Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida

Transkrypt

1 Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

2 Cukrzyca. Globalne wyzwanie, polska perspektywa Perspektywa globalna: 371 mln chorych na cukrzycę IDF prognozuje dalszy wzrost liczby osób z cukrzycą do 552 mln 2030 w roku Chorobowość w skali globalnej - 8,3%. W 2012 roku żadnemu państwu na świecie nie udało się zmniejszyć liczby chorych na cukrzycę. Perspektywa polska: 3,082 mln chorych na cukrzycę Blisko 30% (1,105 mln) chorych pozostaje niezdiagnozowanych. Chorobowość w Polsce wynosi 9,03% W rankingu państw europejskich o najwyższej zachorowalności na cukrzycę, Polska zajmuje wysokie 4 miejsce. DANE WG. MIĘDZYNARODOWEJ FEDERACJI DS. CUKRZYCY (IDF) ATLAS

3 Cukrzyca w Polsce chorobowość w podziale na województwa Województwo Liczba chorych na cukrzycę* Liczba mieszkańców* Dolnośląskie Kujawsko-pomorskie Dane statystyczne sprawozdawane w raportach MZ-11 wskazują, że w 2011 roku największa chorobowość na cukrzycę odnotowana została w województwach: lubelskim, lubuskim oraz łódzkim. Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko- Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie * - osoby dorosłe Dane opracowane na podstawie Informatora Statystycznego Ochrony Zdrowia z każdego z województw (w oparciu o raporty MZ-11). Dane z roku 2011

4 Cukrzyca w populacji wielkoprzemysłowej (Ruda Śląska Halemba) Wittek, Strojek Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117:

5 Cukrzyca - czynnik ryzyko sercowo-naczyniowego Sieradzki J, Grzeszczak W, Karnafel W, i in. Badanie PolDiab. Część I. Analiza leczenia cukrzycy w Polsce. Diabetologia Praktyczna. 2006; 7(1):8 15.

6 Historia naturalna cukrzycy typu 2 sprawia, że zastosowanie insuliny staje się koniecznością Ponad 50% pacjentów z cukrzycą typu 2 wymaga insuliny po 6 latach od rozpoznania Bergenstal 2001; Wright 2002

7 Postępująca utrata funkcji wydzielniczej komórek beta w historii naturalnej cukrzycy typu 2 Gdy utrata 50% FPG > 126mg%, gdy utrata 80% to FPG >180mg% Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998:S21-S25. [6]

8 Złowieszczy oktet Zmniejszenie efektu inkretynowego Zwiększona lipoliza HIPERGLIKEMIA Zwiększona sekrecja glukagonu

9 Rozpoznawanie cukrzycy Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej: na czczo >126 mg% przypadkowo > 200mg%; OGTT po 75g ( 0 i 120 min. testu) IFG nieprawidłowa glikemia na czczo ( mg%) IGT nieprawidłowa tolerancja glukozy ( mg% w 120min.) Zalecenia Kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014; Diabeologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A

10 HbA1c odzwierciedla średnie glikemie

11 Glikemia poposiłkowa a odsetek HbA1c HbA1c glikemia na czczo glikemia poposiłkowa (60-80%) (20-40%) HbA1c nie odzwierciedla krótkotrwałych wahań stężeń glukozy we krwi w ciągu dnia Zwiększone poposiłkowe stężenie glukozy może się przyczyniać do niezadowalającego wyrównania glikemii

12

13

14 Cukrzyca a choroby współistniejące Występowanie i terapia innych chorób przewlekłych w sposób istotny utrudnia wyrównanie metaboliczne cukrzycy Dane epidemiologiczne wskazują, że około 50% chorych z cukrzycą ma przynajmniej dodatkowo jedną chorobę przewlekłą, nie związaną bezpośrednio z cukrzycą i jej przewlekłymi powikłaniami Hoffman C et al. JAMA 1996;276:

15 Cukrzyca a choroby współistniejące Badanie retrospektywne, przeprowadzone w oparciu o dane pacjentów z podstawowej opieki zdrowotnej (Intego Belgia) Oceniano wpływ choroby współistniejącej i/lub dodatkowej terapii na wyrównanie metaboliczne cukrzycy (HbA1c) przy uwzględnieniu dotychczasowej terapii cukrzycy Choroby współistniejące i/lub dodatkowa terapia Choroby stawów, depresja, anemia, choroby płuc, nowotwory, Przewlekła steroidoterapia, NLPZ Wami WM. et al. Br J Gen Pract 2013:e267-e273

16 Ryzyko pogorszenia wyrównania cukrzycy Choroba przewlekła Dieta Leki doustne Terapia skojarzona Choroby stawów * * Choroby płuc * Choroby płuc i stawów Leki 1.36* Kortykosteroidy 1.31* 1.39* 1.35* 0.97 NLPZ 1.34* 1.36* 1.34* 0.97 Oba leki łącznie 1.48* 1.38* 1.36* 0.99 Insulina * - istotne zwiększenie ryzyka pogorszenia kontroli metabolicznej Wami WM. et al. Br J Gen Pract 2013:e267-e273

17 Wnioski Wnioski z badania: występowanie chorób stawów oraz chorób płuc pogarsza kontrolę metaboliczną cukrzycy ograniczenie aktywności ruchowej, stosowana terapia Przewlekle stosowanie kortykosteroidów oraz NLPZ wpływa na wyrównanie metaboliczne cukrzycy Wami WM. et al. Br J Gen Pract 2013:e267-e273

18 POChP zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2

19 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy - mechanizmy Diabetogenne działanie glikokortykosteroidów wrażliwości na insulinę wychwytu glukozy przez mięśnie szkieletowe lipolizy wątrobowa produkcja glukozy katabolizm białek dostępność aminokwasów do procesu glukoneogenezy Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:

20 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy - mechanizmy Diabetogenne działanie glikokortykosteroidów efektu inkretynowego sekrecja glukagonu w warunkach podstawowych i w odpowiedzi na posiłek białkowy wpływ na sekrecję insuliny Jensen Dh et al. Diabetologia 2012;55: Wise JK et al. J Clin Invest 1973;52: Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:

21 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy - mechanizmy Wpływ na sekrecję insuliny przez komórki ß Ocena sekrecji insuliny, C-peptydu, stężenia glukozy i FFA w ciągu 24h u pacjentów z cukrzycą typu 2, z ryzykiem cukrzycy i prawidłową tolerancją glukozy przed i po 3 dniach 20mg prednisonu Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:

22 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy - mechanizmy przed prednisonem po prednisonie Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:

23 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy - mechanizmy Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:

24 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy - mechanizmy Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:

25 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy - mechanizmy Wpływ na sekrecję insuliny przez komórki ß Prednison stężenie glukozy po posiłku u pacjentów z cukrzycą typu 2 i ryzykiem rozwoju cukrzycy Prednison sekrecję insuliny i C-peptydu u pacjentów z cukrzycą typu 2 Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:

26 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy Ryzyko rozwoju cukrzycy u pacjentów po 70 r.ż. przy konieczności leczenia doustnymi steroidami (wiek -74.5±6.8 lat, n-38441, badanie retrospektywne w oparciu o dane z bazy administracyjnej w Kanadzie; średni czas obserwacji 299dni) RR 2.31 (95%CI ) steroidoterapia doustna RR 1.03 (95%CI ) steroidoterapia wziewna Biackburn D. et al. J Gen Intern Med. 2002;17:

27

28 Steroidoterapia wziewna a ryzyko cukrzycy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 o 34% u pacjentów z astmą i POCHP leczonych wziewnymi kortykosteroidami podczas 5.5-letniej obserwacji wzrost ryzyka większy przy większych dawkach wziewnych steroidów RR Stosowanie steroidów 1.34* Mała dawka 1.18* Średnia dawka 1.30* Duża dawka 1.64* Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123:

29 Ryzyko wystąpienia cukrzycy jest zależne od dawki wziewnych sterydów Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123:

30

31 Steroidoterapia wziewna a ryzyko cukrzycy Ryzyko rozwoju cukrzycy u pacjentów z astmą i POCHP (retrospektywna analiza badań randomizowanych u pacjentów >4r.ż. leczonych wziewnymi kortykosteroidami) Brak ryzyka cukrzycy budesonid vs. placebo O Byrne PM. et al. J Respiratory Med. 2012;106:

32 Steroidoterapia wziewna a ryzyko cukrzycy Ryzyko rozwoju cukrzycy u pacjentów z astmą i POCHP (retrospektywna analiza badań randomizowanych u pacjentów >4r.ż., leczonych wziewnymi kortykosteroidami) Brak ryzyka cukrzycy budesonid vs. placebo O Byrne PM. et al. J Respiratory Med. 2012;106:

33 Steroidoterapia wziewna a kontrola metaboliczna cukrzycy wzrost ryzyka progresji cukrzycy podczas terapii wziewnymi kortykosteroidami podczas 5.5-letniej obserwacji konieczność rozpoczęcia terapii insuliną wzrost ryzyka większy przy większych dawkach wziewnych steroidów RR Stosowanie steroidów 1.34* Mała dawka 1.08 Średnia dawka 1.30* Duża dawka 1.54* Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123:

34 Steroidoterapia wziewna - podsumowanie wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 u pacjentów z astmą i POCHP leczonych wziewnymi kortykosteroidami - dane niejednoznaczne Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123: O Byrne PM. et al. J Respiratory Med. 2012;106: pogorszenie kontroli metabolicznej mierzone koniecznością insulinoterapii przy większych dawkach wziewnych steroidów Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123:

35 Czy w cukrzycy sterydowej tylko insulinoterapia? Maksymalna glikemia poposiłkowa Leczenie < 220 mg% Lek doustny w monoterapii: 1. Metformina 2. Przy p/wskazaniach do metforminy pochodne sulfonylomocznika, glinidy, inhibitory DPP-4, agoniści GLP- 1, inhibitory SGLT mg% > 300mg% INSULINA Leczenie skojarzone 2 lekami doustnymi: Meftormina + drugi lek w w/w T. Klupa: Leczenie cukrzycy o znanej przyczynie; w Diabetologia kompendium; Red. L. Czupryniak; 2014

36 Co z metforminą?

37 Przeciwwskazania do stosowania metforminy Ostre i przewlekłe schorzenia, które mogą spowodować ostre niedokrwienie tkanek : Niewydolność sercowa Niewydolność oddechowa Ostry zawał serca Wstrząs Niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm Niewydolność lub dysfunkcja nerek ( GFR < 60 ml/min) Ostre stany mogące wpływać na czynność nerek Okres laktacji Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy Stan przedśpiączkowy Nadwrażliwość na metforminę

38 Metformina podstawowym lekiem u większości pacjentów z astmą i POChP