WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIE ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

Transkrypt

1 .... Miejscowość, data. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa) WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIE ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA Uwaga: Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz nie pozostawianie rubryk niewypełnionych. W przypadkach niedotyczących wnioskodawcy lub bezrobotnych należy wpisać: nie dotyczy. Podstawą rozpatrzenia wniosku jest przedłożenie wszystkich wymaganych dokumentów. Wszelkie załączone do wniosku kserokopie dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę lub osobę uprawnioną do jego reprezentowania. I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy 2. Adres siedziby / zamieszkania Wnioskodawcy Miejsce prowadzenia działalności Telefon.. fax NIP PESEL (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, w tym spółek cywilnych) REGON...PKD... 1

2 8. Data rozpoczęcia działalności Forma prawna prowadzonej działalności (wpisz odpowiednio: osoba fizyczna samodzielnie prowadząca działalność gospodarczą,spółka: cywilna, jawna, komandytowa, komandytowo akcyjna, akcyjna, z ograniczoną odpowiedzialnością). 10. Stan zatrudnienia w dniu złożenia wniosku: Liczba osób. Liczba etatów Forma opodatkowania: (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat i wpisać % według skali podatkowej) księga przychodów i rozchodów.. % pełna księgowość. % podatek liniowy.% ryczałt od przychodów ewidencjonowanych. % karta podatkowa nie dotyczy składającego wniosek 11. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe: % 12. Siedziba właściwego Urzędu Skarbowego Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentowania i podpisania umowy : Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Sosnowiec a) imię i nazwisko b) stanowisko... c) telefon kontaktowy

3 II. INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU 1. Liczba osób bezrobotnych proponowana do zatrudnienia w ramach dofinansowania wynagrodzenia: Liczba osób planowanych do zatrudnienia Stanowisko Wymagane kwalifikacje: -poziom wykształcenia -doświadczenie zawodowe -umiejętności, uprawnienia -znajomość języków obcych Ustawowy okres zatrudnienia W ramach dofinansowania * Po okresie dofinansowania ** Deklarowany okres dalszego zatrudnienia (min. 1 miesiąc nie mniej niż 30 dni) * 12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat, 24 miesiące w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat, **nie mniej niż 6 miesięcy w przypadku dofinansowania przez okres 12 miesięcy, nie mniej niż 12 miesięcy w przypadku dofinansowania przez okres 24 miesięcy. 2. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych ): 4. Termin wypłaty wynagrodzenia: do końca miesiąca, do 10-go dnia następnego miesiąca 5. Wymiar czasu pracy Zmianowość... Godziny pracy: od... do.., od. do.., od... do (pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osób 3

4 III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: 1. dane zawarte w niniejszym wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, 2. zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Urzędu o wszelkich zmianach danych we wniosku oraz w załącznikach, 3. nie toczy się w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 4. nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracowników, należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, 5. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych, 6. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 7. zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o dofinansowanie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, 8. zobowiązuję się po zakończeniu dofinansowania do dalszego zatrudnienia skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) przez okres deklarowany w niniejszym wniosku. 9. znana mi jest treść zasad Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu w sprawie przyznawania ddofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia. Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem. (Pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osób 4

5 IV. Do wniosku załączam: 1. Dokument poświadczający formę prawną istnienia Wnioskodawcy / wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, uchwały, statuty, itp. /. 2. Deklarację ZUS DRA za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. 3. Pełnomocnictwo do podejmowania zobowiązań w imieniu Wnioskodawcy, jeżeli zostało udzielone, a nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę. 4. Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku.* - załącznik nr 1 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.* - załącznik nr 2 6. Zgłoszenie krajowej oferty pracy - załącznik nr 3 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922). (Pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osób * dotyczy beneficjentów pomocy Beneficjent pomocy należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. 5