Parotidektomia z dostępu do liftingu twarzy doniesienie wstępne

485 Parotidektomia z dostępu do liftingu twarzy doniesienie wstępne Facelift incision parotidectomy: preliminary report Justyna Dąbrowska-Bień, Mirosława Pietniczka-Załęska, Tomasz Rowicki SUMMARY Introduction: Traditional approaches` parotidectomy leaves a visible scar and a hollow on the face and neck, which might be dissappointing to some patients. Aim of the study: Assessment of usefulness of facelift approach to the parotid gland Patient and methods: A retrospective study was performed. In June 2009 eight patients with benign parotid tumour underwent superficial parotidectomy. Four of them were included in the rhytidectomy approach parotidectomies and SMAS advancement flap was carried out to reconstruct the parotid bed and prevent Frey s syndrome. The latter patients underwent the classical technique parotidectomies. After two months from the operation both groups of patients were asked to assess the cosmetic outcome of the surgery in five degree scale. Results: The duration of the operation increased by an average of 20 minutes in the rhytidectomy approach group. No major difficulties in exposing the facial nerve and its branches were observed. Patients were more satisfied when facelift approach was performed. Conclusion: A rhytidectomy approach to the parotid gland seems to be safe method and aesthetic results are more satisfactory as comparing to classical approach. Hasła indeksowe: SMAS lifting, ślinianka przyuszna, parotidektomia, lifting twarzy, dostęp, powierzchowny system mięśniowo-powięziowy, SMAS Key words: SMAS lifting, parotid gland, parotidectomy, facelift, approach, superficial musculoaponeurotic system, SMAS by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 10.09.2009 Zaakceptowano do druku/accepted: 09.11.2009 Oddział Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie Kierownik: dr med. M.Pietniczka-Załęska Wkład pracy autorów/authors contribution: Justyna Dąbrowska-Bień pomysłodawca pracy, autor tekstu, Mirosława Pietniczka-Załęska nadzór merytoryczny nad pracą, kierowanie zespołem chirurgów, Tomasz Rowicki udział w poszukiwaniu i analizowaniu danych Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Justyna Dąbrowska- Bień adres pocztowy: ul. Powsińska 75/88 02-903 Warszawa tel. 022 47 35 308 e-mail justynebien@gmail.com Otolaryngol Pol 2009; 63 (6): 485-489 Wstęp W związku z koniecznością zachowania czystości onkologicznej w chirurgii guzów przyusznicy (nawet podczas resekcji guzów niezłośliwych) do niedawna efekt estetyczny operacji i zadowolenie pacjenta stawiane były na drugim planie. Obecnie coraz więcej uwagi poświęca się jakości życia pacjenta. Wiemy, że około 85-90% nowotworów przyusznicy stanowią guzy niezłośliwe, leczone w przeważającej większości chirurgicznie [1]. Trwałym efektem dostępu chirurgicznego do guza jest pozostająca na resztę życia widoczna blizna i zagłębienie w rzucie operowanej ślinianki. Tradycyjny dostęp do ślinianki przyusznej w kształcie litery Y, czy zmodyfikowany dostęp Blaira (lazy-s) zapewnia dobry wgląd w pole operacyjne i umożliwia szybkie znalezienie punktów topograficznych (chrząstka przewodu słuchowego zewnętrznego, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, tylny brzusiec mięśnia dwubrzuścowego) służących do lokalizacji nerwu twarzowego po jego wyjściu z czaszki przez otwór rylcowo-sutkowy; ale nie jest zadowalający z estetycznego punktu widzenia. Pacjenci z trudnością akceptują widoczne na twarzy i szyi blizny, zagłębienie powstałe w rzucie operowanej ślinianki przyusznej oraz zespół potliwości smakowej (zespół Ł. Frey). Powikłaniom tym można zapobiec, bądź je zminimalizować, stosując dostęp do liftingu twarzy [2, 3] z naciągnięciem powierzchownego systemu mięśniowo-powięziowego (SMAS) [4]. Co więcej, istnieją dobrze udokumentowane doniesienia, że staranne wyizolowanie, a po usunięciu guza ślinianki użycie płata SMAS okrywającego pozostały po zabiegu miąższ ślinianki, całkowicie zapobiega wystąpieniu zespołu Ł. Frey [5]. Celem pracy jest porównanie tradycyjnego dostępu stosowanego do resekcji guza ślinianki przyusznej z dostępem stosowanym do liftingu twarzy (cięcie do liftingu, wypreparowanie płata SMAS znad powierzchni ślinianki przyusznej, naciągnięcie go w celu rekonstrukcji zagłębienia w rzucie przyusznicy oraz wycięcie nadmiaru skóry jeśli istnieje taka potrzeba). Materiał i metody Przedstawiamy nieopisany dotychczas w polskim piśmiennictwie dostęp do resekcji guza ślinianki przy-

486 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Ryc. 2. Wyizolowany płat SMAS. Ryc. 3. Sposób założenia drenu Redona. Ryc. 1. Linia cięcia w dostępie do liftingu twarzy. Strzałką oznaczono guz w płacie powierzchownym ślinianki przyusznej prawej. usznej. Materiał stanowiła grupa 8 pacjentów z nowotworem niezłośliwym przyusznicy hospitalizowanych na Oddziale Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w czerwcu 2009. U czworga pacjentów z niewielkim lub średniej wielkości guzem położonym powyżej kąta żuchwy zastosowano nowy dostęp do ślinianki przyusznej. W pozostałych 4 przypadkach wykorzystano tradycyjny, zmodyfikowany dostęp Blaira. Opis zabiegu z dostępu do liftingu twarzy Linię cięcia skórnego prowadzono od poziomu odnogi obrąbka po tylnej krawędzi skrawka, do przodu od wcięcia międzyskrawkowego, dalej wokół płatka z zachowaniem około 2-3 mm odstępu; przedłużając je ku górze i tyłowi, kończąc poziomo w linii włosów (ryc. 1). Po odpreparowaniu skóry i tkanki podskórnej od powierzchni powierzchownego systemu mięśniowo-powięziowego z rejonu powierzchownego płata ślinianki przyusznej przystąpiono do wyizolowania płata SMAS na odcinku 4-5 cm, (ryc. 2) do przodu od skrawka małżowiny usznej, podnosząc go znad całej powierzchni przyusznicy, w górze aż do poziomu łuku jarzmowego, w dole oddzielając go od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Dalsze postępowanie operacyjne to identyfikacja nerwu twarzowego, izolacja guza od jego pnia i gałęzi przeprowadzana jak podczas parotidektomii z dostępu tradycyjnego (używając mikroskopu operacyjnego). Po usunięciu guza wraz z otaczającym go miąższem ślinianki zakładano szwy zbliżające pozostały miąższ ślinianki. Następnie wypreparowany uprzednio płat SMAS zawijano w ten sposób, aby głębsza jego warstwa wypełniła zagłębienie powstałe po usunięciu guza i płata powierzchownego ślinianki, natomiast warstwa powierzchowna

487 Ryc. 4. Efekt kosmetyczny bezpośrednio po operacji. Ryc. 5. Blizna po 2 tygodniach od operacji guza przyusznicy z dostępu do liftingu twarzy. była doszywana pod napięciem do przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Istotnym elementem było szczelne zeszycie tkanek nad pniem nerwu twarzowego; z pozostawieniem poniżej otwóru dla ewakuacji mogącego się stworzyć pod warstwą SMAS krwiaka. Operację kończono założeniem drenu Redona, wyprowadzając go przez osobny otwór w linii włosów (ryc. 3) oraz założeniem szwów na tkankę podskórną (monofilament wchłanialny 4-0) oraz na skórę w części przedusznej (monofilament niewchłanialny 6-0), zausznej (monofilament niewchłanialny 4-0) (ryc. 4). W przypadkach, gdy mieliśmy do czynienia z nadmiarem skóry jej fragment był wycinany, jednak zawsze skóra była szyta bez napięcia. Pacjenci byli operowani przez tego samego operatora. Po 2 miesiącach od operacji pacjenci oceniali efekt kosmetyczny zabiegu w oparciu o skalę wizualno-analogową od 1-5. (1 efekt niezadawalający, 2 dopuszczalny, 3 średni, 4 dobry, 5 w pełni satysfakcjonujący). Wyniki Wynik badania histopatologicznego był w 80% zgodny z wynikiem biopsji aspiracyjnej wykonywanej rutynowo u wszystkich pacjentów. Badania histopatologiczne preparatów pooperacyjnych potwierdziły we wszystkich przypadkach diagnozę nowotworu niezłośliwego. U żadnego z pacjentów nie wystąpił niedowład ani porażenie nerwu twarzowego po zabiegu operacyjnym. U wszystkich pacjentów obserwowano parestezje w zakresie unerwienia nerwu usznego wielkiego. Wygląd blizny po operacji przedstawiają fotografie (ryc. 5, 6). U żadnego z pacjentów nie wystąpił zespół Ł. Frey, ale okres obserwacji jest zbyt krótki, by można było ocenić to definitywnie. Wyniki ankiety wypełnianej przez pacjentów w 2 miesiące po przebytym zabiegu Ryc. 6. Blizna i zagłębienie widoczne po operacji metodą klasyczną.

488 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. Zalety i wady poszczególnych dostępów chirurgicznych do ślinianki przyusznej. DOSTĘP DO LIFTINGU TWARZY DOSTĘP TRADYCYJNY ZALETY WADY ZALETY WADY 1. Możliwość wypreparowania płata SMAS, wypełnienia zagłębienia w loży po śliniance 2. Zapobiega Zespołowi Frey 3. Lepszy efekt kosmetyczny 1. Wydłużenie czasu operacji 2. Gorszy nadzór nad ew. wznową 3. Trudności w resekcji dużych guzów w dolnym biegunie, u pacjentów otyłych 1. Krótszy czas zabiegu 2. Doświadczenie operatora 3. Dobra kontrola miejscowa 4. Metoda z wyboru w przypadku guzów złośliwych 1. Gorszy efekt kosmetyczny 2. Widoczna asymetria 3. Częstszy Zespół Frey operacyjnym, oceniającej zadowolenie pacjenta z efektów kosmetycznych przebytej operacji były następujące: pacjenci, u których zastosowano dostęp klasyczny dla usunięcia guza ślinianki ocenili efekt kosmetyczny średnio na 2,5 w skali od 1 do 5, natomiast pacjenci z dostępem jak do liftingu twarzy średnio na 4,5. Omówienie Nowa metoda dostępu do ślinianki przyusznej wydaje się być dobrą alternatywą dla dostępu tradycyjnego przy usuwaniu nowotworów niezłośliwych przyusznicy. Uzyskany wgląd w pole operacyjne jest równie dobry jak w metodzie klasycznej, natomiast jest bardziej czasochłonny. W przypadku guzów o dużych wymiarach oraz lokalizacji w dolnym biegunie przyusznicy decydowaliśmy się na użycie dostępu klasycznego. Wypreparowanie płata SMAS i użycie go umożliwia wypełnienie, nierzadko znacznego, zagłębienia loży po guzie unaczynioną tkanką autogenną, co zapobiega późniejszej asymetrii twarzy oraz wystąpieniu zespołu Ł. Frey [4, 5]. Inne, służące temu metody stosowane dotychczas to: przeszczep tłuszczu [6], użycie płata z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego [7], powięzi skroniowej [8] oraz wypełniaczy typu AlloDerm [7]. Żadna z tych metod nie dawała jednak tak dobrych efektów jak użycie SMAS. Bonanno i wsp. [5] po przeprowadzeniu 160 parotidektomii z rekonstrukcją płatem SMAS nie odnotowali przypadków wystąpienia zespołu Ł.Frey w okresie obserwacji od 5 do 22 lat. Casteleyn i wsp. [8] odnotowali spadek występowania tego zespołu z 33 do 4%. Jak donoszą Allison i Rappaport w grupie 112 pacjentów, u których wykonano parotidektomię z jednoczasowym naciągnięciem płata SMAS zespół Frey wystąpił tylko w dwóch przypadkach [9]. Jeżeli granice resekcji guza wymagają wycięcia go wraz z przylegającym fragmentem SMAS, należy po wycięciu zeszyć pozostałe warstwy ze sobą tak, by z powrotem stanowiły jedną warstwę [10]. Co więcej, niektórzy z autorów twierdzą, że użycie płatu SMAS skraca powrót funkcji nerwu twarzowego, dotkniętego pooperacyjnym niedowładem z 3 miesięcy do 6 tygodni [8], interpretując ten fakt następująco: dodatkowy napływ krwi do płata SMAS inicjuje formowanie się sieci naczyń dookoła nerwu pozbawionego w wyniku działań pooperacyjnych unaczynienia. Ponadto, dren Redona nie leży bezpośrednio na nerwie twarzowym, jak ma to miejsce po parotidektomii powierzchownej, a jest oddzielony od niego płatem SMAS. W naszym materiale nie obserwowaliśmy pooperacyjnego niedowładu nerwu twarzowego; w innych ośrodkach we wczesnym okresie pooperacyjnym występuje w 11 do 76% przypadków [11, 12]. Na pewno doświadczenie operatora oraz ścisłe przestrzeganie zasad postępowania z nerwem twarzowym (ostrożne preparowanie, bez zbędnego dotykania i stosowania napięcia, uważne stosowanie koagulacji, z dala od osłonek nerwu by nie doprowadzić do neuropraksji) decyduje o sukcesie operacyjnym. Zalety i wady poszczególnych dostępów przedstawiono w tabeli I. Miarą sukcesu zastosowania nowego dostępu była satysfakcja naszych pacjentów, wyrażona w ankiecie, znacznie większa w przypadku zastosowania dojścia chirurgicznego używanego do liftingu twarzy. Biorąc pod uwagę lokalizację guza (twarz) oraz fakt, iż większość pacjentów z nowotworami niezłośliwymi przyusznicy pozostaje pod naszą obserwacją przez kilkadziesiąt lat, efekt kosmetyczny jest dla nich istotny; ma on mniejsze znaczenie w przypadku chirurgii ratującej. Chorzy po parotidektomii nierzadko obciążeni są stygmatem widocznego defektu na twarzy (blizny, ubytek tkanek w rzucie operowanej ślinianki oraz zaczerwienienia i pocenia się skóry w obszarze operacji w odpowiedzi na bodźce smakowe). Stąd ciągłe poszukiwania metod znoszących te powikłania i niedogodności. Tak na przykład: w leczeniu zespołu Frey zastosowanie znajdują preparaty toksyny botulinowej typu A [13], jednak konieczność powtarzania terapii co 5-6 miesięcy oraz koszt sprawiają, że znacznie prościej jest zapobiegać temu zespołowi, niż go leczyć. Czujność onkologiczna, szczególnie w przypadku gruczolaka wielopostaciowego, wymaga systematycznych kontroli pooperacyjnych oraz dokładnego badania palpacyjnego i ultrasonograficznego operowanej przyusznicy w celu jak najwcześniejszego wykrycia ewentualnej wznowy. Jak dotąd brak jest doniesień porównujących odległe wyniki leczenia oraz odsetek

489 wznów przy jednej i drugiej metodzie [14, 15]. Celowe wydaje się wykonywanie częstszych badań ultrasonograficznych (co 3-4 miesiące w pierwszym roku) przy zastosowaniu dostępu jak do liftingu twarzy w celu wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy guza. Badanie to pozwala na dokładniejszą kontrolę miejscową w porównaniu do badania palpacyjnego. Dopiero badania na większej grupie pacjentów oraz dłuższy okres obserwacji będą w stanie rzeczywiście zweryfikować tę nową obiecującą metodę dostępu do resekcji guza ślinianki przyusznej. Wnioski Dostęp jak do liftingu twarzy zastosowany przy operacji usunięcia guza ślinianki przyusznej zapewnia dobry wgląd w pole operacyjne. Dodatkowym atutem jest możliwość wykonania jednoczasowej rekonstrukcji pooperacyjnego ubytku tkanek płatem mięśniowopowięziowym SMAS, co, poza uzyskaniem dobrego efektu kosmetycznego, zapobiega wystąpieniu zespołu Frey. Względy estetyczne (prawie niewidoczna blizna pooperacyjna) dodatkowo sprawiają, że zastosowany przez nas dostęp wydaje się być dobrą alternatywą dla klasycznego dostępu do ślinianki przyusznej. Należy jednak pamiętać o ograniczeniach w stosowaniu tego dostępu. Nie jest on zalecany w przypadku dużych guzów, zlokalizowanych w dolnym biegunie przyusznicy, nowotworów złośliwych, u pacjentów otyłych, obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi lub palących. PIŚMIENNICTWO 1. Wierzbicka M., Szyfter W., Bień S., Maciejewski B., Składowski K., Milecki P. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2006; 5 (supl.1), 36-37 2. Appiani E., Delfino M.C. Plastic incisions for facial and neck tumors. Ann Plast Surg 1984; 13: 335-352 3. Ferreira J.L., Maurino N., Michael N., i wsp. Surgery of the parotid region : a new approach. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 803-807 4. Bonnano P.C., Casson P.R. Frey s syndrome: A preventable phenomenon. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 452-456 5. Bonanno P.C., Palaia D., Rosenberg M. Prophylaxis against Frey s syndrome in parotid surgery. Ann Plast Surg 2000; 44: 498-501 6. Bonanno P.C. (1994) Dermis-fat graft after perotidectomy to prevent frey s syndrome and the concave deformity. Ann Plast Surg 33; 235 7. Boynton J.F., Cohen B.E., Barrera A. Rhytidectomy and Parotidectomy combined in the same patient. Aesth Plast Surg 2006; 30: 125-131 8. Casteleyn L., Helman J., King S., i wsp. Temporoparietal fascia flaps and superficial musculoaponeurotic system plication in parotid surgery reduces Frey s syndrome. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 1284-1298 9. Allison G.R., Rappaport I., Prevention of Frey s syndrome with superficial musculoaponeurotic system interpositions. Am J Surg 1993; 166: 407-410 10. Stennert E., Wittekindt C., Klussmann J.P., i wsp. New aspects in parotid surgery. Otolaryngol Pol 2004; 58: 109-114 11. Marshall H.A., Quarishi S.H., Bradley P.J. Patients perspectives on the short- and long-term outcomes following surgery for benign parotid neoplasms. J Laryngol Otol 2003; 117: 624-629 12. Foghsgaard S., Foghsgaard J., Homoe P. Early post-operative morbidity after superficial parotidectomy: a prospective study concerning pain and resumption of normal activity. Clinical Otolaryngology 2007; 32: 42-59 13. Laskawi R., Ellies M., Rodel R., i wsp. Gustatory sweating: clinical implications and etiologic aspects. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 642-649 14. Nouraei S.A.R., Al-Yaghchi C., Ahmed J. i wsp. An anatomical comparison of Blair and facelift incisions for parotid surgery. Clinical Otolaryngology 2006; 31: 531-534 15. Meningaud J.P., Bertolus Ch., Bertrand J.Ch. Parotidectomy: Assessment of a surgical technique including facelift incision and SMAS advancement. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2006; 34: 34-37 16. Bonanno P.C., Parotidectomy: A plastic approach. Aesth Plast Surg 2000; 24: 235 17. Guntinas-Lichius O., Klussmann J.P., Wittekindt C. i wsp. Parotidectomy for benign parotid dissease at a University teaching hospital: outcome of 963 operations. Laryngoscope 2006; 116: 534-540 18. Upton D.C., McNamar J.P., Connor N.P. i wsp. Parotidectomy: Ten years review of 237 cases at a single institution. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2007; 136: 788-792 19. RC Wang, AE Barber, P Vantine, M Ditmyer. Distal Facial Nerve Exposure: A Key to Partial Parotidectomy. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2008; 139(2): 36-36