POWIATOWY URZĄD PRACY w STRZELINIE Kamienna 10, 57-100 Strzelin tel. 71/39-21-981, e-mail: wrst@praca.gov.pl, www.pupstrzelin.pl Infolinia dla klientów urzędów pracy te. 19524... (Nazwa i adres wnioskodawcy nr telefonu lub pieczątka zawierająca w/w dane)...... (Miejscowość, data) WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia / doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU: 1) Wnioskodawca jest: podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, producentem rolnym, o którym mowa w art. 46 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645) niepublicznym przedszkolem lub niepubliczną szkołą, o której mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) 2) Pełna nazwa i adres siedziby wnioskodawcy (lub imię i nazwisko oraz adres miejsca zamieszkania - w przypadku osób fizycznych) 3) Miejsce prowadzenia działalności... 4) Numer telefonu... 5) REGON... NIP... 6) PKD... 7) PESEL (w przypadku osób fizycznych)......... 8) Nr dowodu osobistego (w przypadku osób fizycznych).. wydanego przez.. 9) Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej... 10) Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej wnioskodawcy: 11) Forma opodatkowania... 12) Osoba upoważniona do podpisania umowy o refundację: Imię i Nazwisko... Stanowisko służbowe... Imię i Nazwisko... Stanowisko służbowe... 13) Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego...... II. DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH STANOWISK PRACY 1) NAZWA I LICZBA STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANEGO/YCH BEZROBOTNEGO/YCH Nazwa zawodu / stanowiska... Liczba stanowisk... 1
2) RODZAJ PRACY JAKA BĘDZIE WYKONYWANA PRZEZ SKIEROWANEGO/YCH BEZROBOTNEGO/YCH...... 3) WYMAGANE KWALIFIKACJE, UMIEJĘTNOŚCI I DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE NIEZBĘDNE DO WYKONYWANIA PRACY, JAKIE POWINIEN/NI SPEŁNIAĆ SKIEROWANY/I BEZROBOTNY/I*......... III. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA. Nazwa stanowiska Nazwa wydatku Koszt (brutto) Źródło finansowania RAZEM IV. WNIOSKOWANA KWOTA REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA / DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY W WYSOKOŚCI...ZŁ (SŁOWNIE ZŁOTYCH...) *niepotrzebne skreślić 2
V. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA / DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY, W SZCZEGÓLNOŚCI NA ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH, URZĄDZEŃ, MASZYN, W TYM ŚRODKÓW NIEZBĘDNYCH DO ZAPEWNIENIA ZGODNOŚCI STANOWISKA PRACY Z PRZEPISAMI BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY ORAZ WYMAGANIAMI ERGONOMII (w ramach wnioskowanych środków). Nazwa stanowiska Nazwa wydatku Termin zakupu Kwota (brutto) RAZEM *niepotrzebne skreślić VI. Proponowane formy zabezpieczenia refundacji to: poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.......... miejscowość i data podpis i pieczęć firmowa wnioskodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu 3
Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645) 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 1041). ZAŁĄCZNIKI do wniosku: 1) Oświadczenie dla Podmiotów prowadzących działalność gospodarczą oraz niepublicznych przedszkoli i niepublicznych szkół / Oświadczenie dla producentów rolnych. 2) Stan zatrudnienia w zakładzie pracy w okresie ostatnich 6 miesięcy. 3) Formularz informacji o współpracy z Urzędem Pracy. 4) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. Nr 53 poz. 311 z późn. zm. 5) Oświadczenie lub zaświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), obejmujące wszystkie zaświadczenia, jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 6) Jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność w sektorze transportu drogowego towarów lub w sektorze rolnym czy rybołówstwa oświadczenie: czy jest zapewniona rozdzielność rachunkowa z pozostałym rodzajem prowadzonej działalności gospodarczej i w jaki sposób. 7) Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 8) Oświadczenie poręczycieli.* 9) Oświadczenie Wnioskodawcy o sytuacji majątkowej. ** * Poręczycielem może być osoba: Pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub na czas określony min. 24 miesiące nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne, o dochodach min. 1.300,00 zł netto (średnio za ostatnie 3 miesiące). Prowadząca działalność gospodarczą, która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości. Osoba taka powinna przedstawić wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub wydruk z CEIDG, informacje o sytuacji ekonomicznej, w tym sprawozdanie finansowe za rok ubiegły, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości lub inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy (np. PIT lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach). Emeryt/rencista do 70 roku życia. Osoba taka powinna przedstawić decyzję uprawniającą do renty lub emerytury, ostatni odcinek potwierdzający otrzymanie świadczenia lub wydruk bankowy potwierdzający wpływ świadczenia na konto. Rolnik posiadający gospodarstwo rolne, którego dochód miesięczny wynosi min.1.300,00 zł netto. Osoba taka powinna przedstawić zaświadczenie z urzędu gminy o ilości posiadanych ha przeliczeniowych. ** Oświadczenie dołącza się w przypadku wyboru formy zabezpieczenia zwrotu refundacji w postaci aktu notarialnego o dobrowolnym poddaniu się egzekucji. DODATKOWO DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ: 1) Aktualna kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia pracodawcy lub przedsiębiorcy. (Należy przedstawić informację o posiadaniu wpisu w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, a w przypadku jej braku podstawę prawną prowadzonej działalności lub zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego; w przypadku: spółki cywilnej -dodatkowo umowa spółki cywilnej; spółki z o.o., spółki akcyjnej, stowarzyszeń i innych podmiotów podlegających obowiązkowi wpisu do KRS należy przedłożyć aktualny odpis z KRS-u. Jednostki samorządu terytorialnego przedstawiają dokument stanowiący podstawę funkcjonowania tj. statut, uchwałę powołania oraz pełnomocnictwo osób działających w imieniu tej jednostki.) 2) Kserokopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON, NIP *. 4
3) Informacje o sytuacji ekonomicznej, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości lub inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych. * 4) W przypadku producenta rolnego dokument potwierdzający zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie. 5) Pełnomocnictwo w przypadku, gdy pracodawcę lub przedsiębiorcę reprezentuje pełnomocnik. * kserokopie wszystkich dokumentów wymagają potwierdzenia za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę..... miejscowość i data...... podpis i pieczęć firmowa wnioskodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu Wniosek rozpatrzony na posiedzeniu Komisji w dniu......: - pozytywnie, negatywnie ( niepotrzebne skreślić) - na kwotę..... (słownie:. )... (Przewodniczący Komisji) Data.... ( Dyrektor PUP) 5