WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Transkrypt

1 Numer wniosku (nadaje Urząd Gminy ) Łęczyca, dn r. WÓJT GMINY ŁĘCZYCA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Termin złożenia wniosku 15 września 2015 r.) I. WNIOSKODAWCA: (właściwe zaznaczyć) RODZIC PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY II. 1. IMIĘ DANE WNIOSKODAWCY: NAZWISKO ADRES ZAMESZKANIA PESEL NUMER TELEFONU III. 1. IMIĘ DANE UCZNIA: (poz. nr 1, 2, 7, 8 w tabeli nie wymagają uzupełnienia w przypadku pełnoletniego ucznia będącego jednocześnie wnioskodawcą). NAZWISKO MATKI OJCA DATA I MIEJSCE URODZENIA 6. PESEL 7. ADRES ZAMIESZKANIA 8. NAZWA SZKOŁY KLASA/ROK NAUKI PODSTAWOWA TECHNIKUM ZSZ 10. TYP SZKOŁY GIMNAZJALNA POLICEALNA LICEUM INNA... * niepotrzebne skreślić/ poprawne zaznaczyć 1

2 VI. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY (Wypełnia szkoła) dn.... ( pieczęć szkoły ) POSTANOWIENIE DYREKTORA SZKOŁY Na podstawie: art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego oraz w związku z art. 90 n ust. 2 pkt. 1 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. postanawiam: Wydać opinię *pozytywną / negatywną w sprawie przyznania uczniowi ( Imię i nazwisko ucznia ) uczęszczającego do klasy... Szkoły... (Nazwa Szkoły) świadczenia pomocy materialnej o charakterze edukacyjnym. uzasadnienie: (wypełnia Dyrektor Szkoły) Na niniejsze postanowienie służy stronie prawo wniesienia za moim pośrednictwem zażalenia do Wójta Gminy Łęczyca w terminie 7 dni od daty doręczenia postanowienia. podpis wychowawcy podpis dyrektora * niepotrzebne skreślić Otrzymują: 1. Wójt Gminy Łęczyca Szkoła... (wnioskodawca) 2

3 V. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ RODZINY UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE W MIESIĄCU POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU V.1) Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie: V.2) Seria i nr dowodu osobistego : V.3) Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe: L.P. STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA 1. Wnioskodawca STATUS ZAWODOWY (pracuje, uczy się, bezrobotny) V.4) Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: WYSOKOŚĆ DOCHODU L.P ŹRÓDŁO DOCHODU NETTO W ZŁ 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne Zasiłek dla bezrobotnych Zasiłki z pomocy społecznej (stałe i okresowe) Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego (z wyjątkiem jednorazowych) 6. Zasiłek lub świadczenie pielęgnacyjne 7. Alimenty 8. Dodatek mieszkaniowy Dochody z gospodarstwa rolnego (obliczamy ilość ha przeliczeniowych x 250 zł, odejmujemy miesięczną składkę KRUS) 10. Dochody z działalności gospodarczej 11. Umowy o dzieło lub zlecenia 1 Pobierane stypendia (o charakterze socjalnym ze środków publicznych) 1 Inne dochody ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO GOSPODARSTWA DOMOWEGO DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM 3

4 VI.1) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553, z późn. zm.) Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić WÓJTA GMINY ŁĘCZYCA o ustaniu przyczyn, które stanowiłyby podstawę przyznania stypendium szkolnego. VI. 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). VII. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) 1. BEZROBOCIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA WIELODZIETNOŚĆ BRAK UMIJEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ 6. ALKOHOLIZM 7. NARKOMANIA Wniosek uzasadniam: VIII. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ 1. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOLE W RAMACH PLANU NAUCZANIA, A TAKŻE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH REALIZOWANYCH POZA SZKOŁĄ. WPISAĆ RODZAJ ZAJĘĆ: POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM REFUNDACJI ZAKUPÓW (W SZCZEGÓLNOŚCI: PODRĘCZNIKÓW, ZESZYTÓW I PRZYBORÓW SZKOLNYCH, POMOCY NAUKOWYCH, SŁOWNIKÓW, ENCYKLOPEDII, EDUKACYJNYCH PROGRAMÓW KOMPUTEROWYCH, ATLASÓW, LEKTUR SZKOLNYCH, ODZIEŻ SPORTOWA NA LEKCJE WF, ARTYKUŁÓW ZWIĄZANYCH Z NAUKĄ ZAWODU W SZCZEGÓLNOŚCI: ODZIEŻY OCHRONNEJ, ARTYKUŁÓW I WYPOSAŻENIA DO REALIZACJI DODATKOWYCH ZAJĘĆ SZKOLNYCH LUB POZASZKOLNYCH). CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów) (data) (podpis wnioskodawcy) 4

5 IX. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1) w przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (np. zasiłki stałe, okresowe) Zaświadczenie wydane przez właściwy Ośrodek Pomocy Społecznej 2) w innych przypadkach dokumenty potwierdzające wysokość miesięcznych przychodów rodziny zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64 poz. 539 z późn. zm.) L.P NAZWA ZAŁĄCZNIKA 1. Zaświadczenie o wysokości dochodów z zakładu pracy. Zaświadczenie o korzystaniu (bądź nie korzystaniu) ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej wydane przez Ośrodek Pomocy Społecznej. Odcinek renty/emerytury lub stosowne zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości pobieranego świadczenia. Stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż wymienione w pkt. 2- Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Łęczycy potwierdzające status osoby bezrobotnej oraz wskazujące wysokości zasiłku dla bezrobotnych. Kopia odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie potwierdzona przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym 6. dokumentującym faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów lub zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów wraz z wysokością wyegzekwowanych kwot. Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli 7. członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny. Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieranym 8. (bądź nie pobieranym) zasiłku rodzinnym wraz z dodatkami. Zaświadczenie o wysokości lub decyzja przyznająca dodatek mieszkaniowy na miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. Zaświadczenie o wysokości otrzymywanego stypendium o charakterze socjalnym 10. ze środków publicznych. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej 11. w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w wymaganym roku kalendarzowym. 1 Poświadczenie opłacenia składek KRUS Inne dokumenty potwierdzające zawarte we wniosku informacje (np. orzeczenie 1 o niepełnosprawności).wpisać jakie?... ILOŚĆ ZAŁ. Wszystkie dokumenty potwierdzające dochód należy dostarczyć za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu z miesiąca w którym wniosek został złożony. Stypendium refunduje koszty poniesione na następujące wydatki szkolne z których uczeń korzysta w roku szkolnym 2015/2016: - podręczniki, słowniki i encyklopedie, - przybory szkolne, plecaki szkolne, kalkulator, zeszyty, bloki rysunkowe, papier do drukarki, tusz do drukarki, - biurko szkolne, fotel obrotowy, lampka do biurka, - odzież sportowa na lekcje w-f: a) spodenki sportowe bądź spodnie sportowe ( max. 3 szt. na rok szkolny ) b) koszulki sportowe ( max. 3 szt. na rok szkolny ) c) bluza ( max 3 szt. na rok szkolny d) obuwie sportowe typu adidas, tenisówki ( max. 3 szt. na rok szkolny ), - opłata za zieloną szkołę, - dodatkowe zajęcia edukacyjne (np. opłata za naukę języków obcych, za basen itp.), - bilety miesięczne za dojazd uczniów do szkoły ( refundowana kwota pomniejszona będzie o wysokość zasiłku na dojazdy przyznaną przez GOPS ). Dokumentem potwierdzającym zakup jest imienna faktura wystawiona na ucznia bądź rodzica. 5