WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Transkrypt

1 .. dnia 20..r. Wnioskodawca : ( imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia )... ( adres zamieszkania ) nr tel. do kontaktu :.. KIEROWNIK ZESPOŁU EKONOMICZNO-ADMINISTRACYJNEGO SZKÓŁ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1.Podstawa prawna: Art. 90n.ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572, z późn.zm.). Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 20..r. do 20 r. dla ucznia: Dane ucznia Nazwisko i imię... Imiona rodziców... Data urodzenia... Pesel... Miejsce zamieszkania W roku szkolnym /20... jest uczniem... klasy ( nazwa i adres szkoły) 2.Dane społeczne i dochodowe uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego. 1) opis sytuacji rodzinnej ucznia (właściwe proszę podkreślić) (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo- wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, rodzina niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe) 1

2 2) Oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data Stopień urodzenia pokrewieństwa 1. Wnioskodawca Miejsce zatrudnienia lub nauki Łączna liczba osób w rodzinie Źródła dochodu wymienionych powyżej członków gospodarstwa domowego ucznia uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku. Lp ŹRÓDŁO DOCHODU TAK* Wysokość dochodu netto w złotych 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2. Emerytura 3. Renta inwalidzka, rodzinna 4. Renta socjalna 5. Umowy o dzieło, umowy zlecenia 6. Dodatek pielęgnacyjny 7. Stypendia 8. Zasiłek dla bezrobotnych 9. Dochody z gospodarstwa rolnego 10. Dochody z działalności gospodarczej 2

3 11. Alimenty Inne dochody (np. praca dorywcza itp.) Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego 14. Zasiłek pielęgnacyjny 15. Świadczenie pielęgnacyjne 16 Świadczenia z funduszu alimentacyjnego 17 Dodatek mieszkaniowy 18 Inne świadczenia płacone z GOPS Razem łączny dochód w rodzinie *właściwe zaznaczyć znakiem X Zobowiązania ponoszone przez członków gospodarstwa domowego: ALIMENTY ŚWIADCZONE NA RZECZ INNYCH OSÓB Lp. 1. Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentów Imię i nazwisko osoby uprawnionej do alimentów, stopień pokrewieństwa względem zobowiązanego Wysokość świadczenia ŁĄCZNE ZOBOWIĄZANIA: Dochód na osobę w rodzinie ucznia 3. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (wybraną formę podkreślić): a) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału ucznia w dodatkowych zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu ucznia, wyjść do kina, teatru, muzeum zorganizowanych przez szkołę, wyjazdów na wycieczki szkolne, abonamentu internetowego, a także udziału w zajęciach edukacyjno - wychowawczych realizowanych poza szkołą. b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup książek, podręczników, atlasów, encyklopedii, lektur szkolnych, komputera, akcesoriów komputerowych, drukarki, tuszu, tonera do drukarki, papieru ksero, edukacyjnych programów komputerowych, strojów i butów sportowych, odzieży niezbędnej do 3

4 praktycznej nauki zawodu, artykułów, przyborów pomocy szkolnych wymaganych obligatoryjnie przez szkołę, tornistra/plecaka szkolnego, okularów korygujących wzrok... c) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania przez ucznia szkoły ponadgimnazjalnej oraz słuchacza kolegium, d) świadczenie pieniężne przeznaczone na cele edukacyjne określone w litera a), b), c) ( wybraną formę podkreślić). 4. Załączniki dołączone do wniosku - właściwe zaznaczyć znakiem x Zaświadczenie lub oświadczenie o dochodzie netto za ostatni miesiąc dla osób zatrudnionych w zakładzie pracy Zaświadczenie z urzędu skarbowego o formie opodatkowania działalności gospodarczej i o dochodach uzyskanych z tytułu prowadzenia działalności albo oświadczenie wnioskodawcy- dla osób prowadzących pozarolnicza działalność gospodarczą Zaświadczenie z urzędu gminy lub nakaz płatniczy, lub oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych wraz z potwierdzeniem wpłaty składek KRUS Odcinek renty/emerytury albo zaświadczenie o wypłaconych świadczeniach emerytalno-rentowych, albo oświadczenie wnioskodawcy Zaświadczenie/decyzja Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku) lub oświadczenie wnioskodawcy Oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nieosiąganiu dochodu osób niezarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy Oświadczenie członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych/sezonowych Zaświadczenie o wysokości wypłaconych świadczeń rodzinnych za ostatni miesiąc albo oświadczenie wnioskodawcy, Zaświadczenie z GOPS o korzystaniu ze świadczeń pomocy pieniężnej albo oświadczenie wnioskodawcy 9. Kopia wyroku sądu orzekającego rozwód, separację, kopia aktu zgonu małżonka Kopia wyroku sądu zasądzającego alimenty w przypadku uzyskania niższych alimentów niż zasądzone należy dołączyć: zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, przekazy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów albo oświadczenie wnioskodawcy Zaświadczenie albo oświadczenie o innych otrzymywanych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych Inne dokumenty dotyczące uzyskiwanych dochodów niż wymienione wyżej albo oświadczenia... 4

5 5. Oświadczenia 1) Proszę o przekazanie środków pieniężnych otrzymanych w ramach niniejszego stypendium na konto nr..., którego właścicielem jest.... 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz z późn. zm). 3) Jestem świadomy odpowiedzialności za złożenie fałszywego oświadczenia ( miejscowość, data ) ( czytelny podpis wnioskodawcy) 6. Pouczenie 1) Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2) Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90 ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 3) Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 90 ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 4) Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Podpis wnioskodawcy potwierdzający.... zapoznanie się z treścią pouczenia 7. Wypełnia organ przyznający stypendium szkolne. 1) miesięczna wysokość na osobę w rodzinie wynosi.....zł ( Słownie złotych :...) 2) liczba okoliczności wpływających na sytuacje materialna ucznia.... (miejscowość, data) ( podpis) INSTRUKCJA 5

6 1.Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, bez względu na źródło ich uzyskania, z wyjątkiem jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia z tytułu prac społecznie użytecznych oraz otrzymywanego stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego. W przypadku utraty dochodu przez któregoś z członków rodziny należy podać dochód z miesiąca złożenia wniosku. 2. Do przychodów nie zalicza się podatku dochodowego od osób fizycznych (dochód netto), opłacanych przez członków rodziny składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 3. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać jego dochody z miesiąca złożenia wniosku. 4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z jednego ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł pomniejszone o wysokość miesięcznej składki KRUS - w razie wątpliwości wpisać tylko liczbę ha przeliczeniowych. Uwaga: Rodziną w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej (rozdz. I art. 6 pkt 14, Dz. U z 2015r. poz. 163 z późn. zm.) są osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 6