centralnych u noworodków

Przydatność USG w ocenie lokalizacji cewników centralnych u noworodków Tomasz Talar Klinika Neonatologii ICZMP

Centralny dostęp naczyniowy Dostęp którego koniec znajduje się w żyle dochodzącej bezpośrednio do serca: -żyła główna górna -żyła główna dolna Drogi centralne w neonatologii -żyła pępkowa (pępowinowa) -dostęp z żyły obwodowej (ECC/PICC) -duże żyły: -żyły szyjne wewnętrzne -żyły podobojczykowe -żyły udowe

Powikłania Odma opłucnowa, perforacja Krwotok Krwiak Zaburzenia rytmu Zaburzenia hemodynamiczne/niewydolność krążenia Tamponada serca Wynaczynienie leku Powikłania zakrzepowo-zatorowe Zakażenia/posocznice Powikłania naczyniowe (przetoki, zwężenia naczyń) Zgon

Powikłania niewiarygodne

Powikłania niewiarygodne (3 doba życia)

Powikłania niewiarygodne c.d.

Powikłania niewiarygodne c.d. (3 dni później)

Powikłania niewiarygodne c.d.

PYTANIE 1. Jaką metodę preferujesz przy ocenie lokalizacji końcówki cewnika naczyniowego? A - RTG B - USG C- inną (np.: wzór matematyczny / normogram) D- żadną, (wystarczy mi aspiracja krwi)

PYTANIE 2. Czy zdarza się, że korzystasz z USG celem oceny lokalizacji końcówki cewnika naczyniowego? A - Tak B - Nie

KONTROLA LOKALIZACJI CEWNIKÓW - RTG ZALETY WADY łatwe do wykonania możliwość udokumentowania wyniku możliwość oceny lokalizacji, rozmiarów innych narządów, struktur ( przy okazji ) narażenie na promieniowanie jonizujące ograniczona doraźność badania (dostępność technika/aparatu) czas potrzebny do uzyskania skanu/zdjęcia brak oceny dynamicznej

KONTROLA LOKALIZACJI CEWNIKÓW - USG ZALETY dostępne od ręki brak narażenia na promieniowanie jonizujące możliwość nagrania badania możliwość powtórzenia badania możliwość oceny dynamicznej (zmiana warunków wentylacji, uniesienia przepony itp.) dodatkowe informacje (przekroje, struktura) WADY wymaga doświadczenia w wykonywaniu badań USG jakość obrazu zależy od przygotowania pacjenta nagrane filmy, skany nie zawsze są jednoznaczne (subiektywna ocena badającego)

Wpływ promieniowania na wcześniaki Zwiększona podatność na szkodliwe efekty promieniowania. RTG klatki piersiowej przeważnie ok 50 ugy. Wzrost ryzyka wystąpienia nowotworów? (hepatoblastoma OR -17,8 w grupie <1500 gramów) Wpływ na rozwój OUN? Efekty długofalowe nie do końca znane, ale: Znany jest wpływ na płody: Narażenie płodu na promieniowanie - ma wpływ na częstość upośledzenia umysłowego Związek ten jest zależny od dawki (także w zakresie obwodu głowy) Narażenie zależne od dojrzałości, największe poniżej 15 tyg.c, niezauważalne powyżej 25 tyg.c - Lee S, et al. Changes in the pattern of growth in stature related to prenatal exposure to ionizing radiation. International radiation biology, 1999, 75(11):1449-58. - William J. Schull1* and Masanori Otake: Cognitive Function and Prenatal Exposure to Ionizing Radiation. - Logan G. at all. Cancer risk among children with very low birth weight. Pediatrics. 2009 Jul; 124(1): 96 104.

Przykład: 25 tyg.c; 780g; Apg 5/6/6/7, 7 miesięcy hospitalizacji: 56 x RTG 10 x USG przezciemiączkowe 5 x USG jamy brzusznej 1 x MRI OUN

PYTANIE 4. Jaki dostęp centralny jest preferowany w Twoim ośrodku (jako pierwszy z wyboru, u noworodków zaraz po urodzeniu)? A - Żyła pępkowa B - ECC/PICC C - Inne duże żyły (szyjna wewnętrzna, podobojczykowa, udowa)

UVC -cewnikowanie żyły pępkowej RYSUNEK The complex anatomy of Liver in human Body By Sabina Aysel on September 10, 2015

UVC -cewnikowanie żyły pępkowej żyła pępkowa - więzadło obłe przewód żylny - więzadło żylne

UVC -cewnikowanie żyły pępkowej Prawidłowa lokalizacja: żyła główna dolna ujście żyły głównej dolnej do PP prawy przedsionek Th 9-10 Wzory: (3 x m.c. + 9)/2+1 (met. Shukla) (3 x m.c. + 9)/2 (met Shukla zmodyfikowana) 1,5 x m.c. + 5,5 cm 2/3 odległości ramię pępek Normogramy (Dunn) inne Położenia nie zalecane: Położenie wewnątrzwątrobowe, czy poniżej wątroby: -sytuacje doraźne (reanimacja, problem z innym dostępem)

UVC -cewnikowanie żyły pępkowej

PORÓWNANIE METOD

Dla zwolenników wzorów i normogramów

Journal of Perinatology 2003 Echocardiographic Evaluation of Umbilical Venous Catheter Placement Anne Ades, MD, Craig Sable, MD, Susan Cummings, MD, MPH, Russell Cross, MD, Bruce Markle, MD, Gerard Martin, MD N=54 (prawidłowa lokalizacja RTG) 550g-4320g 23% - echo - potwierdziło prawidłową lokalizację (ŻGD, ujście ŻGD do prawego przedsionka) 28% -echo - lokalizacja w prawym przedsionku 45% - echo - końcówka w lewym przedsionku 4% - echo położenie wewnątrzwątrobowe

UVC przykład nr 1 (RTG)

UVC przykład nr 1 (USG) g g

OPIS METODY: preferowana głowica liniowa, na prawo od linii pośrodkowej, w płaszczyźnie strzałkowej, na wysokości wątroby szukamy miejsca wejścia drogi przy brzegu wątroby i wyjścia do żyły głównej dolnej

UVC - USG

UVC przykład nr 2 (RTG)

UVC przykład nr 2 (USG) f

UVC przykład nr 3 (USG)

UVC przykład nr 2 (USG) g

CZY DOBRZE?

Repozycja - cofnięcie o 1,5 cm

CZY DOBRZE?

PYTANIE 5*. Jaki dostęp centralny jest preferowany w Twoim ośrodku jako drugi z wyboru (pytanie dla osób kaniulujących UVC)? A - ECC/PICC B - Inne duże żyły (szyjna wewnętrzna, podobojczykowa, udowa) C - Inne

ECC - kończyna dolna

ECC-kończyna górna

3,5 cm

METODY POTWIERDZENIA POŁOŻENIA CEWNIKA

WNIOSKI USG i RTG metody uzupełniające się USG pomaga ograniczyć narażenie na promieniowanie jonizujące W przypadkach z niepewnym obrazem RTG USG pomaga w lokalizacji drogi iv W przypadkach z niepewnym obrazem USG konieczna kontrola RTG USG możliwa ocena powikłań narządowych (wynaczynienie, skrzeplina) USG metoda z wyboru przy kontroli przemieszczenia końcówki.

PYTANIE 6. Czy czujesz się zachęcona/ny do wykorzystywania USG do lokalizacji dróg centralnych? A - tak B - nie C - nie wiem

Dziękuję Tomasz Talar tomtal@wp.pl