Leczenie chorych na kzn: dla kogo terapia immunosupresyjna? Zbigniew Hruby Uniwersytet Medyczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Wrocław
Leczenie chorych na kzn: dla kogo terapia immunosupresyjna? pierwotna nefropatia błoniasta jako choroba autoimmunologiczna nefropatia toczniowa nefropatia IgA mechanizm antynefrotycznego działania leków immunosupresyjnych
Nefropatia błoniasta Optymalne leczenie n.b. jest kontrowersyjne, tym bardziej, że wiele przypadków ulega samoistnej remisji (Donadio JV Jr. i wsp. 1988). Postępujący ubytek czynności nerek obserwuje się u 25-30% chorych i uważa się, że intensywne leczenie powinno obejmować przede wszystkim tę grupę pacjentów (Mathieson PW, Rees AJ 1991). Uzasadnienie dla leczenia immunosupresyjnego pierwotnej n.b. wynika z obecnych poglądów na jej tło autoimmunologiczne.
N.b. jako choroba autoimmunologiczna Autoprzeciwciała przeciw receptorowi dla fosfolipazy A2 (PLA2R1) są obecne u większości pacjentów (Beck LH i wsp. 2009), a ich miano koreluje z białkomoczem i aktywnością choroby (Hofstra i wsp. 2011). Predyspozycja do n.b. jest ściśle związana z obszarami genetycznymi MHC i genem dla PLA2R1 (Stanescu HC i wsp. 2011). Skuteczność leczenia immunosupresyjnego n.b. prednozonem i chlorambucilem (Ponticelli C i wsp. 1989) i cyklosporyną (Cattran DC i wsp. 1995) została potwierdzona randomizowanymi badaniami.
Leczenie immunosupresyjne zapobiega ubytkowi funkcji nerek u chorych z samoistną nefropatią błoniastą Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: a UK randomised controlled trial. Howman A i wsp. Lancet 381,744-751,2013 37 ośrodków w UK: chorzy (18-75 lat), biopsyjne rozpoznanie idiopatycznej nb, S Cr < 300 μmol/l (~3,4 mg%), spadek funkcji wydzielniczej nerek (Cr Cl ) o 20% w ciągu 3 mies. w ostatnich 2 latach. 108 chorych leczonych 6 mies.: 33 pred + chlorambucil (A), 37 CsA (B), 38 leczenie wspomagające (C). Ryzyko dalszego 20% spadku Cr Cl było znamiennie niższe w gr. A niż w gr. C (o 26%), a nie różniło między B i C.
Leczenie immunosupresyjne zapobiega ubytkowi funkcji nerek u chorych z samoistną nefropatią błoniastą Leczenie wspomagające + pred. i chlorambucil ma przewagę nad wspomagającym + CsA, lub jedynie wspomagającym w zapobieganiu pogorszeniu wydzielniczej funkcji nerek w pierwotnej nefropatii błoniastej. Nie zaleca się stosowania CsA w tej grupie chorych, u których ubytek GFR już się rozpoczął. Rekrutacja pacjentów w tym badaniu wieloośrodkowym z wolnym ubytkiem GFR trwała ok. 10 lat. Korzystny wpływ pred + chlorambucilu utrzymywał się jeszcze w ciągu 3 lat po zakończeniu leczenia.
Leczenie chorych na kzn: dla kogo terapia immunosupresyjna? pierwotna nefropatia błoniasta jako choroba autoimmunologiczna nefropatia toczniowa nefropatia IgA mechanizm antynefrotycznego działania leków immunosupresyjnych
Joint European League Against Rheumatism and ERA-EDTA recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis Bertsias GK i wsp. Ann Rheum Dis 71,1771-1782,2012 Leczenie immunosupresyjne powinno być uzależnione od obrazu biopsyjnego i zmierzać do uzyskania remisji (białkomocz <0,5 g i prawidłowa funkcja nerek). Indukcja remisji w klasach III-V: MPA lub CY i.v. z glukokortykoidami Konsolidacja remisji: MPA lub azatiopryna 3 lata (konsolidacja MPA po indukcji MPA) Nieskuteczność MPA i CY rytuksymab Ciąża zmiana immunosupresji, bez redukcji intensywności
Leczenie chorych na kzn: dla kogo terapia immunosupresyjna? pierwotna nefropatia błoniasta jako choroba autoimmunologiczna nefropatia toczniowa nefropatia IgA mechanizm antynefrotycznego działania leków immunosupresyjnych
Leczenie immunosupresyjne nefropatii IgA Current therapy for IgA nephropathy. Floege J, Eitner F. J Am Soc Nephrology 22,1785-1794,2011 określenie ryzyka progresji (białkomocz, ubytek GFR): optymalne leczenie wspomagające (RR skurcz. ~120 mmhg, ACE, ARB, białko w diecie) białkomocz >1 g/d, GFR >50 ml/min 6 m-cy glukokortykoidów (dawki codzienne) (Manno C i wsp. 2009) IgA RPGN (półksiężyce, martwica) vasculitis steroidy + CY (Pankhurst T i wsp. 2009)
Leczenie chorych na kzn: dla kogo terapia immunosupresyjna? pierwotna nefropatia błoniasta jako choroba autoimmunologiczna nefropatia toczniowa nefropatia IgA mechanizm antynefrotycznego działania leków immunosupresyjnych
Wpływ leków immunosupresyjnych stosowanych w leczeniu glomerulopatii na podocyty Bezpośrednio działają na strukturę i funkcję podocytów, zwaszcza na cytoszkielet aktynowy oraz wpływ podocytów na białka bariery filtracyjnej (Schőnberger i wsp. 2011). Glukokortykoidy: polimeryzacja aktyny i stabilizacja jej włókien (Ransom i wsp. 2005), blokowanie apoptozy (Wada i wsp. 2008), synteza nefryny i naprawa uszkodzeń błony szczelinowej (Fuji i wsp. 2006) Cyklosporyna: stabilizacja cytoszkieletu aktynowego i synaptopodyny (Mundel, Reiser 2010)
Wpływ leków immunosupresyjnych stosowanych w leczeniu glomerulopatii na podocyty Inhibitory mtor: zmiana fenotypu podocyta i jego żywotności (Sabassov i wsp. 2005) Rytuksymab: - pobudza aktywność kwaśnej sfingomielinazy obiżonej pod wpływem surowic pacjentów z FSGS - zapobiega rozerwaniu cytoszkieletu i apoptozie po- docytów (Fornoni i wsp. 2011)
Leczenie chorych na kzn: dla kogo terapia immunosupresyjna? rozpoznanie idiopatycznej nefropatii błoniastej, S Cr < 300 μmol/l (~3,4 mg%), spadek funkcji wydzielniczej nerek (Cr Cl ) o 20% w ciągu 3 mies indukcja remisji w klasach III-V nefropatii toczniowej: MPA lub CY i.v. z glukokortykoidami nefropatia IgA: białkomocz >1 g/d, GFR >50 ml/min 6 m-cy glukokortykoidów