Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych Jednym z pierwszych i podstawowych zadań lekarza jest prawidłowa i rzetelna ocena ryzyka oraz rokowania pacjenta. Ma to istotne znaczenie w kontekście dalszego postępowania diagnostyczno - terapeutycznego, w zasadzie niezależnie od podstawowego schorzenia. W przypadku wielu pacjentów, nie tylko z już istniejącymi zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego, istnieje potrzeba oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Znajomość ryzyka pozwala na lepsze podejmowanie decyzji dotyczącej farmakoterapii czy zmiany stylu życia - w celu redukcji istniejącego ryzyka. Pacjenci prawidłowo przydzieleni do grupy niskiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych nie odnoszą znaczących korzyści z farmakoterapii dlatego lepszym postępowaniem jest modyfikacja stylu życia. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka odnoszą większe korzyści z farmakoterapii - zaleca się u nich intensywną modyfikację czynników ryzyka. U pacjentów pośredniego ryzyka może być wskazane wykonanie dodatkowych badań w celu oceny potrzeby i sposobu leczenia. Choroby sercowo-naczyniowe są wiodącą przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych oraz na świecie. Dane szacunkowe mówią, że wyeliminowanie wszystkich poważnych chorób sercowo-naczyniowych powoduje wzrost przewidywanej długość życia o 7 lat. Choroba niedokrwienna serca charakteryzuje się długim okresem bezobjawowym, co daje możliwość na wczesne działania prewencyjne. Trafna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego może przyczynić się do zmniejszenia liczby zgonów wieńcowych u bezobjawowych dorosłych. Grupa robocza American College of Cardiology Foundation oraz American Heart Association przedstawiła amerykańskie wytyczne dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych. Wytyczne te ukazały się również na łamach pisma Circulation. Niniejszy artykuł stanowi streszczenie istotnych informacji i zaleceń, które ukazały się w dokumencie. Powołana grupa robocza dokonała obszernego przeglądu piśmiennictwa anglojęzycznego z okresu między marcem 2008 a kwietniem 2010 roku. Wytyczne przedstawiają wskazówki dotyczące wstępnej oceny ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą naczyń u bezobjawowych, zdrowych dorosłych. Mimo, iż nie zdefiniowano granicy wiekowej, dla której mówimy o ryzyku sercowo-naczyniowym (istotne zaburzenia można spotkać zarówno u młodych jak i starszych pacjentów), komitet wytycznych rekomenduje te zalecenia u bezobjawowych pacjentów począwszy od 20 roku życia. Poziom dowodów A - dane pochodzą z wielu randomizowanych badań klinicznych lub metaanaliz. Poziom dowodów B - dane pochodzą z pojedynczego badania randomizowanego lub badań bez randomizacji Poziom dowodów C - rekomendacje oparte na zgodnej opinii ekspertów, przypadkach klinicznych oraz doświadczeniu klinicznym 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
W przypadku klasy zaleceń III ACCF/AHA wprowadziło podział na działania,,nie wykazujące korzyści" oraz,,szkodliwe" dla pacjenta. 1. Rekomendacje dotyczące globalnej oceny ryzyka Skale obejmujące wiele tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (takie jak Framingham Risk Score, SCORE, PROCAM, Reynolds) powinny być zastosowane do oceny wszystkich bezobjawowych pacjentów bez wywiadu choroby wieńcowej. (klasa I, poziom dowodów B) 2. Wywiad rodzinny Wywiad rodzinny jest istotny w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego i powinien być zebrany u wszystkich bezobjawowych pacjentów. (klasa I, poziom 3. Badania genetyczne ryzyka choroby wieńcowej Nie zalecane u bezobjawowych pacjentów. (klasa III: brak korzyści, poziom 4. Pomiar lipoprotein oraz apolipoprotein Pomiar parametrów lipidowych takich jak lipoprotein, apolipoprotein, gęstości i wielkości cząsteczek poza wykonaniem standardowego lipidogramu na czczo nie są zalecane w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów. (klasa III, poziom dowodów C) 5. Pomiar peptydów natriuretycznych Nie zaleca się dokonywania pomiaru peptydów natiuretycznych. (klasa III: brak korzyści, poziom 6. Pomiar białka C - reaktywnego U mężczyzn w wieku 50 lat lub starszych oraz u kobiet w wieku 60 lat lub starszych, u których poziom cholesterolu LDL wynosi poniżej 130 mg/dl, nie otrzymujących terapii hipolipemizującej, zastępczej terapii hormonalnej lub terapii immunosupresyjnej, bez obecności objawów klinicznych choroby wieńcowej, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, ciężkich stanów zapalnych oraz przeciwwskazań do terapii statynami, pomiar CRP może być pomocny w wyborze pacjentów do terapii statynami. (klasa IIa, poziom U bezobjawowych mężczyzn pośredniego ryzyka w wieku poniżej 50 lat oraz u kobiet w wieku poniżej 60 lat, pomiar CRP może być wskazany w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. (klasa IIb, poziom U bezobjawowych pacjentów wysokiego ryzyka nie zaleca się pomiaru CRP w celu oceny ryzyka serocwo-naczyniowego. (klasa III: brak korzyści, poziom U mężczyzn w wieku poniżej 50 lat oraz kobiet poniżej 60 lat z grupy niskiego ryzyka nie zaleca się pomiaru CRP w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. (klasa III:brak korzyści, poziom 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
7. Pomiar hemoglobiny A1C Może być wskazany w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów bez cukrzycy. (klasa IIb, poziom 8. Pomiar mikroalbuminurii Jest wskazany u bezobjawowych pacjentów z nadciśnieniem lub cukrzycą. (klasa IIa, poziom Może być wskazany u bezobjawowych pacjentów bez nadciśnienia lub cukrzycy będących w pośredniej grupie ryzyka sercowo-naczyniowego. (klasa IIb, poziom 9. Pomiar fosfolipazy A2 związanej z lipoproteinami Pomiar Lp-PLA2 może być wskazany w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów będących w pośredniej grupie ryzyka. (klasa IIb, poziom 10. Spoczynkowe EKG Spoczynkowe EKG wskazane jest w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów z nadciśnieniem lub cukrzycą. (klasa IIa, poziom dowodów C) Spoczynkowe EKG może być rozważone w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów bez nadciśnienia lub cukrzycy. (klasa 2b, poziom dowodów C) 11. Echokardiografia przezklatkowa W celu wykrycia przerostu lewej komory może być rozważona w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów z nadciśnieniem. (klasa IIb, poziom dowodów B) Nie jest wskazana u bezobjawowych pacjentów bez nadciśnienia. (klasa III: brak korzyści, poziom dowodów C) 12. Pomiar grubości kompleksu intima-media tętnicy szyjnej Pomiar ten może być wskazany w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów z pośredniej grupy ryzyka. (klasa IIa, poziom 13. Pomiar ramiennej/obwodowej dylatacji zależnej od przepływu Nie rekomenduje się tego pomiaru w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów. (klasa III: brak korzyści, poziom 14. Pomiary sztywności ścian tętnic Pomiary te nie są rekomendowane w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych (klasa III: brak korzyści, poziom dowodów C) 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
15. Pomiar wskaźnika kostka-ramię Wskazany jest w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów będących w grupie pośredniego ryzyka. (klasa IIa, poziom 16. Test wysiłkowy EKG Może być rozważony w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów z grupy pośredniego ryzyka - szczególnie u pacjentów prowadzących siedzący tryb życia i pragnących rozpocząć aktywność fizyczną. (klasa IIb, poziom 17. Echokardiografia wysiłkowa Nie jest wskazana w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów z grupy niskiego i pośredniego ryzyka. (klasa III: b rak korzyści, poziom dowodów C) 18. Badania prerfuzyjne mięśnia sercowego Badania te mogą być rozważone w zaawansowanej ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów z cukrzycą lub z istotnym wywiadem rodzinnym w kierunku choroby wieńcowej lub gdy wcześniejsza ocena ryzyka wskazuje na wysokie ryzyko, na przykład wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych wynosi 400 lub więcej (klasa IIb, poziom dowodów C) Nie są wskazane u bezobjawowych pacjentów z grupy niskiego i pośredniego ryzyka sercowo-naczyniowego. (klasa III: brak korzyści, poziom zaleceń C) 19. Ocena uwapnienia tętnic wieńcowych Ocena wskazana u bezobjawowych pacjentów z grupy pośredniego ryzyka sercowo-naczyniowego - 10-20 % w okresie 10 lat. (klasa IIa, poziom zaleceń B) Ocena może być wskazana u bezobjawowych pacjentów z grupy niskiego lub pośredniego ryzyka sercowo-naczyniowego - 6-10 % w okresie 10 lat. (klasa IIb, poziom Nie zaleca się oceny u pacjentów z grupy niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego - <6 % w okresie 10 lat. (klasa III: brak korzyści, poziom 20. Koronarografia tomografii komputerowej Nie jest zalecana w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów. (klasa III: brak korzyści, poziom dowodów C) 21. Ocena blaszki miażdżycowej w badaniu rezonansu magnetycznego Badanie niezalecane w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów. (klasa III: brak korzyści, poziom dowodów C) 22. Zalecenia dla pacjentów z cukrzycą 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
U bezobjawowych pacjentów z cukrzycą w wieku 40 lat lub więcej do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego wskazany jest pomiar uwapnienia tętnic wieńcowych. (klasa IIa, poziom Pomiar hemoglobiny A1C do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego może być rozważony u bezobjawowych pacjentów z cukrzycą. (klasa IIb, poziom Badania perfuzyjne mięśnia sercowego mogą być rozważone w zaawansowanej ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych pacjentów z cukrzycą lub gdy wcześniejsza ocena ryzyka wykazała wysokie prawdopodobieństwo, na przykład wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych wynosi 400 lub więcej. (klasa IIb, poziom dowodów C) 23. Zalecenia dotyczące kobiet Globalne ryzyko sercowo-naczyniowe powinno być ocenione u wszystkich bezobjawowych kobiet. (klasa I, poziom Wywiad rodzinny w kierunku chorób sercowo-naczyniowych powinien być zebrany u wszystkich bezobjawowych kobiet. (klasa I, poziom 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5