JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

TOM 6 NUMER 5 PAŹDZIERNIK 2008 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY PRACA ORYGINALNA Kliniczna i histopatologiczna charakterystyka chorych z BRCA-dodatnim i BRCA-ujemnym rakiem piersi Deann P. Atchley, Constance T. Albarracin, Adriana Lopez, Vicente Valero, Christopher I. Amos, Ana Maria Gonzales-Angulo, Gabriel N. Hortobagyi i Banu K. Arun Department of Breast Medical Oncology, Department of Pathology, Department of Epidemiology, Division of Quantitative Sciences, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX. Otrzymano 4 lutego 2008 roku; zaakceptowano 1 kwietnia 2008 roku. Praca częściowo wspierana przez Breast Cancer Research Foundation. Oświadczenie autorów na temat potencjalnych konfliktów interesów zamieszczono na końcu artykułu. Prośby o przedruki należy adresować: Banu K. Arun, MD, Departament of Breast Medical Oncology, Unit 1354, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, 1515 Holcombe Blvd, Houston, TX 77030; e-mail: barun@mdanderson.org. 2008 by American Society of Clinical Oncology 0732-183X/08/2626-4282/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2008.16.6231 S T R E S Z C Z E N I E Cel Mutacje genów BRCA1 i BRCA2 wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka piersi. W pracy starano się ustalić, czy występują różnice w klinicznej i histopatologicznej charakterystyce guza u chorych z mutacją BRCA i bez niej. Chore i metody Przebadano 491 kobiet chorych na raka piersi, które w okresie od 1997 do 2006 roku poddały się testom genetycznym na obecność mutacji w genach BRCA. Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji chorych pod kątem ich przynależności etnicznej, wieku, stopnia zaawansowania klinicznego w chwili rozpoznania nowotworu, wieku zajścia w ciążę, liczby donoszonych ciąż, stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej oraz obecności mutacji genów BRCA. Określono typ histologiczny guza, stopień złośliwości histologicznej oraz stan receptorów estrogenowych (estrogen receptor, ER), progesteronowych (progesterone receptor, PR) i HER-2/neu. Wyniki Spośród 491 chorych na raka piersi, mutacji BRCA nie stwierdzono u 391, a stwierdzono ją u 86. Potrójnie negatywnego raka piersi (takiego, w którym ujemny był stan receptora estrogenowego, progesteronowego i HER-2/neu) rozpoznano u 57,1% chorych z mutacją BRCA1, 23,3% chorych z mutacją BRCA2 i u 13,8% chorych bez mutacji. U nosicielek mutacji BRCA1 stwierdzono wyższy stopień złośliwości jądrowej guza niż u chorych z pozostałych dwóch grup (P! 0,001). W grupie chorych z potrójnie negatywnym rakiem piersi nosicielki mutacji BRCA2 w momencie rozpoznania raka były starsze niż osoby z mutacją BRCA1 i kobiety bez mutacji (P! 0,01). Wnioski Wyniki badań wskazują, że nowotwory związane z mutacją BRCA1 dzielą się na dwie grupy: (1) potrójnie negatywne raki piersi oraz (2) raki, które nie są potrójnie negatywne. W przyszłości powinno się dążyć do ustalenia, czy chore z mutacją BRCA1 i potrójnie negatywnym rakiem piersi reagują na leczenie lepiej niż chore BRCA-ujemne z potrójnie negatywnym rakiem piersi o podobnej histopatologicznej charakterystyce guza. J Clin Oncol 26:4282 4288. 2008 przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej WSTĘP Uważa się, że mutacje genów supresorowych nowotworów BRCA1 i BRCA2 odpowiadają za większość przypadków dziedzicznych raków piersi. Szacuje się, że obecność mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 zwiększa ryzyko wystąpienia raka piersi w czasie całego życia kobiety nawet o 87%. 1,2 Jednak nie ma jednoznacznych dowodów wskazujących na gorsze rokowanie co do przeżycia u kobiet, u których rozpoznano nowotwory związane z mutacją BRCA. 3,4 Obecnie u tych chorych stosuje się te same standardy leczenia, co u kobiet ze sporadycznym rakiem piersi. Jednak w miarę coraz większego zróżnicowania terapii w zależności od typu nowotworu, kobiety z mutacjami BRCA będą w przyszłości leczone inaczej. Dlatego też konieczne jest dokładne określenie u nosicielek mutacji BRCA klinicznych i histopatologicznych cech guzów, które mogą wpłynąć na zalecenia terapeutyczne. Raki piersi wykazują wiele cech histopatologicznych i klinicznych, z których część ma znaczenie prognostyczne. Niedawno opublikowane badania wyróżniły różne podtypy raka piersi w zależności od modeli ekspresji genów. 5-7 Według kryterium podziału opartego na molekularnej charakterystyce raków wyróżniono typy o wysokiej ekspresji genu ER (podtyp luminalny A i B) oraz takie, w których ekspresja ER nie występuje. 5 W obrębie grupy ER-ujemnej wyróżnia się ponadto raki HER2/neu-dodatnie, 317

Atchley i wsp. w których dochodzi do nadeskspresji onkogenu HER2/neu. 5 Raki ER-ujemne, wykazujące ekspresję genów występujących w podstawnych komórkach nabłonkowych, które ulegają barwieniu przy użyciu przeciwciał przeciwko antygenom keratyny 5/6, określono jako podtyp podstawny. 5 Uważa się, że większość z nich to raki, w których nie występuje ani ekspresja ER, ani receptorów progesteronowych (progesterone receptor, PR), ani HER-2/neu (guzy potrójnie negatywne). 8 Badania wykazały, że prawdopodobieństwo wystąpienia potrójnie negatywnego raka piersi u nosicielek mutacji w genie BRCA1 jest wyższe niż u nienosicielek. 9-11 Nie zaobserwowano podobnych różnic między nosicielkami mutacji BRCA2 inienosicielkami. 12,13 Uzyskanie takich wyników może być spowodowane tym, że w badaniach dysponowano stosunkowo małymi wielkościami próbek, a także pomijano ważne klinicznie informacje mogące mieć wpływ na rozwój raka. Dlatego też poniższe analizy mają na celu scharakteryzowanie pod względem patomorfologicznym raków piersi wykrytych u nosicielek i nienosicielek mutacji BRCA oraz opisanie cech klinicznych tej populacji. CHORE I METODY Badana populacja W latach 1997 2006 do Department of Clinical Cancer Genetics przy University of Texas M.D. Anderson Cancer Center zgłosiło się 1510 kobiet, które poddały się testom genetycznym na obecność mutacji w genach BRCA. U 913 z nich rozpoznano raka piersi. Dostęp do raportów histopatologicznych i szczegółowych danych na temat statusu ER, PR i HER-2/neu uzyskano u 491 z nich i dokonano retrospektywnej analizy elektronicznych historii chorób w celu uzyskania danych na temat charakterystyki klinicznej, w tym pochodzenia etnicznego, wieku, stopnia zaawansowania klinicznego w momencie rozpoznania raka, wieku zajścia w ciążę, liczby donoszonych ciąż, stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej oraz wyników testów genetycznych na obecność mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. To badanie przeprowadzono za zgodą komisji etycznej University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. Histopatologia guzów Oceny histopatologicznej guzów u 491 chorych na raka piersi dokonał wyznaczony histopatolog z ośrodka prowadzącego badania. Informacje dotyczące typu histologicznego raka piersi, stopnia złośliwości histologicznej według zmodyfikowanej skali jądrowej Blacka oraz statusu receptora estrogenowego, progesteronowego i HER-2/neu w zebranych próbkach raków piersi, uzyskano z raportów z badań histopatologicznych. We wszystkich preparatach raków piersi oceniano poziom ER, PR i HER2/neu przy użyciu metod immunohistochemicznych (immunohistochemistry, IHC). Przypadki nowotworów HER2/neu barwiące się dodatnio (1+, 2+ lub 3+) zostały następnie zbadane przy wykorzystaniu fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ w celu oceny występowania amplifikacji genu HER2/neu. Analiza statystyczna W celu porównania liczby donoszonych ciąż oraz mediany wieku w chwili rozpoznania raka piersi, pierwszej miesiączki i pierwszej donoszonej ciąży wśród trzech grup chorych (BRCAujemnych, nosicielek mutacji BRCA1 i nosicielek mutacji BRCA2) użyto dokładnego testu Kruskala Wallisa. Wartość P niższą niż 0,05 uznawano za wystarczającą do potwierdzenia hipotezy, że przynajmniej dwie z median istotnie różniły się od siebie. Aby porównać status receptorów ze względu na medianę wieku w momencie rozpoznania, medianę wieku pierwszej miesiączki, medianę wieku pierwszego porodu oraz liczbę donoszonych ciąż wśród chorych z mutacją genu BRCA1, użyto testu sumy rang Wilcoxona. W celu oceny zależności między typem receptora (ER, PR lub HER-2/neu), fluorescencyjną hybrydyzacją in situ dla HER-2/neu, stopniem złośliwości jądrowej raka piersi i stopniem zaawansowania klinicznego w grupach nosicielek mutacji BRCA, zastosowano dokładny test Fishera. Ten sam test zastosowano, aby porównać stan menopauzalny, pochodzenie etniczne, stosowanie antykoncepcji i hormonalnej terapii zastępczej we wszystkich grupach BRCA oraz w grupie BRCA1 ze względu na zależność od statusu receptorów. Za istotną statystycznie uznano dla dwustronnego dokładnego testu Fishera wartość P niższą niż 0,05. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu wersji 9.1 systemu SAS dla Windows (SAS Institute, Cary, NC). WYNIKI Spośród 491 kobiet, które włączono do badania, u 391 (79,6%) nie stwierdzono żadnych mutacji w genach BRCA1 i BRCA2, u 56 (11,4%) wykryto mutację w genie BRCA1, u 30 (6,1%) w genie BRCA2, u 13 (2,6%) stwierdzono odmienne postaci genów BRCA1 i BRCA2 o nieznanym znaczeniu, a u jednej (0,2%) stwierdzono mutację w obu genach, BRCA1 i BRCA2. kobiet z wariantami nieznanych genów lub mutacjami w obu genach była zbyt mała, aby ich analiza przyniosła wartościowe statystycznie wyniki; dlatego chore z tych grup wyłączono z dalszych analiz. Potrójnie negatywnego raka piersi stwierdzono u 93 kobiet. Wśród nich 54 (58,1%) sklasyfikowano jako BRCAujemne, 32 (34,4%) jako BRCA1-dodatnie, a siedem (7,5%) jako BRCA2-dodatnie. W pozostałej części badanej populacji chore wykazywały ekspresję co najmniej jednego receptora hormonalnego lub były to nowotwory na HER-2/ neu-dodatnie. U nosicielek mutacji BRCA1 częściej niż u nosicielek mutacji BRCA2 lub kobiet niewykazujących mutacji rozpoznawano potrójnie negatywnego raka piersi (Tabela 1; P! 0,001). Gdy każdy rodzaj receptora brano pod uwagę osobno, częściej ER- i PR-ujemne były nowotwory związane z mutacją BRCA1 niż raki BRCA-ujemne lub związane z mutacją BRCA2 (P! 0,001). Ekspresja HER-2/neu, ocenionawbadaniuimmunohistochemicznym lub poprzez fluorescencyjną hybrydyzację in situ, nie różniła się znacząco wśród nosicielek mutacji i chorych niewykazujących mutacji (wartość P wynosiła odpowiednio 0,06 i 0,23). U nosicielek mutacji BRCA1 zaobserwowano wyższy stopień złośliwości jądrowej raka piersi niż u kobiet BRCA-ujemnych lub nosicielek mutacji BRCA2 (P! 0,001). Stan ER, PR i HER-2/neu oraz stopień 318 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

BRCA-dodatni i BRCA-ujemny rak piersi Tabela 1. Związek pomiędzy stanem receptora ER, PR, HER-2/neu, HER-2/neu (FISH), stopniem złośliwości jądrowej, stopniem zaawansowania klinicznego i statusem BRCA Nienosicielki (n = 391); Status BRCA Nosicielki mutacji BRCA1 (n = 56) Nosicielki mutacji BRCA2 (n = 30) P* Ekspresja receptorów Niepotrójnie ujemna 337 86,2 24 42,9 23 76,7! 0,001 Potrójnie ujemna 54 13,8 32 57,1 7 23,33 ER Ujemny 90 23,0 38 69,1 8 27,6! 0,001 Dodatni 301 76,9 17 30,9 21 72,4 PR Ujemny 143 37,2 37 71,2 10 34,5! 0,001 Dodatni 241 62,7 15 28,9 19 65,5 HER-2/neu (IHC) Ujemny 229 85,8 37 97,4 23 95,8 0,06 Dodatni 38 14,2 1 2,6 1 4,2 HER-2/neu (FISH) Ujemny 152 74,5 22 88,0 15 88,2 0,23 Dodatni 52 25,5 3 12,0 2 11,8 Stopień złośliwości jądrowej 1 43 12,6 2 4,2 1 4,4! 0,001 2 167 49,0 5 10,4 9 39,1 3 131 38,4 41 85,4 13 56,5 Stopień zaawansowania klinicznego 1 85 28,4 16 34,0 12 44,5 0,58 2 137 45,8 18 38,3 11 44,7 3 74 24,8 13 27,7 4 14,8 4 3 1,0 0 0 0 0 Skróty: ER receptor estrogenowy; PR receptor progesteronowy; HER-2/neu receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2; IHC barwienie immunohistochemiczne; FISH fluorescencyjna hybrydyzacja in situ. *Wyniki opracowano za pomocą dokładnego testu Fishera. złośliwości jądrowej raków związanych z BRCA2 był podobny jak w rakach BRCA-ujemnych (Tabela 1). Stopień zaawansowania klinicznego w momencie rozpoznania raka był zbliżony zarówno u nosicielek mutacji, jak i u chorych, u których ich nie stwierdzono (P = 0,58). Wśród nosicielek mutacji BRCA1 u 32 badanych (57,1%) rozpoznano potrójnie negatywnego raka piersi; u pozostałych 24 (42,9%) rozpoznano raki piersi, które nie były potrójnie negatywne. Stwierdzono, że u chorych z mutacją BRCA1 i potrójnie negatywnym rakiem piersi nowotwory o wyższym stopniu złośliwości jądrowej występowały częściej niż w grupie chorych z mutacją BRCA1 i rakiem, który nie został sklasyfikowany jako potrójnie negatywny (Tabela 2; P = 0,06). Wiek w chwili rozpoznania raka i stopień zaawansowania klinicznego nie różniły się w obu grupach (wartość P wynosiła odpowiednio 0,44 i 0,80). Nie stwierdzono różnic między występowaniem czynników ryzyka wśród kobiet z mutacjami BRCA i wśród kobiet bez mutacji. W obu grupach podobne było pochodzenie etniczne (P = 0,78). Chociaż zauważono, że w chwili rozpoznania raka nosicielki mutacji BRCA1 były młodsze niż chore z pozostałych grup, różnica ta nie była istotna statystycznie (Tabela 3; P = 0,07). Mediana wieku wystąpienia pierwszej miesiączki wynosiła 12 13 lat i była zbliżona we wszystkich grupach (P = 0,43). Mediana wieku w chwili urodzenia pierwszego dziecka i liczba donoszonych ciąż również nie różniły się znacząco w grupach chorych BRCA-dodatnich i BRCA-ujemnych (P odpowiednio 0,31 i 0,87). Kobiety z wszystkich grup stosowały doustne środki antykoncepcyjne w podobnym odsetku przypadków (Tabela 3; P = 0,94). Stan menopauzalny kobiet w chwili rozpoznania raka piersi nie różnił się między nosicielkami mutacji BRCA i nienosicielkami mutacji BRCA,aleodsetek osób stosujących hormonalną terapię zastępczą istotnie się różnił: w porównaniu do nosicielek mutacji BRCA1, stosowało ją więcej kobiet z grupy BRCA-ujemnej lub nosicielek mutacji BRCA2 (P! 0,05). Wśród nosicielek i nienosicielek mutacji BRCA1 i BRCA2, chorych na potrójnie negatywnego raka piersi, porównano także występowanie czynników ryzyka. Wśród kobiet, u których rozpoznano potrójnie negatywnego raka piersi, raki związane z mutacją BRCA2 rozpoznawano w późniejszym wieku niż raki związane z mutacją BRCA1 www.jco.org 319

Atchley i wsp. Tabela 2. Związek pomiędzy wiekiem w chwili rozpoznania, stopniem złośliwości jądrowej, stopniem zaawansowania klinicznego i tzw. potrójnie ujemnym statusem guza u nosicielek mutacji BRCA Status receptorowy Rak potrójnie negatywny (n = 32) Rak niepotrójnie negatywny (n = 24) P Wiek w chwili rozpoznania obserwacji 32 24 Mediana 41,5 42,5 0,44* Zakres 27-71 25-61 Stopień złośliwości nowotworu 1 0 0,0 2 10,0 0,06 2 2 6,5 3 15,0 3 29 93,5 15 75,0 Stopień zaawansowania klinicznego 1 9 30,0 7 41,2 0,80 2 12 40,0 6 35,3 3 9 30,0 4 23,5 4 0 0,0 0 0,0 *Wyniki opracowane za pomocą testu sumy rang Wilcoxona. Wyniki opracowane za pomocą dokładnego testu Fishera. i raki BRCA-ujemne (Tabela 4; P! 0,01). Podobnie jak w ogólnej badanej populacji, nie stwierdzono znaczących różnic w zakresie wieku wystąpienia pierwszej miesiączki, wieku zajścia w ciążę, liczby donoszonych ciąż i stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych między nosicielkami i nienosicielkami mutacji BRCA (Tabela 4). U nosicielek mutacji BRCA2 rak piersi częściej był rozpoznawany w wieku pomenopauzalnym niż u nienosicielek i częściej stosowały one hormonalną terapię zastępczą. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie. W grupie chorych z mutacją BRCA1 nie stwierdzono znaczących różnic klinicznych pomiędzy chorymi na potrójnie negatywnego raka piersi i chorymi, u których nie stwierdzono potrójnie negatywnego raka piersi. Wiek pierwszej miesiączki był niższy u kobiet z potrójnie negatywnym rakiem piersi (Tabela 5; P! 0,05), ale pozostałe wartości (wiek zajścia w ciążę, status menopauzalny, stosowanie antykoncepcji doustnej i hormonalnej terapii zastępczej) były zbliżone. DYSKUSJA W obecnym badaniu dokonano klinicznej i histopatologicznej charakterystyki raków piersi w kohorcie kobiet z BRCA-dodatnim i BRCA-ujemnym rakiem piersi. Raki piersi związane z mutacją BRCA1 częściej niż raki piersi BRCA-ujemne i raki związane z mutacją BRCA2 były rakami potrójnie negatywnymi. Co więcej, nowotwory związane z mutacją BRCA1 znacznie częściej były słabiej zróżnicowane i cechowały się wyższym stopniem złośliwości jądrowej w zmodyfikowanej skali Blacka. Gdy nie brano pod uwagę statusu receptorów, mediana wieku w momencie rozpoznania raka była podobna w grupach nosicielek mutacji BRCA1, nosicielek mutacji BRCA2 i kobiet, które nie były nosicielkami mutacji, jednak u osób z mutacją BRCA2, chorych na potrójnie negatywnego raka piersi, chorobę rozpoznawano w wieku późniejszym niż u nosicielek mutacji BRCA1 i nienosicielek. Możliwość wykrycia różnic w wieku i statusie menopauzalnym pomiędzy nosicielkami mutacji BRCA i nienosicielkami mogła zostać zredukowana przez błąd doboru próbki statystycznej spowodowany sposobem kierowania kobiet na badania genetyczne (referral bias). W naszym instytucie badania genetyczne zleca się u kobiet, u których raka piersi rozpoznaje się przed 50. rokiem życia. U kobiet, u których raka piersi rozpoznano w późniejszym wieku, badania genetyczne zleca się tylko wtedy, gdy rak piersi lub rak jajnika pojawia się w wywiadzie rodzinnym. Korzystne byłoby porównanie nosicielek mutacji BRCA1 i BRCA2 z ogólną populacją chorych na raka piersi, jest to jednak trudne, ponieważ u chorych, które nie skorzystały z doradztwa genetycznego, informacje na temat wywiadu rodzinnego są często niepełne i nie zawsze dokładne. W kilku wcześniej przeprowadzonych badaniach oceniano status receptorów hormonalnych u nosicielek mutacji BRCA1. U 39 kobiet, które były nosicielkami mutacji BRCA1 lub występowała ona w ich rodzinach, raki piersi nie wykazywały ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych częściej niż w grupie kontrolnej. 14 Badania kobiet z różnych grup etnicznych Żydówek aszkenazyjskich, Japonek i Szwedek wykazały, że u nosicielek mutacji BRCA1 częściej występuje rak piersi cechujący się brakiem ekspresji receptorów estrogenowych. 12,13,15,16 Raki, które nie wykazują ekspresji receptorów PR, także występują częściej u chorych BRCA1-dodatnich. 12,15,16 Związek pomiędzy mutacjami BRCA i nadekspresją/amplifikacją HER-2/neu jest niejasny. W jednym z badań, obejmującym grupę sześciu nosicielek mutacji BRCA1, nie zaobserwowano żadnego związku pomiędzy statusem HER-2/neu i BRCA1, choć rak piersi niewykazujący ekspresji receptorów estrogenowych lub progesteronowych występował częściej wśród nosicielek mutacji BRCA1 niż u nienosicielek. 17 Z kolei w innych badaniach odnotowano związek pomiędzy obecnością mutacji BRCA1 a guzami HER-2/neu-ujemnymi. 13,16 W naszym badaniu u 38 z 56 chorych rak BRCA1-zależny nie wykazywał ekspresji receptorów estrogenowych, a u 37 spośród 56 chorych nie wykazywał ekspresji receptorów progesteronowych. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami. Co więcej, na podstawie badania większej kohorty wykazaliśmy, że stan ekspresji receptora HER-2/neu był zbliżony u nosicielek mutacji BRCA1 i nienosicielek. 320 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

BRCA-dodatni i BRCA-ujemny rak piersi Tabela 3. Związek pomiędzy wiekiem w chwili rozpoznania, wiekiem wystąpienia pierwszej miesiączki, wiekiem w chwili pierwszego porodu, liczbą donoszonych ciąż, statusem menopauzalnym, stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych oraz hormonalnej terapii zastępczej, pochodzeniem etnicznym i obecnością mutacji BRCA Nienosicielki (n = 391) Status mutacji BRCA Nosicielki mutacji BRCA1 (n = 56) Nosicielki mutacji BRCA2 (n = 30) P Wiek w momencie rozpoznania 0,07* obserwacji 391 56 30 Mediana 44 42 43 Zakres 21-75 25-71 30-67 Wiek wystąpienia pierwszej miesiączki 0,43* obserwacji 367 54 30 Mediana 12 13 13 Zakres 8-18 9-18 11-15 Wiek w chwili pierwszego porodu 0,31* obserwacji 303 45 27 Mediana 26 25 25 Zakres 15-42 16-40 19-43 donoszonych ciąż 0,87* obserwacji 383 55 30 Mediana 2 2 2 Zakres 0-9 0-10 0-4 Status menopauzalny Chora przed menopauzą 226 60,7 39 69,6 14 46,7 0,12 Chora po menopauzie 146 39,3 17 30,4 16 53,3 Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych Nie 69 18,9 11 20,4 5 16,7 0,94 Tak 296 81,1 43 79,6 25 83,3 Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej Nie 285 78,1 49 90,7 21 70,0 0,04 Tak 80 21,9 5 9,3 9 30,0 Rasa/pochodzenie etniczne Biała 280 71,9 41 73,2 20 66,7 0,78 Śródziemnomorskie 49 12,6 5 8,9 4 13,3 Czarna 16 4,1 4 7,1 1 3,3 Żółta 9 2,3 1 1,83 2 6,7 Żydówki aszkenazyjskie 35 9,0 5 8,9 3 10,0 *Wartość P obliczona za pomocą dokładnego testu Kruskalla Wallisa. Wartość P obliczona za pomocą dokładnego testu Fishera. Dotychczasowe wyniki analiz opisujące rozkład receptorów ER, PR i HER-2/neu u nosicielek mutacji BRCA nie przyniosły rozstrzygnięć głównie dlatego, że w badaniach tych pacjentki z mutacjami BRCA1 i BRCA2 były kwalifikowane do jednej grupy, choć powinny być rozpatrywane osobno. 18,19 Wśród 58 Żydówek aszkenazyjskich rak piersi ER-, PR- lub HER-2/neu-dodatni u nosicielek mutacji BRCA1 i BRCA2 występował rzadziej niż u nienosicielek. 18 W innym badaniu 19 u 39 kobiet z mutacją w genie BRCA1 lub BRCA2 ER-dodatni rak piersi występował rzadziej niż u chorych bez mutacji. Podobnych różnic nie zaobserwowano w porównaniu obu grup pod kątem obecności receptorów progesteronowych i HER-2/neu. Choć autorzy tego badania nie stwierdzili różnic w histopatologii guzów związanych z mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2, większość zakwalifikowanych do badania chorych (30 na 39) była nosicielkami mutacji BRCA2. Niewykluczone więc, że gdyby zbadano więcej chorych z nowotworami BRCA1-dodatnimi, różnice by się pojawiły. 19 W kilku wcześniejszych badaniach klinicznych starano się określić związek pomiędzy mutacjami BRCA i histopatologią guzów potrójnie negatywnych. 9-11,20 U 50 88% osób z mutacją BRCA1 rozpoznawano potrójnie negatywnego raka piersi, podczas gdy u nienosicielek procent ten www.jco.org 321

Atchley i wsp. Tabela 4. Związek pomiędzy wiekiem w chwili rozpoznania, wiekiem wystąpienia pierwszej miesiączki, wiekiem w chwili pierwszego porodu, liczbą donoszonych ciąż, statusem menopauzalnym, stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych oraz hormonalnej terapii zastępczej i obecnością mutacji BRCA tylko wśród chorych na potrójnie negatywnego raka piersi Nienosicielki (n = 54) Status mutacji BRCA Nosicielki mutacji BRCA1 (%) (n = 32) Nosicielki mutacji BRCA2 (%) (n = 7) P Wiek w chwili rozpoznania 0,01* obserwacji 54 32 7 Mediana 42 41,5 52 Zakres 24-69 27-71 50-54 Wiek wystąpienia pierwszej miesiączki 0,30* obserwacji 49 32 7 Mediana 12 13 13 Zakres 8-16 10-17 11-14 Wiek w chwili pierwszego porodu 0,36* obserwacji 38 27 7 Mediana 26 25 21 Zakres 15-36 17-40 19-43 donoszonych ciąż 0,50* obserwacji 54 32 7 Mediana 2 2 2 Zakres 0-9 0-10 1-3 Status menopauzalny Chora przed menopauzą 34 68,0 23 71,9 2 28,6 0,10 Chora po menopauzie 16 32,0 9 28,1 5 71,4 Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych Nie 6 11,8 7 22,6 1 14,3 0,39 Tak 45 88,2 24 77,4 6 85,7 Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej Nie 40 78,4 28 90,3 4 57,1 0,09 Tak 11 21,6 3 9,7 3 42,9 *Wartość P obliczona za pomocą dokładnego testu Kruskalla Wallisa. Wartość P obliczona za pomocą dokładnego testu Fishera. wynosił 14,6 34%. Uważa się, że potrójnie negatywne guzy stanowią większość zgłaszanych tzw. raków podstawnych, 8 warto więc wspomnieć, że na podstawie serii badań Foulkes i wsp. 21,22 stwierdzili, że tzw. raki podstawne występują częściej wśród raków BRCA1-zależnych niż wśród raków sporadycznych. Badania te były jednak oparte na stosunkowo niewielkiej liczbie przypadków raków piersi związanych z mutacją w genie BRCA1. W przedstawionych przez nas analizach znacznie zwiększono liczebność badanej kohorty i stwierdzono, że raki potrójnie negatywne stanowiły 57,1% przypadków wśród nosicielek mutacji BRCA1 (32 z 56) i 13,8% wśród nienosicielek. Na podstawie tych danych można stwierdzić, że u znaczącej liczby chorych z mutacjami w genie BRCA1 rozwija się potrójnie negatywny rak piersi. W naszym badaniu, w chwili rozpoznania choroby najwyższy stopień złośliwości jądrowej miały raki piersi związane z mutacją BRCA1. Ten wynik jest zgodny z wcześniejszymi doniesieniami. W badaniu Żydówek aszkenazyjskich 76,5% guzów BRCA1-dodatnich i tylko 27,3% guzów BRCA-ujemnych cechował wysoki stopień złośliwości jądrowej. 15 W badaniu szwedzkim trzeci stopień złośliwości jądrowej raka występował częściej wśród nosicielek mutacji BRCA1 niż wśród nienosicielek. 16 Wcześniejsze doniesienia również wskazują, że raki związane z BRCA1 cechuje wyższy stopień złośliwości histologicznej. 9,10,13,16,18 Wyniki innego badania 18 wskazują, że raki sporadyczne i raki związane z mutacją BRCA mają podobny stopień złośliwości jądrowej, jednak nosicielki mutacji BRCA1 i nosicielki mutacji BRCA2 analizowano w nim jako jedną grupę. Ponieważ, w świetle naszych analiz, cechy histopatologiczne guzów BRCA1- i BRCA2-zależnych znacząco się różnią, zakwalifikowanie obu typów do jednej grupy mogło sprawić, że różnice między stopniem złośliwości jądrowej raków związanych z mutacją BRCA1 i raków sporadycznych pozostały ukryte. 18 322 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

BRCA-dodatni i BRCA-ujemny rak piersi Tabela 5. Związek pomiędzy wiekiem wystąpienia pierwszej miesiączki, wiekiem w chwili pierwszego porodu, liczbą donoszonych ciąż, statusem menopauzalnym, stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych oraz hormonalnej terapii zastępczej a występowaniem raka potrójnie negatywnego u chorych z mutacją w genie BRCA1 Status receptorowy Rak potrójnie negatywny (n = 32) Rak niepotrójnie negatywny (n = 24) P Wiek wystąpienia pierwszej miesiączki obserwacji 32 22 Mediana 13 12 0,04* Zakres 10-17 9-18 Wiek w chwili pierwszego porodu obserwacji 27 17 Mediana 25,5 25 0,82* Zakres 16-40 17-40 donoszonych ciąż obserwacji 32 22 0,13* Mediana 2 2 Zakres 0-10 0-3 Status menopauzalny Chora przed menopauzą 23 71,9 16 66,6 0,77 Chora po menopauzie 9 28,1 8 33,3 Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych Nie 7 22,6 4 17,4 0,74 Tak 24 77,4 19 82,6 Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej Nie 28 90,3 21 91,3 1,00 Tak 3 9,6 2 8,7 *Wartość P obliczona za pomocą testu sumy rang Wilcoxona. Wartość P obliczona za pomocą dokładnego testu Fishera. Wyniki naszych analiz pokazują liczne podobieństwa w histopatologicznej charakterystyce raków piersi u nosicielek mutacji BRCA2 i nienosicielek. W jednym z wcześniejszych badań zasugerowano, iż raki BRCA2-zależne mają cechy pośrednie pomiędzy rakami BRCA1-zależnymi i rakami sporadycznymi; badanie to objęło jednak zbyt małą grupę chorych z mutacją BRCA2. 14 Winnymbadaniu wykazano, że raki piersi związane z mutacją BRCA2 i guzy sporadyczne z taką samą częstością występują w odmianie potrójnie negatywnej 9 i są podobne pod względem histopatologicznym. 12,13 Naszebadanie,podobniejakwcześniejszedoniesienia, sugeruje, że raki BRCA1-zależne różnią się pod względem histopatologicznym od raków BRCA2-zależnych i raków rozpoznanych u osób bez mutacji. Z powodu tych różnic starano się sprawdzić, czy na podstawie charakterystyki biologicznej guza można przewidzieć status genów BRCA. W badaniu przeprowadzonym na grupie 207 rodzin poprzez uwzględnienie statusu receptorów ER i PR oraz stopnia złośliwości histologicznej raka zwiększono czułość BRCA-PRO, tradycyjnej metody przewidywania występowania mutacji w genach BRCA na podstawie wywiadu rodzinnego. 23 Dodatkowe zmienne histopatologiczne, które mogą wskazywać na występowanie mutacji BRCA, to Ki67 i receptor nabłonkowego czynnika wzrostu. 14 U chorych na raka piersi młodych kobiet (poniżej 54. roku życia) wysoki poziom ekspresji Ki67 oznacza, że prawdopodobieństwo istnienia mutacji genu BRCA1 wynosi nawet 75%. 14 Te wyniki, a także rosnąca liczba informacji wydających się potwierdzać, że raki związane z mutacją BRCA1 różnią się pod względem histopatologicznym od pozostałych, powinny skłaniać lekarzy klinicystów do uwzględnienia wyników histopatologii guzów i wywiadu rodzinnego przy ocenie wielkości ryzyka występowania u chorych na dziedzicznego raka piersi. Może to być szczególnie pomocne w przypadkach, gdy wywiad rodzinny wskazuje na umiarkowanie podwyższone ryzyko wystąpienia dziedzicznego raka piersi. 14 Ponieważ wydaje się, że raki BRCA2-zależne i raki niebędące skutkiem mutacji są podobne pod względem histopatologicznym, nie jest do końca jasne, czy wyniki badań histopatologicznych pozwalają na określenie statusu mutacji BRCA2. Abyustalić, jak duży nacisk należy kłaść na zagadnienie histopatologii guzów i jak uzyskane w ten sposób informacje uwzględnić w już ugruntowanych modelach, należy przeprowadzić dodatkowe badania. Nasze badanie wykazało, że potrójnie negatywnego raka piersi u nosicielek mutacji BRCA2 rozpoznawano www.jco.org 323

Atchley i wsp. w późniejszym wieku niż u chorych z mutacją BRCA1 i bez mutacji. Porównanie ogólnej populacji nosicielek mutacji BRCA2 z pozostałymi dwiema grupami nie wykazało istotnych różnic dotyczących wieku w chwili rozpoznania. Nie dowiedziono jeszcze, dlaczego u chorych z mutacją genu BRCA2 potrójnie negatywny rak piersi występuje w późniejszym wieku. Błąd doboru próbki statystycznej związany ze sposobem kierowania kobiet na badania genetyczne oraz niewielka liczba nosicielek mutacji BRCA2 biorących udział w badaniu mogły wpłynąć na wyniki prezentowanych analiz. W naszym badaniu stwierdziliśmy, że u nosicielek mutacji BRCA2 częściej występowały raki potrójnie negatywne wykryte w wieku pomenopauzalnym; ponadto więcej nosicielek mutacji BRCA2 chorych na potrójnie negatywnego raka piersi stosowało hormonalną terapię zastępczą w porównaniu do nosicielek mutacji BRCA1 chorych na ten sam rodzaj raka. Prawdopodobnie może to być związane ze stanem menopauzalnym i stosowaniem hormonalnej terapii zastępczej, jednak w celu potwierdzenia tej hipotezy należałoby przeprowadzić dodatkowe badania obejmujące większą liczbę kobiet z mutacją genu BRCA2 chorych na potrójnie negatywnego raka piersi. Ograniczeniem dla tego badania była niewielka liczba nosicielek mutacji BRCA2 z potrójnie negatywnym rakiem piersi. Ponieważ takie przypadki są dość rzadkie, warto w przyszłości poddać tę grupę bardziej wnikliwym opracowaniom. Innym ograniczeniem naszego badania było ryzykobłędudoborupróbkistatystycznejwobjętejanalizą populacji. Ponieważ chore BRCA-ujemne zostały włączone do naszego programu genetycznego, nie są kryterialnie reprezentatywne dla chorych na sporadycznego raka piersi; z tego powodu dobór grupy kontrolnej również był obarczony pewnym błędem. Z drugiej strony, wśród niewyselekcjonowanychchorychnarakapiersiczęstobrakujeinformacji na temat statusu genów BRCA i wywiadu rodzinnego, dlatego porównanie pacjentek BRCA-dodatnich zniewyselekcjonowanymi chorymi na raka piersi byłoby trudne. Aby porównać pod względem klinicznym i histopatologicznym guzy zdiagnozowane u chorych BRCA-dodatnich i BRCAujemnych w ogólnej populacji chorych na raka piersi, należy przeprowadzić analizy obecności mutacji BRCA w ogólnej populacji chorych na raka piersi. Podsumowując uzyskane przez nas wyniki sugerują, że BRCA1-zależne raki piersi można podzielić na dwie grupy: guzy potrójnie negatywne o wysokim stopniu złośliwości oraz guzy o cechach bardziej zbliżonych do guzów rozpoznawanych u nienosicielek mutacji BRCA. W kolejnych badaniach należy ocenić, czy wyniki leczenia różnią się w zależności od cech histopatologicznych guza BRCA1-zależnego (tj. czy jest on potrójnie negatywny, czy nie). Wraz z odkryciem nowych celów terapeutycznych w guzach BRCA1- i BRCA2-zależnych, na przykład szlaku polimerazy poli(adp-rybozy), 24 powinno się ocenić skuteczność leków nakierowanych na ten szlak, na przykład inhibitorów polimerazy poli(adp-rybozy). PIŚMIENNICTWO 1. Ford D, Easton DF, Stratton M, et al: Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families: The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 62:676-689, 1998 2. Ford D, Easton DF, Bishop DT, et al: Risks of cancer in BRCA1-mutation carriers: Breast Cancer Linkage Consortium. Lancet 343:692-695, 1994 3. Marcus JN, Watson P, Page DL, et al: Hereditary breast cancer: Pathobiology, prognosis, and BRCA1 and BRCA2 gene linkage. Cancer 77:697-709, 1996 4. Jóhannsson OT, Ranstam J, Borg A, et al: Survival of BRCA1 breast and ovarian cancer patients: A population-based study from southern Sweden. J Clin Oncol 16:397-404, 1998 5. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, et al: Molecular portraits of human breast tumours. Nature 406:747-752, 2000 6. Hu Z, Fan C, Oh DS, et al: The molecular portraits of breast tumors are conserved across microarray platforms. BMC Genomics 7:96, 2006 7. Kapp AV, Jeffrey SS, Langerod A, et al: Discovery and validation of breast cancer subtypes. BMC Genomics 7:231, 2006 8. Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, et al: Triplenegative breast cancer: Clinical features and patterns of recurrence. Clin Cancer Res 13:4429-4434, 2007 9. Musolino A, Bella MA, Bortesi B, et al: BRCA mutations, molecular markers, and clinical variables in early-onset breast cancer: A population-based study. Breast 16:280-292, 2007 10. Li WF, Hu Z, Rao NY, et al: The prevalence of BRCA1 and BRCA2 germline mutations in high-risk breast cancer patients of Chinese Han nationality: Two recurrent mutations were identified. Breast Cancer Res Treat [epub ahead of print on September 13, 2007] 11. Byrski T, Gronwald J, Huzarski T, et al: Response to neo-adjuvant chemotherapy in women with BRCA1- positive breast cancers. Breast Cancer Res Treat 108:289-296, 2008 12. Loman N, Johannsson O, Bendahl PO, et al: Steroid receptors in hereditary breast carcinomas associated with BRCA1 or BRCA2 mutations or unknown susceptibility genes. Cancer 83:310-319, 1998 13. Noguchi S, Kasugai T, Miki Y, et al: Clinicopathologic analysis of BRCA1-or BRCA2-associated hereditary breast carcinoma in Japanese women. Cancer 85:2200-2205, 1999 14. van der Groep P, Bouter A, van der Zanden R, et al: Distinction between hereditary and sporadic breast cancer on the basis of clinicopathological data. J Clin Pathol 59:611-617, 2006 15. Karp SE, Tonin PN, Begin LR, et al: Influence of BRCA1 mutations on nuclear grade and estrogen receptor status of breast carcinoma in Ashkenazi Jewish women. Cancer 80:435-441, 1997 16. Jóhannsson OT, Idvall I, Anderson C, et al: Tumour biological features of BRCA1-induced breast and ovarian cancer. Eur J Cancer 33:362-371, 1997 17. Kim S, Rimm D, Carter D, et al: BRCA status, molecular markers, and clinical variables in early, conservatively managed breast cancer. Breast J 9:167-174, 2003 18. Robson M, Rajan P, Rosen PP, et al: BRCAassociated breast cancer: Absence of a characteristic immunophenotype. Cancer Res 58:1839-1842, 1998 19. Veronesi A, de Giacomi C, Magri MD, et al: Familial breast cancer: Characteristics and outcome of BRCA 1-2 positive and negative cases. BMC Cancer 5:70, 2005 20. Haffty BG, Yang Q, Reiss M, et al: Locoregional relapse and distant metastasis in conservatively managed triple negative early-stage breast cancer. J Clin Oncol 24:5652-5657, 2006 21. Foulkes WD, Stefansson IM, Chappuis PO, et al: Germline BRCA1 mutations and a basal epithelial phenotype in breast cancer. J Natl Cancer Inst 95:1482-1485, 2003 22. Foulkes WD, Brunet JS, Stefansson IM, et al: The prognostic implication of the basal-like (cyclin E high/p27 low/p53+/glomeruloid-microvascular-proliferation+) phenotype of BRCA1-related breast cancer. Cancer Res 64:830-835, 2004 23. James PA, Doherty R, Harris M, et al: Optimal selection of individuals for BRCA mutation testing: A comparison of available methods. J Clin Oncol 24:707-715, 2006 24. Farmer H, McCabe N, Lord CJ, et al: Targeting the DNA repair defect in BRCA mutant cells as a therapeutic strategy. Nature 434:917-921, 2005 324 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

BRCA-dodatni i BRCA-ujemny rak piersi Oświadczenie autorów na temat potencjalnych konfliktów interesów Chociaż wszyscy autorzy wypełnili deklaracje jawności, następujący autorzy wskazali występowanie zależności finansowej związanej z przedmiotem tych badań. Szczegółowy opis tych kategorii oraz dodatkowe informacje na temat polityki ASCO dotyczącej konfliktów interesów znajduje się w deklaracji oświadczenia autorów i Oświadczenia o możliwym konflikcie interesów w części Informacje dla autorów. Autorzy Zatrudnienie Stanowisko kierownicze Konsultant Akcje giełdowe Honoraria Banu K. Arun Pfizer Inc (C) Pfizer Inc, AstraZeneca Fundusze badawcze Świadectwa Inne National Cancer Institute, Pfizer Inc, AstraZeneca Wkład poszczególnych autorów Pomysł i projekt badania: Deann P. Atchley, Vicente Valero, Banu K. Arun Wsparcie finansowe: Banu K. Arun Wsparcie administracyjne: Deann P. Atchley, Gabriel N. Hortobagyi, Banu K. Arun Dostarczenie próbek lub umożliwienie dostępu do chorych: Deann P. Atchley, Vicente Valero, Banu K. Arun Zbieranie i gromadzenie danych: Deann P. Atchley, Christopher I. Amos, Banu K. Arun Analiza i interpretacja danych: Deann P. Atchley, Constance T. Albarracin, Adriana Lopez, Christopher I. Amos, Ana Maria Gonzalez-Angulo, Gabriel N. Hortobagyi, Banu K. Arun Pisanie manuskryptu: Deann P. Atchley, Constance T. Albarracin, Ana Maria Gonzalez-Angulo, Gabriel N. Hortobagyi, Banu K. Arun Ostateczna akceptacja manuskryptu: Deann P. Atchley, Constance T. Albarracin, Vicente Valero, Christopher I. Amos, Ana Maria Gonzalez-Angulo, Gabriel N. Hortobagyi, Banu K. Arun www.jco.org 325