Ocena parametrów morfologicznych twarzoczaszki u osób bezzębnych podczas wymiany protez całkowitych

PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 4, 227-234 Ocena parametrów morfologicznych twarzoczaszki u osób bezzębnych podczas wymiany protez całkowitych The evaluation of craniofacial morphology parameters at edentulous patients during complete dentures exchange Teresa Sierpińska, Joanna Kuć, Maria Gołębiewska Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik: dr hab. n. med. M. Gołębiewska HASŁA INDEKSOWE: zwarcie centralne, analiza kefalometryczna, kość gnykowa KEY WORDS: occlusal vertical dimention, cephalometric analysis, hyoid bone Streszczenie Cel pracy. Ocena parametrów morfologicznych twarzoczaszki u osób bezzębnych podczas wymiany protez całkowitych. Materiał i metody. 25 osób (14 kobiet i 11 mężczyzn) w wieku 44-86 lat, średnio 70,5 ± 9, z całkowitymi brakami w uzębieniu. Wszyscy pacjenci zostali poddani badaniu klinicznemu, które kwalifikowało do wymiany użytkowanych uzupełnień protetycznych z powodu znacznego obniżenia zwarcia centralnego. Podczas ustalania zwarcia centralnego posłużono się metodą anatomo-fizjologiczną, a dodatkowo, w celu dokładnego określenia wysokości zwarcia w nowych protezach zastosowano kefalometryczne zdjęcia rtg wykonane przy obecności aktualnie użytkowanych protez w jamie ustnej w położeniu zwarcia centralnego, które poddano analizie zgodnie z procedurą Rickettsa i Mc Namary. Prawidłowość postępowania oceniono 3-krotnie w pierwszym dniu oddania nowych protez, po 2 tygodniach i po 3 miesiącach. Wyniki. We wszystkich przypadkach wstępne kefalogramy (w obecności starych protez) wykazały obniżenie wysokości zwarcia centralnego. Na skutek przeprowadzonej rehabilitacji przywrócone zostały właściwe relacje pionowe. W efekcie obserwowano wydłużenie odcinków N-Me, Ans Me, G -Me, Sn -Me. Wartość kąta Ans-Xi-Pm oscylowała w zakresie normy referencyjnej i była inna niż w przypadku starych uzupełnień. Różnice w stosunku do starych uzupełnień obserwowano także Summary Aim of the study. To evaluate morphological parameters in edentulous persons during complete dentures exchange. Material and method. Twenty five edentulous patients (14 females and 11 males; age range, 44 86; mean, 70.5 ± 9 years) were covered by the study. All persons were subjected to clinical assessment and old complete dentures were qualified to be exchanged for new ones. In all cases, oclusal vertical dimension was lower than normal one We established vertical dimension applying the method of physiologic rest position of the mandible additionally. We used cephalometric radiograms, made with old dentures, in the intercuspal position. Cephalograms were analysed according to the method by Ricketts and Mc Namara. The accurateness of our procedure was assessed three times on the first day of the new dentures delivery, after two weeks and after three months. Results. At first (with old dentures) we observed lower than expected height of the oclusal vertical dimension. After rehabilitation, the correct vertical relation was observed in all cases. We obtained elongation of the N Me, Ans Me, G Me and Sn -Me segments. The angle between anterior nasal spine, Xi and suprapogonion (Ans- -Xi-Pm) was close to standard values. There was statistically significant difference as compared to old dentures. Furthermore, we observed altered position of the hyoid bone and different values of ANB angle. 227

T. Sierpińska i inni W celu oceny prawidłowości postępowania wykonano powtórnie badanie rtg w pierwszym dniu oddania protez weryfikując otrzymaną wysokość zwarcia z wcześniej dokonanymi pomiarami, po 2 tygodniach użytkowania (wstępna adaptacja) oraz po 3 miesiącach (całkowita adaptacja) z uwagi na możliwość wystąpienia potencjalnych zmian. W badaniu rozpatrywano również położenie kow położeniu kości gnykowej a także wielkości kąta ANB determinującego klasę szkieletową. Wniosek. Podwyższenie wysokości zwarcia centralnego u pacjentów użytkujących protezy całkowite istotnie wpływa na położenie kości gnykowej. Conclusion. The increase in the oclusal vertical dimension in patients wearing complete dentures significantly influences the position of the hyoid bone. Utrata zębów naturalnych jest przyczyną szeregu zmian w układzie stomatognatycznym, które dotyczą struktur kostnych, tkanek miękkich oraz błony śluzowej (1, 2, 3). Przebudowa struktury kostnej osób bezzębnych, kompensowana adaptacją układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do anteriorotacji (rotacja przeciwnie do ruchu wskazówek zegara w profilu prawym), jak i prognatyzmu żuchwy (4). Konsekwencją tych zmian jest obniżenie wysokości zwarcia centralnego wraz z jego następstwami oraz zmiana położenia kości gnykowej w stosunku do struktur twarzoczaszki (5, 6). Zdefiniowanie parametrów morfologicznych w diagnostyce kefalometrycznej osób bezzębnych sprzyja tworzeniu norm ułatwiających prognozowanie wyników leczenia. Dlatego też względnie stałe zależności geometryczne w obrębie struktur twarzoczaszki skłaniają do podjęcia prób rehabilitacji osób bezzębnych z wykorzystaniem diagnostyki kefalometrycznej. Wstępna ocena tkanek miękkich skorelowana z ustaleniem wzorca szkieletowego w kontekście etiologii istniejących relacji, umożliwia przywrócenie harmonii twarzy. Od wielu lat budowa twarzoczaszki stanowi przedmiot badań w protetyce. Wspomnieć należy o próbach wykorzystania kefalometrii w celu ustalenia położenia płaszczyzny protetycznej, wielkości szpary spoczynkowej czy też samej konstrukcji protez całkowitych (2). C3 wg Eichnera). Czas użytkowania starych uzupełnień protetycznych wynosił 5 15 lat, średnio 9,8± 5,2. Okres bezzębia wynosił średnio 17 ± 10 lat. Czynnikami wykluczającymi udział w badaniu były zaburzenia w obrębie tkanek twardych i miękkich jamy ustnej, dysfunkcje i patologie żuchwy mające wpływ na jej położenie oraz obecność przewlekłych schorzeń ze strony innych układów. Metody Nowe protezy wykonano zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami Zakładu Protetyki Stomatologicznej AMB uwzględniając uzyskane podczas obliczeń dane. Podczas ustalania zwarcia centralnego posłużono się metodą anatomo-fizjologiczną, a dodatkowo w celu dokładnego określenia wysokości zwarcia centralnego w nowych protezach zastosowano kefalometryczne zdjęcia rtg wykonane przy obecności w jamie ustnej dotychczas użytkowanych protez w położeniu zwarcia centralnego, które poddano analizie zgodnie z procedurą Rickettsa i Mc Namary (ryc. 1). Uwzględniając rotację żuchwy, w ustaleniu wysokości zwarcia centralnego dla nowych uzupełnień protetycznych, zaproponowano użycie następującej formuły matematycznej (ryc. 2): Cel pracy Celem pracy była ocena parametrów morfologicznych twarzoczaszki podczas wymiany protez całkowitych u osób bezzębnych. Materiał Badania przeprowadzono w grupie 25 osób (14 kobiet i 11 mężczyzn) w wieku 44-86 lat, średnio 70,5 ± 9, z całkowitymi brakami w uzębieniu (Klasa 228 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

Protezy całkowite Ryc. 1. Punkty referencyjne w analizie kefalometrycznej wg Rickettsa i McNamary. ści gnykowej w stosunku do płaszczyzny podstawy trzonu żuchwy. Orientacji pionowej dokonywano w odniesieniu do prostej prostopadłej do linii żuchwy (ML) wyprowadzonej z punktu hy (punkt położony najbardziej do przodu i do góry w obrębie przedniego zarysu kości gnykowej). Położenie poziome określone było długością odcinka (MLP) usytuowanego równolegle wobec ML, zawartego miedzy punktem hy a prostą prostopadłą względem ML wyprowadzoną z punktu Pg (Pogonion). Zdjęcia kefalometryczne wykonała jedna osoba, przy użyciu tego samego aparatu rentgenowskiego (Orthoceph OC 100), w stałych warunkach badania. Odległość pomiędzy ogniskową a płaszczyzną środkowo strzałkową wynosiła 152 cm, a pomiędzy tą samą płaszczyzną a kliszą 10 cm. Dane poddano analizie statystycznej. Stosując test zgodności Kołmogorowa-Smirnowa zweryfikowano hipotezę czy rozkład badanych parametrów jest zgodny z rozkładem normalnym. Do oceny współzależności między cechami zastosowano współczynnik korelacji liniowej Pearsona i oceniono istotność skorelowania testem t-studenta dla współczynnika korelacji. Za istotne statystycznie przyjęto różnice, dla których p < 0,05. Analizę przeprowadzono z wykorzystaniem pakietu statystycznego Statistica 5.0. Ryc. 2. Schemat rotacji żuchwy w wyniku zmian pionowego wymiaru dolnego odcinka twarzy w odniesieniu do analizy matematycznej. R środek głowy wyrostka kłykciowego żuchwy; oba punkty R (prawy i lewy) determinują oś rotacji żuchwy, Ans (Spina Nasalis Anterior) punkt położony w obrębie kolca nosowego przedniego, Xi (Xilion) punkt położony w centralnym punkcie gałęzi żuchwy, określony płaszczyzną Frankfurcką i szczeliną skrzydłowo-szczękową, Pm (Suprapogonion) punkt położony w obrębie przedniego konturu bródki w miejscu zmiany krzywizny z wklęsłej na wypukłą (dotyczy sytuacji z obecnością starych protez w jamie ustnej), Pm przesunięcie geometryczne punktu Pm w przestrzeni, w wyniku rotacji żuchwy wywołanej sugerowaną obliczeniami zmianą wysokości zwarcia centralnego (dotyczy nowowykonanych uzpełnień protetycznych), M punkt na okręgu o promieniu R Pm. Jego położenie determinowane jest wartością kąta M-Xi-Pm wynoszącą 47 0, kąt M-Xi-Pm kąt o wartości 47 0 wykreślany standardowo na wstępnych kefalogramach wykonanych w obecności starych protez, niezbędny w przewidywaniu potencjalnego położenia punktu Pm (dotyczy nowowykonanych uzpełnień protetycznych); odpowiada oczekiwanej wartości kąta Ans-Xi-Pm po przeprowadzonej rehabilitacji, kąt Ans-Xi-Pm kąt o wstępnej wartości innej niż sugerowane 47 0 (dotyczy sytuacji z obecnością starych protez w jamie ustnej), Pm-Pm odległość, o którą należy podnieść wysokość zwarcia, aby uzyskać kąt Ans-Xi-Pm o wartości 47 0. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4 229

T. Sierpińska i inni Wyniki We wszystkich przypadkach, wstępne kefalogramy wykonane w obecności starych protez wykazały obniżenie wysokości zwarcia centralnego. W odpowiedzi na wymuszoną skróceniem dolnego odcinka twarzy rotację żuchwy, skróceniu uległy odcinki N-Me oraz Ans-Me. Podobnie też zachowywały się odległości pomiędzy G Me i Sn-Me mierzone w warunkach klinicznych na tkankach miękkich. Obserwowano zmniejszenie kąta Ans- Xi-Pm. Wzrost pionowego wymiaru zwarciowego dolnego odcinka twarzy w przypadku nowowykonanych uzupełnień protetycznych spowodował wydłużenie odcinków N Me, Ans-Me oraz G Me i Sn-Me (tabela I). Efektem wywołanej pod- T a b e l a I. Analiza pomiarów liniowych wg Rickettsa i McNamary. Punkty kostne i skórne (odległości) Stare protezy 1 dzień oddania 2 tygodnie później 3 miesiące później N-Ans 56,2±4,2 56,6±4,3 57,9±4,7 56,3±5,1 N-Me 123±10,2 129,4±8,2* 128,4±7,9* 128,1±10,1* Wartości referencyjne 51,37± 4,03 mm, 37,7 mm 62,6 mm N-Ans / Ans-Me 0,837 0,771 0,798 0,788 0,8 ± 0,2 Ans-Me 67,1±9,3 73,4±6,3* 72,5±6,2* 72,3±8,3* Co-Gn 127±6,6 126,5±6,7 126,3±5,5 127,5±7,0 Co-Go 67,9±10,4 65,1±6,0 64,3±6,4 64,5±5,3 G Sn 75,4 ± 4,7 75,2 ± 4,1 75,2 ± 4,4 74,5 ± 5,9 G Me 142,6 +/-11,8 148,2 ± 9,1 142,7+/-18,33 143,0± 12,7 Sn-Me 67,8 ± 8,8 74,3 +/-5,8 75,9 ± 16,7 71,0 ± 6,1 70,44 ± 5,46 mm, 61,3 mm 88,6 mm 130 mm mężczyźni 120 mm kobiety N-Ans odległość pomiędzy punktem kostnym leżącym w obrębie szwu nosowo-czołowego (N) a punktem kostnym zlokalizowanym na wierzchołku kolca nosowego przedniego (Ans), N-Me odległość pomiędzy punktem kostnym leżącym w obrębie szwu nosowo-czołowego (N) a punktem kostnym położonym na dolnej krawędzi bródki, w miejscu przecięcia się tej płaszczyzny z zarysem spojenia żuchwy (Me), Ans-Me odległość pomiędzy punktem kostnym zlokalizowanym na wierzchołku kolca nosowego przedniego (Ans) a punktem kostnym położonym na dolnej krawędzi bródki, w miejscu przecięcia się tej płaszczyzny z zarysem spojenia żuchwy (Me), Co-Gn odległość pomiędzy punktem kostnym zlokalizowanym w obrębie tylnej górnej części głowy wyrostka kłykciowego żuchwy (Co) a punktem kostnym położonym najbardziej ku przodowi i dołowi w obrębie zarysu bródki (Gn); określa długość żuchwy, Co-Go odległość pomiędzy punktem kostnym zlokalizowanym w obrębie tylnej górnej części głowy wyrostka kłykciowego żuchwy (Co) a punktem kostnym leżącym na przejściu trzonu w gałąź żuchwy (Go); określa długość gałęzi żuchwy, G -Sn odległość zawarta pomiędzy punktem skórnym najbardziej wysuniętym do przodu, w dolnej części czoła na linii brwi (G ) a punktem skórnym leżącym w zagłębieniu podnosowym na przejściu skórnej przegrody nosa w wargę górną (Sn ), G -Me odległość zawarta pomiędzy punktem skórnym najbardziej wysuniętym do przodu, w dolnej części czoła na linii brwi (G ) a punktem skórnym położonym najniżej na dolnym zarysie bródki (Me ), Sn -Me odległość pomiędzy punktem skórnym leżącym w zagłębieniu podnosowym na przejściu skórnej przegrody nosa w wargę górną (Sn ) a punktem skórnym położonym najniżej na dolnym zarysie bródki (Me ). * średnie wartości istotne statystycznie (p<0,05) w stosunku do starych protez. 230 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

Protezy całkowite wyższeniem wysokości zwarcia posteriorotacji żuchwy (rotacja zgodna z ruchem wskazówek zegara w profilu prawym) była zmiana położenia punktu Pm wobec podstaw szczęk. W rezultacie wartość kąta Ans-Xi-Pm została ustalona w granicach normy, a różnica w porównaniu do starych uzupełnień była statystycznie istotna (p<0,01). Wielkość kąta żuchwy determinowana specyfiką grupy poddanej badaniu odbiegała od wartości referencyjnych. Z kolei wartość kąta N-Fc-A, po uwzględnieniu tendencji zwyżkowej +0,4 º/ rok, w różnych etapach badania była zbliżona do wartości referencyjnych (tabela II). Wartość kąta ANB przed leczeniem wskazywałaby na III klasę szkieletową, a po zmianie wysokości zwarcia uzyskano I klasę z tendencją do klasy III. T a b e l a I I. Badane kąty wg Rickettsa i McNamary Stare protezy 1 dzień oddania 2 tygodnie później 3 miesiące później Wartości referencyjne N-FC-A 58,8 ± 4,1 58,3 ± 3,8 58,6 ± 3,3 58,5 ± 4,0 53º 0,4º na rok ANS-Xi-Pm 40,7 ± 6,0 46,5 ± 3,1* 46,6 ± 2,9* 46,9 ± 3,6* 47º ± 4º Kąt żuchwy 129,9 ± 6,0 128,9 ± 6,6 128,6 ± 5,4 129,1 ± 7,3 122º ±6,9º Oś twarzy 94,2 ± 6,8 91,2 ± 3,8 91,2 ± 4,7 91,6 ± 4,7 90º ± 3º SNA 78,7º ± 6,9º 78,8º ± 4,2º 79,0º ± 3,2º 78,7º ± 3,5º 82º ± 3,5º SNB 81,6º ± 6,0º 77,5º ± 4,1º 77,9º ± 3,1º 78,6 ± 3,0 80º ± 3,5º ANB -2,9º ± 3,3º 1,3º ± 1,8º 1,14º ± 1,4º 0,08º ± 1,6º < 1º III klasa 1-5º I klasa > 5º II klasa N-FC-A kąt zawarty między punktem kostnym leżącym w obrębie szwu nosowo-czołowego (N), punktem określonym przez przecięcie płaszczyzny Frankfurckiej przez prostą prostopadłą do tylnej ściany szczeliny skrzydłowo-szczękowej (FC) a punktem kostnym leżącym w największym zagłębieniu pod kolcem nosowym przednim (A), ANS-Xi-Pm kąt zawarty pomiędzy punktem kostnym zlokalizowanym na wierzchołku kolca nosowego przedniego (Ans), punktem położonym centralnie w obrębie gałęzi żuchwy, określonym płaszczyzną Frankfurcką i szczeliną skrzydłowo-szczękową i punktem kostnym położonym w obrębie przedniego konturu bródki w miejscu zmiany krzywizny z wklęsłej na wypukłą (Pm), Kąt żuchwy kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy trzonu żuchwy a styczną do tylnego brzegu gałęzi żuchwy, Oś twarzy (Ba-N/ Pt-Gn) określona kątem utworzonym przez przecięcie dwóch prostych zdeterminowanych punktami kostnymi Ba (punkt położony najbardziej do tyłu i do dołu w obrębie clivus, na płaszczyźnie pośrodkowo-sagitalnej) i N (punktem leżącym w obrębie szwu nosowo-czołowego) oraz PT (punkt określony przecięciem tylnego brzegu szczeliny skrzydłowo-szczękowej prostą Ba-N) i Gn (punktem położonym najbardziej ku przodowi i dołowi w obrębie dolnego zarysu bródki), SNA kąt zawarty pomiędzy punktem położonym w geometrycznym środku siodła tureckiego (S), punktem kostnym leżącym w obrębie szwu nosowo-czołowego (N) oraz punktem kostnym leżącym w największym zagłębieniu pod kolcem nosowym przednim (A); wielkość zależy od przednio-tylnego położenia szczęk, SNB kąt zawarty pomiędzy punktem położonym w geometrycznym środku siodła tureckiego (S), punktem kostnym leżącym w obrębie szwu nosowo-czołowego (N) oraz punktem kostnym leżącym w największym zagłębieniu na przednim zarysie żuchwy, powyżej kostnej bródki (B); wielkość tego kąta zależy od przednio-tylnego położenia żuchwy, ANB kąt zawarty pomiędzy punktem kostnym leżącym w największym zagłębieniu pod kolcem nosowym przednim (A), punktem kostnym leżącym w obrębie szwu nosowo-czołowego (N) oraz punktem kostnym leżącym w największym zagłębieniu na przednim zarysie żuchwy, powyżej kostnej bródki (B). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4 231

T. Sierpińska i inni T a b e l a I I I. Ocena położenia kości gnykowej względem płaszczyzny podstawy trzonu żuchwy Stare protezy 1 dzień oddania 2 tygodnie później 3 miesiące później hy ML 22,6 ± 5,8 18,7 ± 5,4* 19,0 ± 5,2* 18,9 ± 4,6* hy MLP 45,6 ± 8,2 42,8 ± 5,3* 43,5 ± 5,8 45,1 ± 6,5 hy ML pozycja pionowa = odległość punktu Hy do płaszczyzny podstawy trzonu żuchwy ML, hy MLP pozycja pozioma = odległość punktu Hy do prostej prostopadłej do płaszczyzny podstawy trzonu żuchwy MLP poprowadzonej z punktu Pg. * średnie wartości istotne statystycznie (p<0,05) w stosunku do starych protez. Jednym z rezultatów zmiany wysokości zwarcia centralnego u rehabilitowanej grupy była odmienna orientacja przestrzenna kości gnykowej (tabela III). W stosunku do starych protez, po zakończonej rehabilitacji, w relacji pionowej obserwowano zbliżenie punktu hy do płaszczyzny podstawy trzonu żuchwy (ML) (p<0,05). Również w przypadku położenia poziomego (hy MLP) zauważalna była zmiana położenia, ale różnica nie była statystycznie istotna. Ujemną korelację zanotowano pomiędzy pionowym położeniem kości gnykowej (hy ML) a osią twarzy (p<0,05). Z kolei dodatnia zależność pomiędzy tą samą osią obserwowana była w odniesieniu do położenia poziomego kości gnykowej (hy MLP), p<0,05). Ujemne korelacje dotyczyły odległości N-Me, Ans Me a także kąta Ans Xi Pm (p<0,05). Dyskusja Sukces postępowania rehabilitacyjnego w grupie bezzębia w znacznej mierze uzależniony jest od klinicznych umiejętności lekarza prowadzącego (7). Brak precyzji w ustalaniu wysokości zwarcia centralnego sprzyja poszukiwaniu nowych rozwiązań gwarantujących zarówno powtarzalność, jak i obiektywizm metody. Mając na uwadze indywidualizm morfologiczny rehabilitowanych pacjentów, w badaniu wykorzystano analizę kefalometryczną. Jednym z aspektów naszego postępowania była rehabilitacja osób bezzębnych z uwzględnieniem wzorca kefalometrycznego osób o pełnych łukach zębowych. Należy podkreślić, iż wielkość pionowego wymiaru zwarciowego dolnego odcinka twarzy w grupie pacjentów z bezzębiem, ulega obniżeniu proporcjonalnie do czasu użytkowania uzupełnień protetycznych (8). Nie należy również zapominać, iż w przypadku niekorzystnych warunków podłoża, koncepcja ustalania wysokości zwarcia nieco niżej niż wynikałoby to z pomiarów, stanowi kompromis na rzecz stabilności wykonywanych uzupełnień (2, 9). Stosowana powszechnie w ustalaniu zwarcia centralnego metoda anatomofizjologiczna obarczona jest pewnym błędem. Położenie spoczynkowe żuchwy zależy bowiem od wielu czynników takich jak obecność lub brak protez w jamie ustnej, stres, osłabienie organizmu, ustny tor oddychania a także zmienna orientacja głowy w przestrzeni, co czyni tę metodę nieobiektywną (8, 10, 11, 12). Liczne doniesienia wskazują, iż nawet na jednej wizycie istnieje możliwość zarejestrowania kilku różnych wartości (8, 12, 13, 14). W toku 3-miesięcznych obserwacji ustalono, iż przedrehabilitacyjna analiza zależności szkieletowych ma istotne znaczenie prognostyczne w kontekście efektów planowanego leczenia. Należy podkreślić, iż przywrócenie właściwej wysokości zwarcia centralnego jest jednym z głównych kryteriów oceny prawidłowości przeprowadzonej terapii. Zmienność analizowanych parametrów w znacznej mierze dyktowana jest możliwościami pozycjonowania żuchwy w stosunku do podstawy czaszki. Wymuszony czynnościami klinicznymi kierunek oraz kąt rotacji narzucają przesunięcie geometryczne punktów referencyjnych, modyfikując relacje pionowe z należnymi konsekwencjami w profilu tkanek miękkich. Wynikająca z morfologii lokalizacja punktów odniesienia po- 232 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

Protezy całkowite zostaje w zasadzie niezmienna, a obserwowane zmiany pomiędzy sytuacją wstępną (stare protezy) a końcową (nowe uzupełnienia) wywołane są różnicą w inklinacji płaszczyzny podstawy trzonu żuchwy wobec podstaw szczęk. Proponowane geometryczne przesunięcie punktu Pm (ryc. 1) wpływa nieuchronnie na zmianę wartości kąta Ans Xi Pm. Osiągnięta drogą czynności klinicznych wartość zbliżona do referencyjnej (47º±4º) zapewnia harmonię profilu (N-Ans /Ans-Me = 0,8±0,2). Efektem omawianej rotacji, a tym samym innej niż wstępna relacji przednio-tylnej żuchwy jest przesunięcie geometryczne punktu B. W rezultacie wartość kątów SNB i ANB ulega modyfikacji. Wspomniane parametry mają istotne znaczenie w klinicznej ocenie potencjalnego przodożuchwia. Właściwe rozpoznanie morfologiczno- -czynnościowe warunkuje pomyślność rokowania planowanej rehabilitacji. Z uwagi na względnie stałe położenie punktu referencyjnego A Downsa, wartości kątów SNA i N-Fc-A w odstępie 3-miesięcznym nie uległy istotnej zmianie. Średnie miary oscylowały w granicach sugerowanej normy. Aktywność procesów przemodelowania tkanki kostnej, jakkolwiek pewna na poziomie molekularnym, z uwagi na względnie krótki okres obserwacji, nie doprowadziła w badanej grupie do istotnych makroskopowo zmian w zakresie gałęzi oraz kąta żuchwy. Obserwacje dotyczące kości gnykowej ujawniły pewną zależność pomiędzy jej położeniem a wysokością zwarcia centralnego. Obniżenie pionowego wymiaru zwarciowego dolnego odcinka twarzy koreluje z obniżaniem punktu hy względem ML. Trudno określić, czy wpływa to na resorpcję części zębodołowej żuchwy, a w konsekwencji utratę stabilizacji protezy dolnej, czy też nie (5). Okres stabilności położenia kości gnykowej po zakończonej rehabilitacji pozostaje niewiadomą, a zmienność orientacji zarówno pionowej, jak i poziomej wydaje się być dyktowana aktywnością poszczególnych mięśni. Wnioski Podwyższenie wysokości zwarcia centralnego u pacjentów użytkujących protezy całkowite istotnie wpływa na położenie kości gnykowej. Analiza kefalometryczna może być przydatną metodą podczas weryfikacji ustalania wysokości zwarcia centralnego ze względu na jej obiektywizm. Piśmiennictwo 1. Preti G.: Load transfer, tissue reaction and oral function in mandibular implant-retained overdentures. In: Zarb G., Lekholm U. Albrektsson T., Tenenbaum H. eds. Aging, osteoporosis and dental implants. Hong Kong: Quintessence Pub., 2002, 161-167. 2. Bassi F., Deregibus A., Previgliano V., Bracco P., Preti G.: Evaluation of the utility of cephalometric parameters in constructing complete denture. Part I: Placement of posterior teeth. J. Oral Rehabil., 2001, 28, 234-238. 3. Piancino M. G., Farina D., Talpone F., Castroflorio T., Gassino G., Margarino V., Bracco P.: Surface EMG of jaw-elevator muscles and chewing pattern in complete denture wearers. J. Oral Rehabil., 2005, 32, 863-870. 4. Douglass J. B., Meader L., Kaplan A., Ellinger C. W.: Cephalometric evaluation of the changes in patients wearing complete dentures: A 20 year study. J. Prothet. Dent., 1993, 69, 270-275. 5. Tallgren A., Lang B. R., Walker G. F.: Changes in jaw relations, hyoid position, and head posture in complete denture wearers. Remov. Prosth., 1983, 50, 25-33. 6. Slavicek R.: The masticatory organ. Functions and dysfunctions. 2002, Gamma Medizinisch-Wissenschaftliche Fortbildungs-AG. 7. Moriya Y., Tuchda K., Moriya Y., Sawada T., Koga J., Sato J., Nishikawa M., Takizawa T., Uematsu H., Ozaki T., Gionhakau N.: The influence of craniofacial form on bite force and EMG activity of masticatory muscles VIII-1. Bite force of complete dentures wearers. J. Oral Sci., 1999, 41, 19-27. 8. Unger J. W.: Comparison of vertical morphologic measurements on dentulous and edentulous patients. J. Prosthet. Dent., 1990, 64, 232-234. 9. Boucher C. O.: Occlusion for the edentulous patient. 11th ed., Zarb GA., Bolender C.L., Carlsson G.E. eds., Mosby St.Louis, 263-278. 10. Turrell A. J. W.: Clinical assessment of vertical dimension. J. Prosthet. Dent., 2006, 96, 79-83. 11. Gatozzi J. G., Nicol B. R., Somes G. W.: Variations in mandibular rest positions with and without dentures in place. J. Prosthet. Dent., 1976, 36, 159-163. 12. Atwood D. A.: A cephalometric study of the clinical rest position of the mandible. Part III. Clinical factors related to variability of the clinical rest position following the removal of occlusal contacts. J. Prosthet. Dent., 1958, 8, 698-708. 13. Atwood D. A.: A cephalometric study PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4 233

T. Sierpińska i inni of the clinical rest position of the mandible. Part I. The variability of the clinical rest position following the removal of occlusal contacts. J. Prosthet. Dent., 1956, 6, 504-519. 14. Tallgren A.: Changes in adult face height due to aging, wear and loss of teeth and prosthetic treatment; a roentgencephalometric study mainly on Finnish women. Acta Odontol. Scand., 1957, 15 suppl. 24, 1-12. 15. Brzoza D., Barrera N., Contrasti G., Hernandez A.: Predicting vertical dimension with cephalograms for edentulous patients. Gerodontol., 2005, 22, 98-103. Zaakceptowano do druku: 10.VII.2008 r. Adres autorów: 15-276 Białystok, ul. M.C.Skłodowskiej 24a. Zarząd Główny PTS 2008. 234 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4