Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego Przybliżony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców naszego Domu na podstawie wystawionych recept /również leków złożonych tj. robionych/, za które DPS pokrywa opłaty ryczałtowe i częściową odpłatność do wysokości limitu ceny, przewidzianą w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ. Lp. Nazwa leku Ilość Cena netto za op. Wartość netto % Vat Wartość brutto 1 Acenocumarol 1 mg x 60 tabl 25 2 Acenocumarol 4 mg x 60 tabl 6 3 Acidum folicum 15 mg x 30 tabl 10 4 Adeksa 100 mg x 30 tabl 13 5 Agen 5mg x 30 tabl 12 6 Akineton 2 mg x 50 tabl 31 7 Allupol 100 x 50 tabl 8 8 Amaryl 1 mg x 30 tabl 12 9 Amizepin 0,2 x 50 tabl 38 10 Amlopin 10 mg x 30 tabl 26 11 Amlopin 5 mg x 30 tabl 74 12 Amlozek 10 mg x 30 tabl 25 13 Amlozek 5 mg x 30 tabl 61 14 Amoksiklav 375 (250+125) x 21 tabl 30 15 Amoksiklav 625 (500+125g) x 14 tabl 30 16 Amotaks 0,5g x 16 kaps 40 17 Amotaks 1 g x 16 tabl 45 18 Ampril 5 mg x 30 tabl 7 19 Anapran 0,25 g x 60 tabl 6 20 Anzorin 5 mg x 28 tabl 14 21 Apo-Napro 0,25 g x 30 tabl 6 22 Apo Fiwa 5 x 30 tabl 12 23 Apo Simva 10 13 24 Apo Tamis 0,4 x 30 tabl 12 25 Argentum Nitricum 0,25% 1000 ml 12 26 Asaris Disc 6 27 Atoris 20 mg x 30 tabl 50 28 Atrovasterol 20 x 30 tabl 32 29 Atrovent 15 30 Atrovent N /aerozol wziewny/ 20 31 Atrox 0,02g x 30 tabl 13 32 Augmentin 1 g x 14 tabl 30 33 Avedol 6,25 x 30 tabl 7
34 Axtil 2,5 mg x 30 tabl 25 35 Axtil 5 mg x 30 tabl 12 36 Bemecor 0,1mg x 30 tabl 13 37 Betaserc 24 mg x 60 tabl 46 38 Betaserc 8 mg x 60 tabl 9 39 Biosotal 0,04 x 60 kaps 18 40 Biosotal 80 mg x 30 tabl 25 41 Biotraxon 2 g proszek do sporz.roztw 3 42 Captopril 12,5 mg x 30 tabl 52 43 Carvedilol Teva 6,25 x 30 tabl 13 44 Chloroprothixen 15 mg x 50 t. p. 37 45 Chloroprothixen 50 mg x 50 t. p. 8 46 Cipronex 0,5 g x 10 tabl.powl 50 47 Clabax 0,5 g x 14 tabl 6 48 Clexane 0,04 g x 10 amp 45 49 Clonazepamum 0,5 mg x 30 tabl 37 50 Clonazepamum 2 mg x 30 tabl 31 51 Coaxil 0,0125 g x 30 tabl 49 52 Contour TS x 50 pasków 120 53 Controloc 20 mg x 28 tabl 94 54 Controloc 40 mg x 28 tabl 40 55 Corator 0,02 g x 30 tabl 12 56 Cusimolol 0,5% kr do oczu 5 mg/ml 8 57 Depacine Chrono 250 x 30 tabl powl o p/działaniu 49 58 Depacine Chrono 300 x 30 tabl powl o p/działaniu 100 59 Depacine Chrono 500 x 30 tabl powl o p/działaniu 62 60 Depakine Chrono 500 x 30 saszetek 25 61 Diaprel MR 0,03 g x 60 tabl 7 62 Diaprel 0,06 g x 30 tabl 25 63 Diclo Duo 0,075g x 30 kaps 18 64 Diclofenac GSK 100mg x 10 czopków 7 65 Digoxin 0,1 mg x 30 tabl 69 66 Digoxin 0,25 mg x 30 tabl 13 67 Diuresin SR x 30 tabl 74 68 Doxar 4 x 30 tabl 13 69 Duomox 0,5 g x 20 szt 15 70 Duomox 1 g x 20 szt 45 71 Effox Long 75 mg x 30 tabl 6
72 Effox Long 50 mg x 30 tabl 25 73 Enarenal 10 mg x 60 tabl 39 74 Enarenal 5 mg x 60 tabl 62 75 Euphyllin CR250 x 30 tabl 25 76 Euphyllin Long 0,2 g x 30 kaps 38 77 Euphyllin Long 0,3 g x 30 kaps 13 78 Euthyrox N 75 mg x 50 tabl 8 79 Finester 5 mg 5 80 Finlepsin 400 ret x 30 tabl 24 81 Formetic 0,5 x 60 tabl 13 82 Fraxiperine 0,3 x 10 amp 20 83 Fraxiperine 0,6 x 10 amp 20 84 Furaginum 0,05 g x 30 tabl 114 85 Furosemidum 0,04 g x 30 tabl 162 86 Gensulin R 10 87 Gentamicin inj.dom.doz. 0,08g/2ml x 10 amp 30 88 Gentamycyni 0,3% (kr. do oczu) 55 89 Glibetic 1 mg x 30 tabl 13 90 Gluca - Gen 1 mg HYPO - KIT fiolle 3 91 Glucophage 500 x 30 tabl 88 92 Glucophage 750 mg x 30 tabl 13 93 Glucophage 850 mg x 30 tabl 15 94 Haloperidol 1mg x 40 tabl 28 95 Haloperidol 2mg /1 ml 10ml kr.dous 50 96 Hydrocortisonum 1% krem 15g 12 97 Ibuprofen PABI 200 mg x 60 tabl 15 98 Ins. Gensulin N 35 99 Ins. Humulin M3 35 100 Ins. Humulin N 15 101 Ins. Humulin R 10 102 Ins. Insulatard Penfil 100 j.m/ ml 30 103 Ins. Mixtard 30 Penf.100 j.m/ml 75 104 Ins. NovoMix 30 30 105 Ins. NovoRapid 45 106 Ins.Gensulin M30 (30/70)100j.m/ml 120
107 Iruxol Mono maść 20g 31 108 Kalipoz prolong. 0,75g x 30 tabl 162 109 Ketipinor 25 x 100 tabl 15 110 Ketonal 0,05g x 30 kaps 27 111 Ketonal 50 mg/ml-amp 2 ml 15 112 Ketonal Duo 150 mg x 30 tabl 5 113 Ketonal forte 0,1g x 30 tabl 30 114 Ketonal żel 25 115 Ketrel 25 mg x 30 tabl 246 116 Klabax 250 x 14 tabl 15 117 Lacipil 4mg x 28 tabl 7 118 Letrox 0,05 mg x 50 tabl 8 119 Loperamid 2 mg x 20 tabl 80 120 Luminal 100 mg x 10 tabl 74 121 Madopar 250 x 100 tabl 20 122 Madopar 62,5 mg x 100 tabl 15 123 Madopar 125 mg x 100 tabl 26 124 Madopar HBS 1250,125 g x 100 kaps 51 125 Maść składowa z cholesterolem 100g 30 126 Maść składowa z gentamycyną 100g 30 127 Maść tranowa 20 g 40 128 Maść witaminowa lek robiony 200 ml 720 129 Metformax 500 mg x 30 tabl 74 130 Metformax 850 mg x 30 tabl 13 131 Metocard 50 mg x 30 tabl 69 132 Metocard ZK23,75 x 28 tabl 14 133 Metypred 4 x 30 tabl 19 134 Miflonide 200 13 135 Miflonide 400 x 60 kaps. wziewnych 36 136 Milurit 0,1 g x 50 tabl 16 137 Mizodin 0,25 g x 60 tabl 13 138 Mononit 10 x 60 tabl 13 139 Mononit RETH 60 x 30 tabl 13 140 Movalis x 20 tabl 19 141 NaCl 5% płyn robiony 500,0 20 142 NaCl 10% płyn robiony 500,0 13 143 NaCl 0,9% amp 50 amp
144 Naproxen żel 30 145 Nebicard 5 13 146 Nebilet 5 mg x 28 tabl 13 147 Nebivolek 5 mg x 28 tabl 14 148 Nedal 5 mg x 28 tabl 92 149 Neomycyna 0,5% płyn robiony 500,0 15 150 Neomycyna 2% - płyn robiony 500,0 13 151 Neurotop ret.300 mg x 50 tabl 15 152 Nimesil 100 mg x 30 saszetek 45 153 Nitrendypina 20 mg x 30 tabl 37 154 Nolicin 0,4 x 20 tabl 9 155 Novate 9 156 Oftensin 0,5% kr.do oczu 5ml 25 157 Omnic Ocas 0,4 x 30 tabl 13 158 Omsal 0,4 mg x 30 kaps 13 159 One Touch Select x 50 pasków 36 160 Opacorden 200 mg x 60 tabl 14 161 Optimum Xido x 50 pasków 30 162 Oriven 37,5 x 28 tabl 39 163 Ortanol 20 plus x 28 tabl 14 164 Ostenil 70 mg x 4 tabl 26 165 Osteogenon x 40 tabl 10 166 Padolten x 60 tabl 12 167 Pantopraz 20 x 30 tabl 13 168 Panzol 20 mg x 28 tabl 40 169 Partram 0,0375g+0,325g x 60 tabl 19 170 Penester 5 x 30 tabl 13 171 Perazina 50 mg x 50 tabl 15 172 Pernazinum 100 mg x 30 tabl 6 173 Pernazinum 25 mg x 20 tabl 219 174 Phenytoinum WZF 100 mg x 60 tabl 37 175 Pinexet 25 mg x 30 tabl 33 176 Piramil 5 g x 30 tabl 26 177 Płyn skład: 0,9% NaCl 500,0 13 178 Polpril 5 mg x 28 tabl 15 179 Polpril 2,5 mg x 28 tabl 13 180 Polsart 40 x 28 tabl 7 181 Presterium 5 x 30 tabl 6 182 Protevasc SR 35 13 183 Puder składowy z cynkiem 200,0 680
184 Ranigast 150 mg x 60 tabl.powl 22 185 Ranlosin 0,4 x 30 tabl 39 186 Rawel SR x 30 tabl 13 187 Refastin 100 mg x 30 tabl 16 188 Ricordo 10 mg x 28 tabl 40 189 Rispolept 1 mg x 20 tabl 46 190 Roswera5 x 28 tabl 13 191 Rozaprost 2,5 ml 24 192 Rulid 0,15 g x 10 tabl 16 193 Simcovas 0,02 g x 28 tabl 13 194 Simvacard 10 mg x 28 tabl 13 195 Simvacard 20 mg x 28 tabl 14 196 Simvacor 20 mg x 30 tabl 13 197 SimvaHEXAL 20 mg x 30 tabl 37 198 Simvasterol 10 mg x 28 tabl 13 199 Simvasterol 20 mg x 28 tabl 68 200 Sinemet CR250 x 100 tabl 11 201 Siofor 500 mg x 30 tabl 73 202 Sorbalgon 10cm/10 cm 1op=10 szt 20 203 Sorbalgon 10cm/20 cm 1op=10 szt 20 204 Spironal 100 mg x 20 tabl.powl 36 205 Spironal 25 mg x 20 tabl 354 206 Staveran 40 mg x 60 tabl 19 207 Taromentin 1,0g x 14 tabl 15 208 Tegretol CR 200 mg x 50 tabl 15 209 Tertensif SR 1,5 mg x 30 tabl 13 210 Theospirex retard 150 mg x 50 tabl 8 211 Theospirex retard 300 mg x 50 tabl 55 212 Thyrozol 10 mg x 50 tabl 8 213 Tialorid 50 tabl 22 214 Tisercin 0,025 g x 50 tabl 103 215 Tramal krople 16 216 Tramal 0,05 x 20 kaps 127 217 Tramal 150 x 30 tabl 6 218 Tramal ret.100 x 30 tabl 23 219 Tritace 10 mg x 28 tabl 20 220 Tritace 5 mg x 28 tabl 159 221 Tritace 2,5 mg x 28 tabl 6 222 Trittico CR 75 x 30 tabl 31 223 Trittico CR 150 x 30 tabl 13 224 Trosicam 15 mg x 20 tabl 38 225 Tulip 0,01 g x 30 tabl 13 226 Unidox 100 mg x 10 tabl 15
227 Uprox 0,4 g x 30 tabl 13 228 Valzek 80 x 28 tabl 13 229 Vanatex 80+12,5 x 28 tabl 20 230 Vastan 0,02 x 28 tabl 13 231 Ventolin aerozol 17 232 Viregyt K 100 mg x 50 tabl 15 233 Vit B12 1000 x 10 amp 8 234 Vit B12 100 x 5 amp 3 235 Vivace 10 mg x 30 tabl 13 236 Vivace 2,5 mg x 30 tabl 13 237 Vivace 5 mg x 30 tabl 31 238 Vivacor 6,25 x 30 tabl 13 239 Ximve 20 x 30 tabl 37 240 Yasnal 10 x 28 tabl 14 241 Zafiron /wziewny/ 12 x 60 kaps 74 242 Zasterid 5 mg x 28 tabl 13 243 Zinacef 1,5 g x 10 amp 15 244 Zinacef 750 mg x 10 amp 15 245 Zinat 250 x 16 tabl 12 246 Zinat 500 x 16 tabl 12 247 Zinat 1000 x 16 tabl 12 248 Zyrtec 0,01 g x 20 tabl. powlek 38 Wartość ogółem netto i brutto Pieczęć i podpis Wykonawcy:.. Miejscowość i data:.