Numer wniosku (nadaje Urząd Gminy ) Łęczyca, dnia... 20...r. WNIOSEK O PRZYZNANIE WÓJT GMINY ŁĘCZYCA STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* CZĘŚĆ A (wypełnia wnioskodawca) I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY II. 1. IMIĘ DANE WNIOSKODAWCY: 2. NAZWISKO ADRES ZAMESZKANIA 4. PESEL NUMER TELEFONU III. 1. IMIĘ DANE UCZNIA: (poz. nr 1, 2, 7, 8 w tabeli nie wymagają uzupełnienia w przypadku pełnoletniego ucznia będącego jednocześnie wnioskodawcą). 2. NAZWISKO IMIĘ I NAZWISKO MATKI 4. IMIĘ I NAZWISKO OJCA DATA I MIEJSCE URODZENIA 6. PESEL 7. ADRES ZAMIESZKANIA 8. NAZWA SZKOŁY 9. KLASA/ROK NAUKI 10. TYP SZKOŁY PODSTAWOWA LICEUM POLICEALNA ZSZ GIMNAZJUM TECHNIKUM KOLEGIUM NAUCZYCIELSKIE * niepotrzebne skreślić/ poprawne zaznaczyć 1
VI. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA (Wypełnia szkoła, kolegium lub ośrodka)...... dn.... ( pieczęć szkoły ) POSTANOWIENIE DYREKTORA SZKOŁY Na podstawie: art. 106 6 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego oraz w związku z art. 90 n ust. 2 pkt. 1 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. postanawiam: Wydać opinię *pozytywną / negatywną w sprawie przyznania uczniowi ( Imię i nazwisko ucznia ) uczęszczającego do klasy... Szkoły... (Nazwa Szkoły) świadczenia pomocy materialnej o charakterze edukacyjnym. uzasadnienie: (wypełnia Dyrektor Szkoły) Na niniejsze postanowienie służy stronie prawo wniesienia za moim pośrednictwem zażalenia do Wójta Gminy Łęczyca w terminie 7 dni od daty doręczenia postanowienia. podpis wychowawcy podpis dyrektora * niepotrzebne skreślić Otrzymują: 1. Wójt Gminy Łęczyca za pośrednictwem ZOPO Łęczyca 2.... (wnioskodawca) 2
V. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ RODZINY UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE W MIESIĄCU POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU (dochód należy wpisać netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony). A/ Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie:......... Seria i nr dowodu osobistego :...... B/ Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe: L.P IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA DATA URODZENIA 1. 2. 4. 6. 7. 8. 9. 10. C/ Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: ŹRÓDŁO DOCHODU WYSOKOŚĆ DOCHODU L.P NETTO W ZŁ 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne Zasiłek dla bezrobotnych 4. Zasiłki z pomocy społecznej (stałe i okresowe) Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego (z wyjątkiem jednorazowych) 6. Zasiłek lub świadczenie pielęgnacyjne 7. Alimenty 8. Dodatek mieszkaniowy 9. Dochody z gospodarstwa rolnego (obliczamy ilość ha przeliczeniowych x 250 zł, odejmujemy miesięczną składkę KRUS) 10. Dochody z działalności gospodarczej 11. Umowy o dzieło lub zlecenia 12. Pobierane stypendia (o charakterze socjalnym ze środków publicznych) 1 Inne dochody ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO GOSPODARSTWA DOMOWEGO DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM 3
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553, z późn. zm.) Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić WÓJTA GMINY ŁĘCZYCA o ustaniu przyczyn, które stanowiłyby podstawę przyznania stypendium szkolnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). VI. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (właściwe zaznaczyć) RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) 1. BEZROBOCIE 2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA 4. WIELODZIETNOŚĆ BRAK UMIJEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ 6. ALKOHOLIZM 7. NARKOMANIA Wniosek uzasadniam:...... (data) (podpis rodzica lub pełnoletniego ucznia) VI. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ 1. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOLE W RAMACH PLANU NAUCZANIA, A TAKŻE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH REALIZOWANYCH POZA SZKOŁĄ. WPISAĆ RODZAJ ZAJĘĆ:...... 2. POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM REFUNDACJI ZAKUPÓW (W SZCZEGÓLNOŚCI: PODRĘCZNIKÓW, ZESZYTÓW I PRZYBORÓW SZKOLNYCH, POMOCY NAUKOWYCH, SŁOWNIKÓW, ENCYKLOPEDII, EDUKACYJNYCH PROGRAMÓW KOMPUTEROWYCH, ATLASÓW, LEKTUR SZKOLNYCH, ODZIEŻ SPORTOWA NA LEKCJE WF, ARTYKUŁÓW ZWIĄZANYCH Z NAUKĄ ZAWODU W SZCZEGÓLNOŚCI: ODZIEŻY OCHRONNEJ, ARTYKUŁÓW I WYPOSAŻENIA DO REALIZACJI DODATKOWYCH ZAJĘĆ SZKOLNYCH LUB POZASZKOLNYCH). CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów)......... 4
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU A/ w przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (np. zasiłki stałe, okresowe) Zaświadczenie wydane przez właściwy Ośrodek Pomocy Społecznej B/ w innych przypadkach dokumenty potwierdzające wysokość miesięcznych przychodów rodziny zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64 poz. 539 z późn. zm.) L.P NAZWA ZAŁĄCZNIKA ILOŚĆ ZAŁ. 1. Zaświadczenie o wysokości dochodów z zakładu pracy. 2. Zaświadczenie o korzystaniu (bądź nie korzystaniu) ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej wydane przez Ośrodek Pomocy Społecznej Odcinek renty/emerytury lub stosowne zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości pobieranego świadczenia. 4. Stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż wymienione w pkt. 2- Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Łęczycy potwierdzające status osoby bezrobotnej oraz wskazujące wysokości zasiłku dla bezrobotnych Kopia odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie potwierdzona przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym dokumentującym 6. faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów lub zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów wraz z wysokością wyegzekwowanych kwot. Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli 7. członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny 8. Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieranym (bądź nie pobieranym) zasiłku rodzinnym wraz z dodatkami. 9. Zaświadczenie o wysokości lub decyzja przyznająca dodatek mieszkaniowy na miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. 10. Zaświadczenie o wysokości otrzymywanego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej 11. w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w wymaganym roku kalendarzowym. 12. Poświadczenie opłacenia składek KRUS Inne dokumenty potwierdzające zawarte we wniosku informacje (np. orzeczenie 1 o niepełnosprawności). Wpisać jakie?... Wszystkie dokumenty potwierdzające jakikolwiek dochód należy dostarczyć za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu z miesiąca w którym wniosek został złożony. 5