2015/ / Nr PESEL 2015/2016

Transkrypt

1 2015/ ( / Nr PESEL 2015/2016

2 , 693, 1045) 2015 r. poz.

3 Rodzaj zasiłku (stały, okresowy) Informacja o pobieranych świadczeniach pomocy społecznej: Czasokres przyznania Kwota Potwierdzenie pracownika Informacja o pobieranych świadczeniach rodzinnych wraz z dodatkami: Rodzaj świadczeń Miesiąc, rok Kwota Potwierdzenie pracownika Informacja o pobieranych świadczeniach z Funduszu Alimentacyjnego: Rodzaj świadczenia Miesiąc, rok Kwota Potwierdzenie pracownika Informacja o otrzymywaniu przez ucznia innego stypendium/ów o charakterze socjalnym ze środków publicznych (wymienić rodzaj, wysokość oraz termin przyznania): Załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, tj. : 1. zaświadczenie od pracodawcy o uzyskanych dochodach, 2. zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego - w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (termin rozpoczęcia działalności oraz forma jej opodatkowania), a w przypadku zawieszenia w/w działalności należy załączyć dokument potwierdzający ten fakt, 3. zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego za poprzedni rok podatkowy oraz decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, 4. dowody opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych - w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od osób fizycznych, 5. zaświadczenie o posiadanych gruntach rolnych w ha przeliczeniowych, 6. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (bez prawa lub z prawem do zasiłku), 7. odcinek renty inwalidzkiej lub rodzinnej/emerytury oraz decyzja przyznająca emeryturę/rentę 8. potwierdzenie w niniejszym wniosku otrzymywania następujących świadczeń w Ośrodku Pomocy Społecznej Stoszowice : zasiłku stałego, zasiłku okresowego, zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami, zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń z funduszu alimentacyjnego itp. 9. zaświadczenie o otrzymywanym dodatku mieszkaniowym, 10. zaświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów: wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy), w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych - aktualne zaświadczenie od komornika o braku możliwości ich wyegzekwowania, w przypadku braku wyroku w sprawie przyznania alimentów - pisemne oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, 11. oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu, 12. inne dokumenty (wymienić rodzaj lub ilość, np.: zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężką lub długotrwałą chorobę, orzeczenie o niepełnosprawności

4 PRZESLANKI DODATKOWE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (+10%) TAK/NIE Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczowychowawczych Alkoholizm Bezrobocie Narkomania Niepełność rodziny TAK/NIE KRÓTKI OPIS Pouczenie: 1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 90o ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 4. Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia... podpis

5 L.p. Pożądana forma stypendium szkolnego 1 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym na wydatki dotyczące danego roku szkolnego w tym w szczególności na : a b c d e zakup podręczników do nauki w szkole, lektur, encyklopedii innych książek pomocniczych w procesie dydaktycznym, a także przyborów szkolnych lub innego wyposażenia ucznia wymaganego obligatoryjnie przez szkołę, częściowego lub całkowitego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania( organizowane przez szkołę np. dodatkowa nauka języka obcego, wyjazdy na tzw. Zielone szkoły, zajęcia informatyczne itp.) częściowego lub całkowitego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (np. naukę języków obcych, zajęcia muzyczne, komputerowe, sportowe). dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dojazdy, opłata za internat). zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia oraz inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym 2 Świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym X - należy zaznaczyć właściwą pozycję Wypłata stypendium szkolnego następuje na podstawie decyzji administracyjnej i jest uzależniona od uprzedniego złożenia oryginałów faktur i rachunków potwierdzających poniesienie kosztów związanych z procesem edukacyjnym ucznia w danym roku szkolnym do wysokości przyznanego stypendium. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy Wypełnia organ przyznający świadczenie 1. Dochody osiągnięte w miesiącu Ogółem rodzina uzyskała dochód Dochód miesięczny rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł Podpis pracownika