ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Intensive Care (The Red Book)

Transkrypt

1

2 Extracorporeal Life Support Organization ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Intensive Care (The Red Book) ECMO Specialist Training Manual ICU ECMO Guidelines - Royal Adelaide Hospital

3 ECMO / Extracorporeal Life Support to: użycie urządzeń mechanicznych do czasowego (dni - miesiące) zastąpienia pracy serca lub płuc w okresie ich niewydolności prowadzące do przywrócenia funkcji organu lub do wymiany

4 Wskazania do ECMO: pierwotnie tylko noworodki mnogość i ciągłe rozszerzanie wskazań randomizowane badania niepraktyczne indywidualna decyzja lekarza, pacjenta / rodziny brak gwarancji sukcesu leczenia! możliwość istotnych powikłań! time-limited trial ustalenie czasu wspomagania długość wspomagania -> negatywne wyniki

5 Wskazania odwracalna ciężka ostra niewydolność serca / płuc oporna na optymalne leczenie konwencjonalne (czy wykorzystano wszystkie możliwości?) rozważenie ECLS: ryzyko zgonu >50% wskazanie do ECLS : ryzyko zgonu >80% konieczna skrupulatna ocena ciężkości choroby! zrównoważenie ryzyka i potencjalnej korzyści ECLS

6 Przeciwwskazania bezwzględne: wiek > 65 lat (do dyskusji) masa ciała >140 Kg nieuleczalne choroby ukł. krążenia, oddechowego, nerwowego, zaawansowana ch. wątroby przewlekłe nadciśnienie płucne aktywna choroba rozrostowa / znacząca immunosupresja AIDS z obecnością w/w, niewydolnością wątroby i nerek, z koniecznością leczenia antyretrowirusowego stany nierokujące nadziei na normalne życie, nawet jeśli ECLS powiedzie się istniejące wcześniej choroby wpływające na QoL bezcelowość dalszej terapii: pacjenci w ciężkim stanie, długi okres leczenia konwencjonalnego, śmiertelne rokowanie

7 P/w bezwzględne do VV- ECMO ciężkie nadciśnienie płucne mpap > 50 mmhg ciężka niewydolność prawej lub lewej komory (EF<25%) zatrzymanie krążenia

8 P/w bezwzględne do VA-ECMO rozwarstwienie aorty ciężka niedomykalność aortalna

9 Przeciwwskazania względne politrauma z mnogimi miejscami krwawień niewydolność wielonarządowa

10 ECMO wskazania szczegółowe Noworodkowa niewydolność oddechowa Niewydolność oddechowa u dzieci Niewydolność oddechowa u dorosłych Niewydolność krążenia u dzieci Niewydolność krążenia u dorosłych wstrząs kardiogenny ECPR

11 Niewydolność krąż ążenia u dzieci sala operacyjna: niemożność odłączenia od CPB oddział pooperacyjny: pokardiotomijny zesp. niskiego rzutu serca maksymalne dawki katecholamin kwasica metaboliczna zmniejszona diureza w ciągu ostatnich 6 godzin zaburzenia rytmu zatrzymanie krążenia (niezależnie od powodu) niestabilność krążeniowa po udanej reanimacji brak odpowiedzi na reanimację niewydolność krążenia bez operacji serca: zap. mięśnia sercowego, kardiomiopatia, zatrucie

12 Niewydolność krąż ążenia u dzieci Przeciwwskazania: wiek / masa ciała: każdy pacjent kwalifikujący się do operacji serca z uwagi na masę i wiek, może być poddany ECLS bezcelowość dalszego leczenia ciężkie rokowanie reanimacja trwająca ponad 5 minut (z wyjątkiem akcji reanimacyjnej trwającej w warunkach oddziału intensywnego, cath-labu, etc.) nieuleczalne choroby i wady wrodzone Czy pacjent jest kandydatem do przeszczepu serca? wpływ na cel i czas leczenia za pomocą ECLS brigde to recovery vs brigde to transplant via VAD

13 Niewydolność krąż ążenia u dorosłych Wskazania: szok kardiogenny: hypotensja, niski rzut serca pomimo płynoterapii, katecholamin oraz kontrpulsacji aortalnej najczęstsze przyczyny: zawał serca, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia, dekompensacja przewlekłej niewydolności krążenia, zator wodami płodowymi, posocznica, wczesna niewydolność po przeszczepie serca, leki kardiodepresyjne szok pokardiotomijny alternatywa dla ECMO: Levitronix, Abiomed, Impella zalety ECMO: prostota, wsparcie dwukomorowe, oksygenacja bridge to: recovery, transplant, VAD / TAH

14 Niewydolność krąż ążenia u dorosłych Bezwzględne: brak możliwości regeneracji myocardium brak kwalifikacji do przeszczepu / implantacji VAD przewlekła niewydolność płuc, nerek, wątroby przedłużająca się reanimacja bez adekwatnej perfuzji Przeciwwskazania względne: przeciwwskazania do antykoagulacji zaawansowany wiek otyłość

15 ECPR = extracorporeal cardio pulmonary resuscitation Wskazania: odwracalna przyczyna zatrzymania krążenia dobrze prowadzona akcja reanimacyjna Przeciwwskazania: wszystkie przeciwskazania do ECMO wola pacjenta: DNR = do not resuscitate nieskuteczność akcji reanimacyjnej > 5-30 min (brak perfuzji narządowej)

16 ECMO ECMO wspomaganie płucp ECMO żylno-żylne = V-V ECMO: izolowana niewydolność układu oddechowego prawidłowa funkcja układu krążenia w czasie trwania ECMO poprawa funkcji serca dzięki oksygenacji

17 ECMO wspomaganie serca ECMO żylno-tętnicze = V-A ECMO: zwykle u pacjentów po op. kardiochirurgicznych szok kardiogenny jednoczesne wspomaganie serca i płuc

18 ECMO - kaniulacja Centralna: Aorta + prawy przedsionek sternotomia Niemożność zakończenia CPB Pacjent jeszcze na POOP / OIOM Obwodowa: Odsłonięcie naczyń szyja dzieci/noworodki Met. Seldingera dorośli, dzieci > 2rż, >15Kg (dzieci chodzące).

19 ECMO - kaniulacja Noworodki wspomaganie serca / płuc Kaniulacja naczyń szyjnych przez odsłonięcie VA-ECMO: jednoświatłowa kaniula żylna: 12Fr 14Fr jednoświatłowa kaniula tętnicza: 8Fr 10Fr VV-ECMO: dwuświatłowa kaniula żylna: 12Fr 15Fr Opcjonalnie dogłowowa kaniula żylna 8-12Fr w celu lepszego drenażu głowy

20 ECMO - kaniulacja Dzieci wspomaganie płuc: Kaniulacja naczyń szyjnych: z odsłonięcia lub metoda kombinowana VV-ECMO: <10-15Kg - dwuświatłowa kaniula żylna - odsłonięcie opcjonalnie dwa dojścia: ż.sz.wewnętrzna + udowa Seldinger / semi-seldinger Ograniczenie recyrkulacji

21 ECMO - kaniulacja Dorośli wspomaganie płuc: preferowana metoda: VV-ECMO zwykle poprawa utlenowania usprawnia krążenie niewydolność krążenia => VA-ECMO / VVA-ECMO przezskórna kaniulacja możliwa u 90% chorych: pod kontrolą USG, skopii, po linii centralnej kaniula dwuświatłowa lub 2 jednoświatłowe: 23-26Fr 3 kaniule zmniejszenie recyrkulacji usuwanie CO 2 VA-ECMO / VV-ECMO (mniejsze kaniule: DL: 15Fr, SL: a Fr + v Fr)

22 ECMO - kaniulacja Dzieci wspomaganie serca: Kaniulacja w obrębie klatki piersiowej: prawy przedsionek + aorta (+ lewy przedsionek) aktualna kaniula aortalna może być zbyt mała dla warunków ELCS (wyższe przepływy, długi czas ELCS): objawy: podwyższone ciśnienie powrotu, hemoliza Kaniulacja naczyń szyjnych: u dzieci <10-15Kg (małe naczynia udowe): z odsłonięcia lub metoda kombinowana Kaniulacja naczyń udowych u dzieci >10-15Kg: tętnicze krążenie obwodowe kończyny dolnej (dodatkowa kaniula)

23 ECMO - kaniulacja Dorośli wspomaganie serca: Szok pokardiotomijny Kaniulacja w obrębie klatki piersiowej: prawy przedsionek + aorta (+ lewy przedsionek) Inne wskazania: Kaniulacja naczyń udowych - przezskórnie: tętnica: 15-21Fr + 8Fr kaniula do perfuzji dystalnej żyła : 21-28Fr (najlepiej do wysokości RA) przezskórnie żyła szyjna wewnętrzna: 21-28Fr do RA tętnica szyjna z odsłonięcia poprzez 8-10mm wstawkę z protezy (podwiązanie 10% ryzyko udaru niedokrwiennego)

24 ECMO - kaniulacja ECPR: kaniulacja w obrębie klatki piersiowej: u pacjentów po niedawnej sternotomii kaniulacja obwodowa - odsłonięcie przezskórnie tylko w wypadku obecności linii centralnych w naczyniach masa ciała >15Kg

25 ECMO - kaniulacja Bolus heparyny j.m./kg tuż przed kaniulacją Odsłonięcie: Lidocaina / papaveryna miejscowo (spazm tętnicy) Metody z / bez podwiązywania / uszczelniania Met. Seldingera: Najlepiej z wizualizacją USG / skopia RTG Met. Kombinowana semi-seldinger Lepsza ocena wielkości naczyń Zapewnienie przepływu dystalnie do kaniulacji Dodatkowe kaniule wsteczne / nieuszczelnione kaniule