samych struktur po obu stronach, ale mogą występować w kombinacji (najczęściej paraganglioma caroticum z paraganglioma tympanicum) [14], a występowanie wielomiejscowe może być synchroniczne lub metachroniczne [13]. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami obu pacjentom zaproponowano wykonanie badań genetycznych, które aktualnie są w toku. W przypadku 1 ze względu na wczesny wiek zachorowania oraz obciążony wywiad rodzinny badaniem MR objęto pozostałe, dotychczas niediagnozowane rodzeństwo chorego dwóch braci, w tym jednego brata bliźniaka, u których nie stwierdzono obecności paraganglioma w obrębie głowy i szyi. W przypadku 2 badania obrazowe zostaną wykonane po uzyskaniu wyniku badań genetycznych. Leczenie mnogich przyzwojaków jest kontrowersyjne i może obejmować jednoczasową resekcję chirurgiczną, leczenie operacyjne etapami (usunięcie większego guza i obserwację lub późniejsze usunięcie mniejszego) oraz radioterapię i powinno być uzależnione od wielkości guzów, ich lokalizacji oraz objawów klinicznych a także wieku pacjenta i obecności chorób współistniejących [12, 14]. Należy pamiętać, że przy jednoczasowym usunięciu obustronnych paraganglioma caroticum istnieje ryzyko dysfunkcji baroreceptorów w wyniku obustronnego odnerwienia zatoki szyjnej, co prowadzi do znacznych wzrostów ciśnienia tętniczego krwi i tachykardii zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym (z czasem dochodzi do kompensacji). Dlatego należy w tym przypadku zastosować odpowiednie postępowanie farmakologiczne za pomocą leków sedatywnych oraz obniżających ciśnienie tętnicze (nitroprusydek sodu, klonidyna, phenoxybenzamina) [12]. Opisany przez Dorobisza i wsp. [2] przypadek obustronnego guza kłębka szyjnego operowany był dwuetapowo najpierw usunięto większy guz i po miesiącu mniejszy. Podobnie leczenie etapowe zastosowano u chorej operowanej w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu z powodu trzech lewostronnych przyzwojaków (paraganglioma vagale, tympanicum i jugulare) najpierw usunięto przyzwojak nerwu błędnego, potem jamy bębenkowej i na końcu z żyły szyjnej wewnętrznej [17]. W przypadku 1 dotychczas nie stwierdzono obecności przyzwojaków w innych niż opisana lokalizacjach, ale obciążony wywiad rodzinny i młody wiek chorego nakazują jego stałą kontrolę z okresowym wykonywaniem badań obrazowych. W przypadku 2 usunięto przyzwojaka wywodzącego się z kłębka szyjnego po stronie prawej, natomiast paraganglioma piramidy lewej kości skroniowej ze względu na zaawansowanie miejscowe poddano radioterapii. Chora wymaga stałej kontroli laryngologicznej oraz dalszej rehabilitacji aktu połykania. W obu przypadkach oczekujemy na wyniki badań genetycznych, które ukierunkują zakres badań kontrolnych (obrazowych i hormonalnych) u pacjentów i członków ich rodzin. PIŚMIENNICTWO 1. Baysal BE. Hereditary paraganglioma targets diverse paraganglia. J Med Genet 2002; 39(9): Dorobisz AT, Kręcicki T, Ruciński A. Przypadek obustronnego guza kłębka szyjnego. Otolaryngol Pol 2002; 56(3): Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5

6 Przyzwojaki głowy i szyi 3. Drucker AM, Houlden RL. A case of familial paraganglioma syndrome type 4 caused by a mutation in the SDHB gene. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006; 2(12): Gardner PA, Miyamoto RT, Shah MV, Righi PD, Timmerman RD. Malignant familial glomus jugulare and contralateral carotid body tumor. Am J Otolaryngol 1997; 18(4): Işik AC, Erem C, Imamoğlu M, Cinel A, Sari A, Maral G. Familial paraganglioma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263(1): Jeffery J, Devendra D, Farrugia J, Gardner D, Murphy MJ, Williams R, i wsp. Increased urinary dopamine excretion in association with bilateral carotid body tumours clinical, biochemical and genetic findings. Ann Clin Biochem 2006; 43: Kaelin WG. Von hippel-lindau disease. Annu Rev Pathol 2007; 2: Lord RS, Chambers AJ. Familial carotid body paragangliomas and sensorineural hearing-loss: a new syndrome. Cardiovasc Surg 1999; 7(1): Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, Villavicencio-Valencia V, Granados- Garcia M, Herrera-Gomez A. Carotid body tumors: review of a 20-year experience. Oral Oncol 2005; 41(1): Maier W, Marangos N, Laszig R. Paraganglioma as a systemic syndrome: pitfalls and strategies. J Laryngol Otol 1999; 113(11): Martin TP, Irving RM, Maher ER. The genetics of paragangliomas: a review. Clin Otolaryngol 2007; 32(1): Netterville JL, Reilly KM, Robertson D, Reiber ME, Armstrong WB, Childs P. Carotid body tumors: a review of 30 patients with 46 tumors. Laryngoscope 1995; 105(2): Ophir D. Familial multicentric paragangliomas in a child. J Laryngol Otol 1991; 105(5): Pandey M, Chandramohan K, Sebastian P, Ramachandran K. An unusual bilateral cervical paraganglioma: a case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31(3): Ruben RJ. The history of the glomus tumors nonchromaffim chemodectoma: a glimpse of biomedical Camelot. Acta Otolaryngol 2007; 127(4): Schiavi F, Savvoukidis T, Trabalzini F, Grego F, Piazza M, Amistà P, i wsp. Paraganglioma syndrome: SDHB, SDHC, and SDHD mutations in head and neck paragangliomas. Ann N Y Acad Sci 2006; 1073: Szyfter W, Kawczyński M. Rzadki przypadek wystąpienia trzech rodzajów przyzwojaka u jednej pacjentki. Otolaryngol Pol 2005; 59 (1): Adres autora: Prof. Witold Szyfter Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej ul. Przybyszewskiego Poznań Pracę nadesłano: r. Zaakceptowano do druku: r. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 535