This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 L. Waśniewski i inni Wartość diagnostyczna wielorzędowej tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w diagnostyce głęboko położonych guzów gardła, szyi i schorzeń krtani Diagnostic value of multislices computed tomography and magnetic resonance in deeply seated tumors of pharynx, neck and larynx WSTĘP Leszek Waśniewski 1, Andrzej Wojdas 2, Ewa Skrobowska 1, Agnieszka Warczyńska 1, Danuta Waśniewska 1, Paweł Żukowski 1, Paweł Skrobowski 1, Romana Bogusławska 1 Burzliwy rozwój technologiczny doprowadził do udoskonalenia metod diagnostyki obrazowej stosowanych w rozpoznawaniu schorzeń w obrębie narządów szyi. Biorąc pod uwagę trudności diagnostyczne, jakie sprawiają różne narządy skupione na stosunkowo niewielkiej przestrzeni, metody diagnostyki obrazowej, takie jak: zdjęcia RTG, ultrasonografia (z wykorzystaniem kolorowego Dopplera i Dopplera mocy), badania izotopowe, angiografię konwencjonalną, wielorzędową tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, należy uznać za metody komplementarne. Każda z tych metod ma swoje walory i ograniczenia istotne w praktycznym Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 1Zakład Radiologii Lekarskiej Wojskowego Instytutu Medycznego Kierownik: R. Bogusławska 2Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. med. D. Jurkiewicz Summary Ultrasound, CT, MR examinations are complementary in preoperative and posttreatment follow up diagnosis in neck region pathology as well as conventional angiography in vascular tumors. The paper presents retrospectively analized CT and MR examinations of 100 patients treated in ORE Department of Military Medical Institute. The limitations and value of CT and MR methods were taken into the consideration. The high value of spiral multislice CT method should be pointed in pathology of larynx due to possibility of precise evaluation of soft tissues with nodular changes and cervical vascular system, expansion into the cartilage structures and functional examination performed during fonation. MR method is more sensitive than CT in localization of neoplastic infiltration among soft tissues structures, so the method is highly essential in estimation of postsurgical cases as well as fusion of nuclear medicine and CT or MR finding or PET. Hasła indeksowe: spiralna wielorzędowa tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, guzy gardła, szyi i krtani Key words: spiral multislice computed tomography, magnetic resonance, tumors of pharynx, neck and larynx Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi ich wykorzystaniu. Obrazowe badania diagnostyczne mają na celu precyzyjną ocenę lokalizacji zmiany i jej stosunku do sąsiadujących z nią struktur oraz wysunięcie podejrzenia jej etiologii. Rozpoznanie przedoperacyjne w większości przypadków ustalane jest na podstawie wyniku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC). Pobranie materiału do badania histopatologicznego możliwe jest pod kontrolą zarówno USG, TK, jak i w otwartych systemach MR wyposażonych w przystawkę do biopsji i pod warunkiem posiadania instrumentarium z materiałów nieferromagnetycznych. Ważne jest zachowanie standardów wykonywania poszczególnych badań diagnostycznych w aspekcie ich powtarzalności niezbędnej w celu 538

2 Wartość diagnostyczna wielorzędowej tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w diagnostyce głęboko położonych guzów... Ryc. 1. a. TK z kontrastem i.v. Ropień tkanek miękkich szyi po stronie prawej powikłanie krwiaka pourazowego. b. Badanie TK z kontrastem i.v. Powiększone węzły chłonne szyjne głębokie po stronie lewej. Rozp. hist.pat. Lymphonodullitis chronica reactiva. c. TK z kontrastem i.v. Rak języka naciek po stronie prawej. d. TK z kontrastem i.v. Bogato unaczyniona masa guzowata w lewej śliniance przyusznej. Przerzut z raka nerki. e. MR, obraz T1zależny z kontrastem. Rak krtani oraz węzły chłonne szyjne z rozpadem po stronie lewej. f. TK z kontrastem i.v. Powiększone migdałki podniebienne (hist.pat. tonsillitis chronica) porównania obrazów na poszczególnych etapach procesu leczenia zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego z ewentualną uzupełniającą chemio i radioterapią. MATERIAŁ I METODY Dokonano retrospektywnej oceny 100 przypadków (w tym 40 zweryfikowanych histopatologicznie) schorzeń nienowotworowych i nowotworowych gardła, krtani i pozostałych narządów w obrębie szyi w aspekcie przydatności diagnostycznej badań TK i MR. Wszyscy chorzy byli leczeni w Klinice Otolaryngologii WIM w latach i diagnozowani w Zakładzie Radiologi Lekarskiej Instytutu. Badania TK wykonano 64rzędowym aparatem VCT firmy GE, badania MR wykonano na 1,5 teslowym systemie Genesis Signa firmy GE. Analizując wstecznie wybrany materiał brano również pod uwagę wyniki badań USG oraz histopatologiczne uzyskane drogą BAC oraz materiał operacyjny. OMÓWIENIE Współczesna diagnostyka dysponuje uzupełniającymi się metodami znajdującymi zastosowanie w rozpoznawaniu patologii narządów zlokalizowanych w obszarze szyi [1]. Zdjęcia i badania kontrastowe rentgenowskie aktualnie są punktem wyjścia do dalszej, bardziej precyzyjnej diagnostyki. Badania USG są doskonałą metodą diagnostyczną w przypadkach zmian położonych stosunkowo powierzchownie, np. w patologii gruczołów ślinowych, wadach wrodzonych takich jak torbiele boczne i środkowe szyi oraz przetok, wstępnej diagnostyce zmian pourazowych, nacieków zapalnych i ich powikłań, powierzchow 539

3 L. Waśniewski i inni Ryc. 2. (a, b). MR, obrazy T1zależne z kontrastem i.v. Rozległy naciek nosogardła powodujący destrukcję kości czaszki, penetrujący do lewego oczodołu. Intensywne wzmocnienie kontrastowe guza (hist.pat. angiofibroma juvenile). (c, d, e, f). TK z kontrastem, rekonstrukcje wtórne MIP (d,e) i VR (c). Bogato unaczyniony guz okolicy podziału tętnicy szyjnej wspólnej (hist.pat. kłębczak). nie położonych zmian nowotworowych, jak również patologii węzłów chłonnych. Zaletami tej metody jest szeroka dostępność, niski koszt badania i możliwość pobrania materiału histopatologicznego do ostatecznej weryfikacji podejrzenia procesu rozrostowego [2]. Jest to jednak badanie subiektywne, jego wynik w największym stopniu zależy od wiedzy i doświadczenia badającego, a ograniczeniem metody jest dostępność zmiany zależna od topografii badanego narządu. Wymienione rodzaje patologii łatwo rozpoznać również na podstawie badania TK i MR przykłady przedstawiono na ryc. 1 (a f). Obiektywnie przedstawiony obraz badań wykonywanych na nowoczesnych, wielorzędowych aparatach TK może być oceniany wielokrotnie w różnych płaszczyznach, z wykorzystaniem rekonstrukcji trójwymiarowych. Krótki czas trwania badania tą metodą pozwala również na wykonanie badań czynnościowych w przypadkach patologii krtani, oceny układu naczyniowego szyi, a także efektu wzmocnienia kontrastowego obserwowanych zmian. Zaletą metody MR jest wysoka czułość w różnicowaniu patologii tkanek miękkich, możliwość uwidocznienia przepływu w dużych naczyniach szyjnych nawet bez konieczności podania środka kontrastowego, możliwość wykorzystania efektu wzmocnienia kontrastowego narządów i całkowita dowolność wyboru płaszczyzny badania. Badanie MR nie daje jednak wystarczająco precyzyjnej oceny struktur kostnych i jest kosztowne. Zmiany w obszarze dna jamy ustnej, nosogardła, przestrzeni przygardłowej i gardła to głównie nacieki zapalne i nowotworowe. We wczesnej fazie nacieku trafne rozpoznanie jest niełatwe, gdyż wzmacniające się po dożylnym podaniu środka kontrastowego, bogatounaczynione strefy są charakterystyczne zarówno dla procesów zapalnych, jak i zmian rozrostowych. Jednoznaczne cechy złośliwości nacieku to wykazanie w badaniu TK ognisk osteolizy, wtórnych nacieków śródkościa (najwcześniej widocznych w obrazach MR i izotopowym), nacieczenia sąsiadujących naczyń, penetracji w 540

4 Wartość diagnostyczna wielorzędowej tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w diagnostyce głęboko położonych guzów... Ryc. 3. (a, b) TK z kontrastem i.v.; rekonstrukcje w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej. Guz nagłośni (hist.pat. squamos cell carcinoma). (c, d, e, f). TK z kontrastem i.v.; rekonstrukcje wtórne MPR (e) i VR (f). Naciek na poziomie głośni po stronie lewej z destrukcją chrząstki tarczowatej (hist.pat. squamos cell carcinoma) kierunku struktur wewnątrzczaszkowych, powiększenia węzłów chłonnych grup lokalnych lub/i odległych. Szczególny rodzaj patologii stanowią guzy wywodzące się z układu naczyniowego. Nosogardło jest punktem wyjścia rzadko występującego włókniaka młodzieńczego, który histologicznie jest guzem łagodnym, jednak ze względu na lokalizację i ekspansywny wzrost zaliczany jest do guzów klinicznie złośliwych. Badania radiologiczne w zestawieniu z obrazem klinicznym dają wystarczające podstawy do postawienia jednoznacznego rozpoznania (ryc. 2 a, b). W przypadku włókniaka młodzieńczego biopsja przedoperacyjna jest zabiegiem niewskazanym, narażającym chorego na niepotrzebne ryzyko krwotoku [3]. Kolejnym przykładem są naczyniaki typu włośniczkowego, w obrębie głowy i szyi zwykle zlokalizowane powierzchownie, natomiast naczyniaki jamiste i tętniczożylne zajmują najczęściej struktury głębiej położone. W badaniach TK charakteryzują się one silnym wzmocnieniem kontrastowym, a w obrazach MR wykazują zróżnicowany sygnał wysoka intensywność sygnału w obrazach T1 zależnych wskazuje na obecność skrzeplin w świetle patologicznych naczyń. Patologia obszaru dużych naczyń szyjnych to kłębczaki szyjne i zakrzepica żyły szyjnej. Opcja angio TK lub/i MR dobrze uwidocznia masę patologicznych naczyń i stopień przemieszczenia dużych naczyń szyjnych (ryc. 2 c f). W badaniu MR obraz kłębczaka porównywany jest do mieszaniny soli z pieprzem, gdzie kryształki soli charakteryzujące się wysokim sygnałem odpowiadają ogniskom wykrzepionej krwi w różnych fazach hemolizy, a ziarenka pieprzu o niskim sygnale są światłem patologicznych naczyń, w których przepływ jest zwolniony. Rak płaskonabłonkowy stanowi ponad 95% przypadków złośliwych guzów krtani, z tego aż w 60% jego punktem wyjścia są fałdy głosowe [1]. W diagnostyce nacieków nowotworowych krtani uznaje się wyższość badania metodą TK nad MR ze względu na krótki czas badania, możliwość wykonania fazy 541

5 us al on pe rs for y is Ryc. 4. (a, b). MR z kontrastem i.v. Obrazy T1zależne. Masa guzowata szyi po stronie prawej obmurowująca przestrzeń okołokręgosłupową. Neurofibromatoza typ I. (c, d). MR, obrazy T2 i T1 z kontrastem. Naciek kręgów oraz tkanek okołokręgosłupowych przerzut z raka nerki is c op czynnościowej i wyższą czułość w wykrywaniu destrukcji chrząstek krtani. We wczesnym stadium naciek neoplazmatyczny fałdu głosowego objawia się zwykle umiarkowanym efektem wzmocnienia kontrastowego pogrubiałego fałdu, zmniejszeniem jego ruchomości i asymetrią jamy głośni. Naciek może szerzyć się na stronę przeciwną przez spojenie przednie fałdów głosowych, penetrować w kierunku struktur nad i podgłośniowych, początkowo dając objaw sklerotyzacji chrząstek, a wtórnie ich niszczenie. Na ryc. 3 a f przedstawiono przykłady nowotworowej patologii krtani. Naciek w obrębie krtani może być spowodowany zmianami w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, takich jak chłoniaków, Th eo nly d istr ibu tio np roh ibit ed. L. Waśniewski i inni 542

6 Wartość diagnostyczna wielorzędowej tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w diagnostyce głęboko położonych guzów... RZS, ziarniniak Wegnera, sarkoidoza, tbc [4, 1]. Porównanie standardowo wykonanych badań TK ma ogromne znaczenie w aspekcie kontroli efektów zastosowanego leczenia i wczesnym wykryciu wznowy procesu rozrostowego, choć uważa się, że najskuteczniejszą metodą wykrywania ognisk wznowy miejscowej jest PET [5 7]. W obszarze pogranicza czaszkowoszyjnego i odcinka szyjnego kręgosłupa występują również guzy neurogenne w przebiegu neurofibromatozy niekiedy głęboko penetrujące w obręb tkanek miękkich szyi. W diagnostyce zmian mających związek z układem nerwowym przewagę wykazuje metoda MR pozwalająca na jednoznaczne wykazanie związku guza w przykręgosłupowych tkankach miękkich z nerwami czaszkowymi bądź korzeniami rdzeniowymi (ryc. 4 a, b). W obszarze szyi, wśród guzów wtórnych dominują przerzuty do węzłów chłonnych i ogniska osteolityczne często naciekające również zarówno struktury wewnątrzkanałowe, jak i przykręgosłupowe tkanki miękkie (ryc. 4 c, d). PIŚMIENNICTWO 1. Harnsberger HR. Diagnostic Imaging Head and Neck. AMIRSYS; Zajkowski P. Zastosowanie ultrasonografii w laryngologii. Ultrasonografia Praktyczna tom XVI. MAK med; Jeglińska E. Embolizacja jako wstęp do chirurgicznego leczenia włókniaka młodzieńczego. Rozprawa doktorska; Beart AL, Santor K. Imaging of the Larynx. Springer Hermans (Ed); King AD, Edmund HY, Kenny IK et al. NonHodgkin Lymphoma of the Larynx: CT and MR Imaging Findings. AJNR Am J Neuroradiology. 2004; 25: Primdahl H, Nielsen AL, Larsen S et al. Changes from 1992 to 2002 in the prerreatment delay for patients with squamous cell carcinoma of larynx or pharynx: A Danish nationwide survey from DAHANCA. Acta Oncologica. 2006; 45: Daisne JF, Dupres T, Weynand B et al. Tumor volume in pharyngolaryngeal squamous cell carcinoma: comparision at CT, MR imaging and FDG PET and validation with surgical specimen. Radiology. 2004; 233: Adres autora: Zakład Radiologii Lekarskiej Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów Warszawa Pracę nadesłano: r. 543