POWIATOWY URZĄD PRACY

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Słowackiego 2, Jarosław, tel(16) , fax(16) wewn /data wpływu/ /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/ Starosta Jarosławski... za pośrednictwem /pieczęć pracodawcy/ Powiatowego Urzędu Pracy w Jarosławiu ul. Słowackiego Jarosław WNIOSEK O REFUNDACJĘ WYPOSAŻENIA/DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zmianami) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. 2012, poz. 457 z późn. zm., rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 TFUE do pomocy de minimis ( Dz. U. UE L 325 z r.) rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2014 z dnia 18 grudnia 2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym oraz rozporządzenie Komisji (WE) NR 875/2017 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady deminimis dla sektora rybołóstwa Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami lub komputerowo (można go pobrać ze strony internetowej PUP w Jarosławiu - Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy o refundację ze środków funduszu pracy kosztów wyposażenia / doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. UWAGA!!!WNIOSEK NIEKOMPLETNY LUB NIECZYTELNIE I NIEPRAWIDŁOWO WYPEŁNIONY ZOSTANIE NEGATYWNIE ROZPATRZONY! I. DANE DOTYCZĄCE: PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, SZKOŁY, PRZEDSZKOLA, PRODUCENTA ROLNEGO 1. Nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej Adres głównego miejsca wykonywania działalności (siedziba).. 3. Adres miejsca zamieszkania (dotyczy osób fizycznych, a w przypadku spółek wszystkich wspólników) Imię i nazwisko, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z Urzędem... * Właściwe podkreślić

2 *5.PESEL 6. NIP 7. REGON. 8. Forma prawna: 9. PKD. 10. Rodzaj prowadzonej działalności (podstawowej) : Data rozpoczęcia działalności/ założenia spółki Forma opodatkowania : a) rodzaj opodatkowania :... b) wysokość opodatkowania:. 13. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego (zgodnie z poz.03 dział III Deklaracji ZUS DRA) : Nazwa banku i nr konta : II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY WYPOSAŻONYCH/DOPOSAŻONYCH*, NA KTÓRYCH PODEJMĄ ZATRUDNIENIE OSOBY BEZROBOTNE SKIEROWANE PRZEZ URZĄD 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: 2. Miejsce pracy skierowanych bezrobotnych 3. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych z podziałem na stanowiska pracy Nazwa stanowiska (zgodnie z klasyfikacją zawodów): Skierowana osoba bezrobotna powinna posiadać kwalifikacje zawodowe oraz spełniać inne wymagania niezbędne do pracy tak nie jeśli tak to jakie: Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy: Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania:. 2

3 8.Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń i maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii:(w przypadku większej liczby stanowisk należy sporządzić specyfikację odrębnie dla każdego stanowiska w przypadku zakupu zestawów np. biurowy, komputerowy należy uszczegółowić co wchodzi w skład zestawu) Lp Zakup Ilość Wartość zakupu Termin zakupu Uwagi Razem: 9. Proponowana forma zabezpieczenia* Poręczenie wg prawa cywilnego, łącznie z poręczeniem wekslowym (aval), (Dla kwoty do zł 2-ch poręczycieli z wynagrodzeniem min zł netto) Gwarancja bankowa, (podać jakiego banku) Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym, Zastaw na prawach lub rzeczach, (rejestrowy) na ruchomościach operat szacunkowy Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji przez dłużnika, tę formę dopuszcza się gdy: o dłużnik dysponuje majątkiem własnym, o dłużnik legitymuje się aktualnym wystawionym nie wcześniej niż 3 m-ce od dnia złożenia wniosku wypisem z księgi wieczystej, o nieruchomość będąca własnością/współwłasnością dłużnika nie jest obciążona hipoteką z tytułu innych zobowiązań. *wybrać jedną z proponowanych 3.. (data i podpis osoby uprawnionej)

4 Podmiot, przedszkole lub szkoła do wniosku dołączają : 1. Oświadczenia o: niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; prowadzeniu przez podmiot działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły - prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); niekaralności lub nieskazaniu w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie przepisów prawa pracy oraz o nieobjęciu postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; spełnianiu warunków określonych w 1 ust. 5 rozporządzenia; zobowiązaniu do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze starostą, taką pomoc otrzymały. 2. Załączniki : Kserokopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia : a) podmiotu zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, umowa spółki itp. ważne 3 miesiące od daty wystawienia; lub b) przedszkola, szkoły zaświadczenie o wpisie, o którym mowa w art. 82 ustawy o systemie oświaty np. zaświadczenie o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych; Kserokopię dokumentu poświadczającego nadanie numeru Regon (jeśli został nadany) i NIP; Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j.t. Dz.U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późn. zm.); Informacje przedstawiane przy ubieganiu się o pomoc de minimis określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej; Dokumenty będące zabezpieczeniem zwrotu refundacji kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy; W przypadku wyboru zabezpieczenia w postaci poręczenia wg prawa cywilnego, łącznie z poręczeniem wekslowym (awal) wypełnione oświadczenia poręczycieli: (na druku wymaganym przez PUP): -o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, -o nieporęczaniu w PUP żadnych umów cywilno- prawnych (umowa o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego), które nie wygasły. Poręczyciel potwierdza własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniach, o których wyżej mowa. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 4

5 Producent rolny do wniosku dołącza : 1. Oświadczenia o: niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks Karny ( Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. Załączniki : Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie tj. umowa o pracę i druki ZUS; Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j.t. Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późn. zm.); Informacje przedstawiane przy ubieganiu się o pomoc de minimis określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej; Dokumenty będące zabezpieczeniem zwrotu refundacji kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy; W przypadku wyboru zabezpieczenia w postaci poręczenia wg prawa cywilnego, łącznie z poręczeniem wekslowym (awal) wypełnione oświadczenia poręczycieli (na druku wymaganym przez PUP): - o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, - o nieporęczaniu w PUP żadnych umów cywilno-prawnych (umowa o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego), które nie wygasły. Poręczyciel potwierdza własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniach, o których wyżej mowa. Kserokopię dokumentu poświadczającego nadanie numeru Regon (jeśli został nadany) i NIP; Zgłoszenie krajowej oferty pracy. Kserokopie dokumentów przedkładanych w PUP mają być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych (art. 233 kk) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... (podpis pracodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy) 5

6 Oświadczenie podmiotu, przedszkola lub szkoły W związku z ubieganiem się o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, świadomy odpowiedzialności karnej z artykułu 233 kk oświadczam że: 1. Nie zalegam w dniu składania wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. 3. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks karny ( Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 5. Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku i przez ten okres działalność gospodarcza nie była zawieszona / prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 6. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku i nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracownika oraz nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 7. Nie byłem karany lub skazany w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie przepisów prawa pracy oraz nie byłem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 8. Spełniam warunki określone w 1 ust. 5 rozporządzenia; 9. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze starostą taką pomoc otrzymam (miejscowość i data) (pieczęć i podpis ) 6

7 Oświadczenie producenta rolnego W związku z ubieganiem się o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kk oświadczam że: 1. Nie zalegam w dniu składania wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. 3. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks karny ( Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). 5. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 6. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku i nie zmniejszę wymiaru czasu pracownika oraz nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji (miejscowość i data) (pieczęć i podpis ) O Ś W I A D C Z E N I E * Poinformowany o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk oświadczam, że : pozostaję / nie pozostaję w związku małżeńskim ** pozostaję / nie pozostaję we wspólności majątkowej ( prosimy o załączenie dokumentu o rozdzielności majątkowej )**... Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie - seria i nr dowodu. osobistego ( data ) (podpis osoby składającej oświadczenie) 7

8 * dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą ** niepotrzebne skreślić /Nazwisko, imię, adres/ OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Ja, niżej podpisany/a legitymująca/y się dowodem osobistym seria.. nr wydanym w dniu przez.. PESEL świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikających z art Kodeksu Karnego, w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Jarosławiu postępowaniem administracyjnym w sprawie przyznania środków o refundację wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy dla przedsiębiorcy:.... Oświadczam, że : 1. do dnia podpisania umowy przez w/w nie poręczyłem/łam w tut. Urzędzie żadnych umów cywilnoprawnych (umowa o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa o refundację kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy), które nie wygasły; 2. uzyskuję dochody w wysokości netto.. złotych; słownie złotych. Które są/nie są* obciążone z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych (np. kredyty, pożyczki, zaległości podatkowe) w kwocie złotych/ miesiąc. *niepotrzebne skreślić.. /data i podpis osoby składającej oświadczenie OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Poinformowany o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że: nie zalegam/ zalegam* w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, nie zalegam /zalegam* w opłatach podatku, z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej w roku poprzedzającym złożenie wniosku w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego uzyskałem dochód w wysokości: netto. złotych miesięcznie. nie pozostaję / pozostaję * w związku małżeńskim, nie pozostaję / pozostaję * we wspólności majątkowej. * niewłaściwe skreślić /iimię i nazwisko osoby składającej oświadczenie/ /seria i nr dowodu osobistego/ 8

9 ... /data i podpis osoby składającej oświadczenie/ Uwaga : Punkt nr 1 dotyczy poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą. Punkt nr 2 w przypadku posiadania rozdzielności majątkowej należy załączyć dokument potwierdzający rozdzielność majątkową.. dnia. Z A Ś W I A D C Z E N I E Pan/i. imiona rodziców. urodzony/a/ dnia.. w zamieszkały/a/. dowód osobisty wydany przez dnia... jest zatrudniony/a/ w..... od dnia..jako... umowa zawarta na czas przeciętne wynagrodzenie miesięczne netto z ostatnich 3 m-cy wynosi. słownie Wynagrodzenie powyższe jest/nie jest * obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. * niewłaściwe skreślić... / Gł. KSIĘGOWY/ / DYREKTOR/ 9