WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO

Transkrypt

1

2 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO Olszewo Borki, dnia... Nr ewidencyjny wniosku... UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJA Zgodnie z art. 90 b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, z późn. zm) pomoc materialna przysługuje: uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu zakończenia jego realizacji tj. Do ukończenia 18 roku życia, słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanych w dalszej części uczniami. CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZICE/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY II. DANE WNIOSKODAWCY 1. IMIĘ 2. NAZWISKO 3. PESEL 4. ADRES ZAMELDOWANIA (na pobyt stały)* ul. kod pocztowy - msc nr domu 5. ADRES ZAMIESZKANIA)* ul. nr domu 6. NUMER TELEFONU )* nie wypełniać w przypadku, gdy wnisokodawcą jest dyrektor szkoły III. DANE UCZNIA 1. IMIĘ 2. NAZWISKO kod pocztowy - msc 3. DATA URODZENIA PESEL 5. ADRES ZAMIESZKANIA ul. nr domu 6. SZKOŁA (zakreślić właściwe) 7. W której klasie uczeń pobiera naukę kod pocztowy - msc PODSTAWOWA GIMNAZJALNA PONADGIMNAZJALNA POLICEALNA IV. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODU 1 z miejsca poprzedzającego złożenie wniosku lub (w przypadku utraty dochodu) z miesiąca, w którym wniosek został złożony. Oświadczam że: a) gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób: Lp. IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA PESEL

3 b) dochody wymienionych powyżej kolejno członków gospodarstwa domowego ucznia wyniosły: Lp. Źródło dochodu 2 Wysokość dochodu netto w zł Uwagi 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) 2. Zasiłek rodzinny i świadczenia rodzinne 3. Emerytury, renty, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 4. Zasiłki okresowe, zasiłki stałe z pomocy społecznej 5. Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Inne dochody (wymienić jakie)... ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE 1 Dochód oblicza się w sposób wskazany w Ustawie o pomocy społecznej patrz Instrukcja 2 Należy dołaczyć zaświadczenia o każdym z dochodów 1. V. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć) TAK (należy wypełnić poniższą tabelę) NIE NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAJE STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM I OKRES NA KTÓRY PRZYZNANO od...roku, do...roku VI. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć) RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) 1. BEZROBOCIE 2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 3. CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA 4. WIELODZIETNOŚĆ 5. BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZYCH 6. ALKOHOLIZM 7. NARKOMANIA

4 CZĘŚĆ B ( WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOLETNI UCZEŃ) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.U. Z 1997r. Nr 88, poz. 533, z póżn. zm) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Olszewo Borki o ustaleniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (data) (podpis rodzica/ prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnie 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz 926, z późn. zm.) (data) (podpis rodzica/ prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (zaznaczyć w odpowiednim wniosku X) Lp. Nazwa załącznika 1. Zaświadczenie o dochodach ojca ze stosunku pracy (natto) za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 2. Zaświadczenie o dochodach matki ze stosunku pracy (natto) za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 3. Zaświadczenie o bezrobociu (zasiłku dla bezrobotnych) z Powiatowego Urzędu Pracy 4. Zaświadczenie (oswiadczenie) o dochodach z działalności gospodaczej 5. Zaświadczenie (oświadczenie) o dochodach z działalności rolniczej 6. Zaświadczenie (odcinek) o emeryturze, rencie, rencie strukturalnej, rencie socjalnej (netto), świadczenia rehabilitacyjne 7. Wyrok sądu o wysokości zasądzonych alimentów/zaświadczenie komornika 8. Decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego 9. Decyzja o przyznaniu zasiłku rodzinnego i swiadczeń rodzinnych Inne dokumenty X

5 CZĘŚĆ C (WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA) I. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA... (imię i nazwisko ucznia/słuchacza) uczęszcza do klasy (jest słuchaczem)... w (nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa) II. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY/KOLEGIUM LUB OŚRODKA ( opinia powinna w szczególności opicywać sytuację materialną ucznia i zawierać propozycję wyboru formy stypendium) (data) (podpis dyrektora szkoły/kolegium lub ośrodka)

6 Załącznik nr 1 do zarządzenia nr46/07 Wójta Gminy Olszewo Borki z dnia 22 sierpnia 2007r.... Olszewo Borki, dn.... Imię i nazwisko Adres Urząd Gminy w Olszewie Borkach Wniosek Proszę o powierzenie mi transportu i opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym......, zamieszkałym w Olszewie Borkach przy ul.... Dziecko uczęszcza do Ilość kilometrów na trasie dom-szkoła-dom... km. Dziecko dowożone jest przez rodzica/prawnego opiekuna zamieszkałego w Olszewie Borkach przy ul.... będącego właścicielem samochodu marka... o pojemności... i numerze rejestracyjnym... Nr polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej (OC)... Nr polisy ubezpieczeniowej od nieszczęśliwych wypadków (NW)... Nr polisy ubezpieczeniowej transportu dziecka niepełnosprawnego Podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. Aktualne zaświadczenie ze szkoły 2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 3. Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego 4. Kopie polis ubezpieczeniowych

7 Załącznik nr 2 do zarządzenia nr46/07 Wójta Gminy Olszewo Borki z dnia 22 sierpnia 2007r.... Olszewo Borki, dn.... Imię i nazwisko Adres Urząd Gminy w Olszewie Borkach Wniosek Zwracam się z prośbą o zapewnienie dowozu zorganizowanego dla mojego dziecka... w roku szkolnym.../... na trasie dom placówka oświatowa dom. Dziecko będzie uczniem szkoły/ośrodka adres szkoły telefon kontaktowy do szkoły/ośrodka... Dziecko porusza się samodzielnie. Dziecko porusza się na wózku. Dodatkowe uwagi Podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 2. Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego 3. Zaświadczenie ze szkoły