... /Nazwa lub pieczęć Wnioskodawcy/ Starosta Powiatu Łosickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach W N I O S E K

Transkrypt

1 Projekt pt. Aktywizacja osób w wieku 30 lat i powyżej pozostających bez pracy w powiecie łosickim (I) Realizowany w ramach Osi priorytetowej VIII, Działania 8.1 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Załącznik Nr 1 do Regulaminu dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zarejestrowanego Wypełnia PUP w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach wpisano do rejestru wniosków w 2015 pod numerem /Nazwa lub pieczęć Wnioskodawcy/ Starosta Powiatu Łosickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach W N I O S E K o refundację ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego na podstawie art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz.U. z 2013 r., poz. 674, z późn. zm. /, ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej / Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm./, rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r, poz. 457 z późn. zm.). Refundacja podmiotowi stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r, str.1). Refundacja producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze rolnym w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9). Refundacja niepublicznemu przedszkolu lub niepublicznej szkole stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r, str.1). Refundacja nie stanowi pomocy de minimis jeżeli jest przyznawana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tj. Dz.U. z 2004r., Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o zapoznanie się z Regulaminem dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zrejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach Wniosek może być złożony do Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach, jeżeli podmiot/producent rolny/przedszkole, szkoła posiada siedzibę na terenie Powiatu Łosickiego lub miejsce wykonywania pracy przez skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) znajduje się na terenie powiatu łosickiego. Wniosek należy wypełnić czytelnie

2 I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Pełna nazwa/imię i nazwisko podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego. 2. Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej) Adres siedziby / miejsce zamieszkania i adres Miejsce prowadzenia działalności (jeśli jest inne niż adres siedziby) nr tel...., fax Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania (podpisania umowy) podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu z Powiatowym Urzędem Pracy 8. Numer identyfikacyjny REGON..., PKD Numer identyfikacji podatkowej NIP Forma prawna prowadzonej działalności Rodzaj prowadzonej działalności i jej krótki opis Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Numer rachunku bankowego: Forma opodatkowania pracodawcy ( zaznaczyć właściwe): a) zasady ogólne: 18%, 32% b) karta podatkowa c) podatek liniowy: 19% d) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: 20% 17% 8,5% 5,5% 3% e) inna (podać jaka) Jestem/nie jestem* płatnikiem podatku VAT. * niewłaściwe skreślić 2

3 w dniu składania wniosku m - c... m - c... m - c... m - c... m - c... m - c... II. DANE DOTYCZĄCE STANU ZATRUDNIENIA: 1. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w okresie ostatnich 6 miesięcy oraz w dniu składania wniosku przedstawia się następująco : miesiąc/rok Ogólna liczba pracowników na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy ** Średnia zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy wynosi: ** do stanu zatrudnienia nie wlicza się : umów zlecenia, umów o dzieło, pracy nakładczej, okresu trwania urlopu macierzyńskiego i urlopu wychowawczego, umów z młodocianymi, praktykantów lub studentów odbywających szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktyce lub szkoleniu zawodowym, służby wojskowej oraz urlopów bezpłatnych powyżej 1 miesiąca. 2. Liczba pracowników, którym zmniejszono wymiar czasu pracy w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzającym dzień złożenia Wniosku: Liczba pracowników, z którymi rozwiązano stosunek pracy w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot/ przedszkole/szkołę/ producenta rolnego w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzającym dzień złożenia Wniosku: III. DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH MIEJSC PRACY, NA KTÓRYCH ZOSTANĄ ZATRUDNIONE OSOBY BEZROBOTNE: 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: Uzasadnienie potrzeby tworzenia nowego/nowych stanowiska/stanowisk pracy: Łączna kwota wnioskowanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy:... ( słownie:......) 4. Proponowane warunki pracy: wynagrodzenie brutto... zmianowość

4 5. Wymagane kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy. Lp. Nazwa stanowiska pracy Liczba osób 1. Rodzaj pracy (zakres wykonywanych zadań) Wymagane wykształcenie, kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełnić bezrobotni Miejsce wykonywania pracy skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) /adres/ Deklaruję /nie deklaruję* dalsze/go nieprzerwane/go zatrudnienie/a...osoby/osób zatrudnionej /ych na wyposażonym/ch lub doposażonym/ych stanowisku/ach pracy przez okres kolejnych 3 miesięcy przypadających bezpośrednio po upływie okresu 24 miesięcy zatrudnienia. 8. Czy zawierane były umowy o refundację kosztów doposażenia/wyposażenia stanowiska pracy? Nie Tak (kiedy?, z jakim Urzędem?) * niewłaściwe skreślić 4

5 IV. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Lp. 1. Nazwa nowego stanowiska pracy Koszt utworzenia stanowiska pracy (brutto) Źródła finansowania nowych stanowisk pracy Środki z Europejskiego Funduszu Społecznego (wnioskowana kwota refundacji) Środki własne Inne (podać jakie) OGÓŁEM V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) Proszę wskazać 1 poręczyciela lub 2 poręczycieli (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego i PESEL) Poręczenie dwóch osób fizycznych Proszę wskazać poręczycieli (imię i nazwisko, nr dowodu osobistego i PESEL ) Gwarancja bankowa Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Blokada rachunku bankowego Zastaw na prawach lub rzeczach 5

6 - Wniosek należy składać z kompletem dokumentów WNIOSKI NIEUZUPEŁNIONE I NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ PODLEGAĆ OCENIE MERYTORYCZNEJ - Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach w terminie 30 dni od daty złożenia wniosku powiadamia Wnioskodawcę o sposobie jego rozpatrzenia. - Wniosek rozpatrzony pozytywnie ulega przedawnieniu, jeżeli w ciągu 30 dni od daty powiadomienia o sposobie rozpatrzenia wniosku nie zostanie zawarta umowa między Wnioskodawcą a Starostą Powiatu Łosickiego /Główny Księgowy, inna osoba prowadząca dokumentację finansową/ /Data i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy/ OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADCZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ ORAZ NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że: 1. nie zalegam / zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. nie posiadam / posiadam* nieuregulowane zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 3. nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 4. nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. A) dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą: prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku /do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej/; B) dotyczy niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły: prowadzę / nie prowadzę* działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 6

7 6. nie byłem / byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 7. nie zostałem/zostałem* w okresie 365 dni przed złożeniem Wniosku ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy lub nie jestem/jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 8. nie zmniejszyłem/ zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 9. nie toczy się/ toczy się* w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe. 10. nie został / został* zgłoszony wniosek o likwidację firmy. 11. zapoznałem się z Regulaminem dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zarejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy i akceptuję warunki w nim określone. (regulamin dostępny jest na stronie internetowej Dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. * niewłaściwe skreślić... /Data i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowani Wnioskodawcy/ Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zawartych we Wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U r., poz. 1182). Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach informuje, iż zgodnie z art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm ) podaje do publicznej wiadomości wykaz Wnioskodawców z którymi zawarto umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu na okres 30 dni. Po zakończeniu roku kalendarzowego zbiorczy wykaz Wnioskodawców z którymi zawarto umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przekazywany jest Powiatowej Radzie Rynku Pracy.... /Data i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowani Wnioskodawcy/ 7

8 Załącznik Nr 1 Oświadczenie o otrzymaniu / nieotrzymaniu pomocy de minimis. Załącznik Nr 2 - Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. Podmiot/Niepubliczne Przedszkole/Niepubliczna Szkoła dołącza do wniosku: 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik Nr 3 do Wniosku) 2. Dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia wnioskudotyczy spółek prawa handlowego; 3. Dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG ( wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia wniosku dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą; 4. Kopię umowy spółki dotyczy spółek cywilnych; 5. Kopię koncesji lub pozwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej jeśli jest wymagana; 6. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu/niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych. 7. Dokumenty w związku z wybraną formą zabezpieczenia refundacji, tj. W przypadku wyboru poręczenia bądź weksla z poręczeniem wekslowym jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji: 1) oświadczenie poręczyciela oraz; w przypadku poręczyciela pozostającego w stosunku pracy: 2) aktualne zaświadczenie (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia) z zakładu pracy o wynagrodzeniu brutto ( średnia z ostatnich trzech miesięcy); w przypadku poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą: 2) rozliczenie roczne za rok ubiegły (PIT 36) z potwierdzeniem wpływu do właściwego Urzędu Skarbowego; 3) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia); 4) zaświadczenie z Urzędu skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia); w przypadku poręczyciela otrzymującego stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty lub emerytury: 2) aktualną decyzję o przyznaniu w/w świadczenia; 3) dokument potwierdzający miesięczną wysokość świadczenia z okresu ostatnich trzech miesięcy, np. wyciąg z rachunku bankowego, odcinki przekazu pocztowego, zaświadczenie z ZUS; 8

9 w przypadku poręczyciela będącego rolnikiem: 2) zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości posiadanych hektarów przeliczeniowych i dochodach z gospodarstwa rolnego bądź innego dokumentu potwierdzającego spełnienie kryteriów dochodowych określonych dla poręczycieli; 3) zaświadczenie z KRUS o niezaleganiu w opłacani składek. w przypadku poręczyciela będącego osobą prawną: 1) bilans, rachunek zysków i strat za rok poprzedni; 2) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia); 3) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia). W przypadku wyboru gwarancji bankowej jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji: 1) zaświadczenie banku o możliwości udzielenia Podmiotowi/Przedszkolu/Szkole gwarancji; W przypadku wyboru blokady rachunku bankowego jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji: 1) zaświadczenie banku o posiadaniu wymaganych środków pieniężnych; 2) zgodę właściciela rachunku oraz jego współmałżonka na zabezpieczenie udzielone w tej formie. W przypadku wyboru aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji: 1) oświadczenie o posiadanym majątku. Niepubliczne Przedszkole/Niepubliczna Szkoła oprócz dokumentów wyżej wymienionych dodatkowo załącza: 1. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji o której mowa w art. 82 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty wydane w okresie do 3 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia Wniosku; 2. Kopię decyzji w sprawie nadania NIP; 3. Kopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON. Kserokopie załączanych dokumentów są potwierdzane za zgodność z przedłożonym dokumentem przez pracownika przyjmującego Wniosek, poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentu klauzulą sporządzono kopię z przedłożonego dokumentu, podpisem oraz aktualną datą. Oryginały tych dokumentów należy przedstawić do wglądu pracownikowi Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach przy składaniu niniejszego wniosku. 9

10 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że: 1. nie zalegam / zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. nie posiadam / posiadam* nieuregulowane zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 3. nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 4. nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. posiadam / nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 6. nie byłem / byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.) 7. nie byłem / byłem * karany w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku za naruszenie praw pracowniczych jak również nie byłem / byłem * objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 8. nie zmniejszyłem / zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem /rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku 9. zapoznałem się z regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach dotyczącym refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (regulamin dostępny jest na stronie internetowej Dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. * niewłaściwe skreślić... /Data i podpis Producenta rolnego lub osoby uprawnionej do reprezentowania / 10

11 Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zawartych we Wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U r., poz. 1182). Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach informuje, iż zgodnie z art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm ) podaje do publicznej wiadomości wykaz Wnioskodawców z którymi zawarto umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu na okres 30 dni. Po zakończeniu roku kalendarzowego zbiorczy wykaz Wnioskodawców z którymi zawarto umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przekazywany jest Powiatowej Radzie Rynku Pracy.... /Data i podpis Producenta rolnego lub osoby uprawnionej do reprezentowania / Załącznik Nr 1 Oświadczenie o otrzymaniu / nieotrzymaniu pomocy de minimis w rolnictwie. Załącznik Nr 2 - Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. Ponadto Producent rolny dołącza do wniosku 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie (Załącznik Nr 4 do Wniosku) 2. Kopię decyzji w sprawie nadania NIP, kopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON- jeśli posiada 3. Zaświadczenie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności. 4. Kopie dokumentów potwierdzających zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy - wraz z dokumentami potwierdzającymi ubezpieczenie tego pracownika (umowa o pracę, zgłoszenie do ubezpieczeń ZUS ZUA oraz deklaracji ZUS RCA/RCX za okres 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku); 5. Dla producenta rolnego będącego posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy o podatku rolnym kopię nakazu płatniczego podatku rolnego wystawionego na producenta rolnego; 6. Dla producenta rolnego prowadzącego dział specjalny produkcji rolnej kopię decyzji z Urzędu Skarbowego w sprawie wymiaru zaliczek na podatek dochodowy od dochodów z działów specjalnych; 7. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu producenta rolnego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych; 8. Dokumenty w związku z wybraną formą zabezpieczenia refundacji, tj. W przypadku wyboru poręczenia bądź weksla z poręczeniem wekslowym jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji: 1) oświadczenie poręczyciela oraz; w przypadku poręczyciela pozostającego w stosunku pracy: 11

12 2) aktualne zaświadczenie (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia) z zakładu pracy o wynagrodzeniu brutto ( średnia z ostatnich trzech miesięcy); w przypadku poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą: 2) rozliczenie roczne za rok ubiegły (PIT 36) z potwierdzeniem wpływu do właściwego Urzędu Skarbowego; 3) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia); 4) zaświadczenie z Urzędu skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia); w przypadku poręczyciela otrzymującego stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty lub emerytury: 2) aktualną decyzję o przyznaniu w/w świadczenia; 3) dokument potwierdzający miesięczną wysokość świadczenia z okresu ostatnich trzech miesięcy, np. wyciąg z rachunku bankowego, odcinki przekazu pocztowego, zaświadczenie z ZUS; w przypadku poręczyciela będącego rolnikiem: 2) zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości posiadanych hektarów przeliczeniowych i dochodach z gospodarstwa rolnego bądź innego dokumentu potwierdzającego spełnienie kryteriów dochodowych określonych dla poręczycieli; 3) zaświadczenie z KRUS o niezaleganiu w opłacani składek; w przypadku poręczyciela będącego osobą prawną: 4) bilans, rachunek zysków i strat za rok poprzedni; 5) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia); 6) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia). W przypadku wyboru gwarancji bankowej jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji: 1) zaświadczenie banku o możliwości udzielenia Producentowi Rolnemu gwarancji; W przypadku wyboru blokady rachunku bankowego jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji: 1) zaświadczenie banku o posiadaniu wymaganych środków pieniężnych; 2) zgodę właściciela rachunku oraz jego współmałżonka na zabezpieczenie udzielone w tej formie. W przypadku wyboru aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji jako formy zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji: 1) oświadczenie o posiadanym majątku. Kserokopie załączanych dokumentów są potwierdzane za zgodność z przedłożonym dokumentem przez pracownika przyjmującego Wniosek, poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentu klauzulą sporządzono kopię z przedłożonego dokumentu, podpisem oraz aktualną datą. Oryginały tych dokumentów należy przedstawić do wglądu pracownikowi Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach przy składaniu niniejszego wniosku. 12

13 Załącznik Nr 1 do Wniosku OŚWIADCZENIE Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że: otrzymałem / nie otrzymałem * 1 pomoc(y) de minimis/de minimis w rolnictwie 2 w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych. W przypadku otrzymania pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie w ciągu bieżącego roku oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy (dzień-miesiącrok) Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma pomocy Wartość pomocy brutto PLN EUR Łączna wartość pomocy:... otrzymałem/nie otrzymałem * inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis /miejscowość i data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/ * Niepotrzebne skreślić 1 Podstawa prawna: art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) 2 Pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat (kalendarzowych) poprzedzających dzień złożenia wniosku. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 13

14 Załącznik Nr 2 do Wniosku Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymogami ergonomii Nazwa stanowiska pracy *:... Przedmiot zakupu - marka, model Planowany termin zakupu nowy /używany 1 Wysokość planowanych kosztówbrutto Źródła finansowania 1 Wpisać właściwe * W przypadku ubiegania się o refundację kilku stanowisk pracy specyfikację wyposażenia należy sporządzić oddzielnie dla każdego stanowiska W przypadku zakupu sprzętów/rzeczy używanych wymagana jest wycena rzeczoznawcy z potwierdzeniem zapłaty podatku od czynności cywilnoprawnych /jeśli jest taki wymóg/.... /data i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy/ 14

15 UZASADNIENIE: należy uzasadnić konieczność poniesienia zakupów wyszczególnionych w specyfikacji i harmonogramie pod katem celowości, niezbędności i wykorzystania go przez zatrudnioną osobę bezrobotną na tworzonym stanowisku pracy. 15