Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski. Krzysztof Pragacz. Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski Krzysztof Pragacz Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy Praca doktorska Promotor: dr hab. Marcin Barczyński Praca zrealizowana w Oddziale Chirurgii Ogólnej, Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie, p.o. Ordynator: lek. med. Krzysztof Pragacz przy współpracy z III Katedrą i Kliniką Chirurgii Ogólnej UJ CM Kierownik: Prof. dr hab. Wojciech Nowak Kraków, 2014r 1

Podziękowania Panu Doktorowi habilitowanemu Marcinowi Barczyńskiemu dziękuję za pomoc w trakcie prowadzenia badań oraz pisania niniejszej pracy. Panu Dyrektorowi Doktorowi Markowi Tombarkiewiczowi dziękuję za umożliwienie wykonania badań przy użyciu wyposażenia zakupionego w ramach projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej p.t. Wyposażenie nowego pawilonu bloku operacyjnego i pracowni endoskopowych celem rozpoczęcia prac badawczo-rozwojowych w SP ZZOZ w Staszowie. Panu Profesorowi Wojciechowi Nowakowi dziękuję za umożliwienie współpracy z III Katedrą i Kliniką Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie 2

SPIS TREŚCI Strona I. Wykaz publikacji stanowiących rozprawę doktorską.. 4 II. Wstęp... 5 III. Uzasadnienie i cel pracy... 7 IV. Publikacje... 10 Ocena etapu wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy w szpitalu powiatowym.. Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy Intraoperative nerve monitoring can reduce prevalence of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations results of a retrospective cohort study.. 10 15 32 V. Podsumowanie... 40 VI. Wnioski... 45 VII. Piśmiennictwo... 47 VIII. Streszczenie.... 52 IX. Summary. 55 X. Opinia Komisji Bioetycznej... 58 XI. Oświadczenia współautorów.... 61 3

I. Wykaz publikacji stanowiących rozprawę doktorską 1. Krzysztof Pragacz, Marcin Barczyński. Ocena etapu wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy w szpitalu powiatowym. Przegl Lek 2014;71:532-536. 2. Krzysztof Pragacz, Marcin Barczyński. Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy. Pol Przegl Chir 2014;86:1092-1108. 3. Marcin Barczyński M, Aleksander Konturek, Krzysztof Pragacz, Aleksandra Papier, Małgorzata Stopa, Wojciech Nowak. Intraoperative nerve monitoring can reduce prevalence of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations: results of a retrospective cohort study. World J Surg 2014;38:599-606. 4

II. Wstęp Od wielu lat za standard w chirurgii tarczycy uważa się śródoperacyjną identyfikację (wizualizację) nerwów krtaniowych wstecznych (NKW), co pozwala na zmniejszenie ryzyka ich jatrogennego uszkodzenia [1-5]. W 1966 roku Shedd i wsp. po raz pierwszy u ludzi zaproponowali wykorzystanie elektrycznego neurostymulatora do identyfikacji NKW [6]. W ostatnich latach technika ta została znacząco udoskonalona i obecnie dostępne są nowoczesne systemy do śródoperacyjnego monitorowania czynności NKW [7], a sama metoda została wystandaryzowana dzięki pracom Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc [8, 9]. Stąd też śródoperacyjny neuromonitoring NKW zyskuje coraz powszechniejszą akceptację, jako metoda uzupełniająca standard identyfikacji wzrokowej NKW w chirurgii tarczycy, bowiem śródoperacyjna ocena zachowania integralności czynnościowej nerwu ma istotne znaczenie w prognozowaniu jego pooperacyjnej czynności i ma wpływ na minimalizację ryzyka uszkodzenia NKW oraz taktykę operacyjną z uwzględnieniem etapowej tyreoidektomii jako sposobu prewencji obustronnego uszkodzenia NKW [10-13]. Jednak wyniki operacji tarczycy z wykorzystaniem śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW zależą od doświadczenia operującego chirurga, a także od jego biegłości w posługiwaniu się tą złożoną techniką [14, 15]. Jedynie perfekcyjne opanowanie metodyki śródoperacyjnego neuromonitoringu ze zrozumieniem algorytmu rozwiązywania problemów pozwala na trafną ocenę wartości predykcyjnej zachowania prawidłowego sygnału, bądź jego śródoperacyjnej utraty. Stąd tak ważne jest przebycie szkolenia praktycznego w zakresie neuromonitoringu elektrofizjologicznego NKW w chirurgii tarczycy przed przystąpieniem do 5

wdrażania tej metody w swoim macierzystym ośrodku chirurgicznym, a następnie ocena krzywej uczenia i doskonalenia w posługiwaniu się tą techniką z uwzględnieniem wsparcia mentora [16-18]. Ocena krzywej uczenia się jest często wykorzystywana w fazie wdrażania nowej techniki operacyjnej, bądź technologii medycznej, w ośrodku który nie posiada dotychczas własnych doświadczeń w jej zastosowaniu. Służy to z jednej strony ocenie powtarzalności techniki, a z drugiej strony wiąże się z oceną bezpieczeństwa jej zastosowania [19]. Szczególnym problem są reoperacje tarczycy, które stanowią wyzwanie także dla doświadczonych chirurgów pracujących w oddziałach klinicznych chirurgii, jako że śródoperacyjna identyfikacja i zachowanie integralności NKW w bliznowato zmienionych tkankach po poprzednim zabiegu jest znacznie trudniejsze, niż w przypadkach operacji pierwotnych [20, 21]. Stąd też odsetek uszkodzeń NKW jest wyższy w reoperacjach niż w pierwotnych operacjach tarczycy i sięga 12,5% dla uszkodzeń przejściowych i 3,8% dla uszkodzeń utrwalonych [20-30]. Jednostronne uszkodzenie NKW może wpłynąć na obniżenie jakości życia prowadząc do wystąpienia wielu objawów związanych ze zmianą głosu oraz ograniczenia codziennego funkcjonowania chorego w aspekcie fizycznym, emocjonalnym i socjalnym. Natomiast obustronne uszkodzenie NKW może stanowić zagrożenie dla życia chorego, z uwagi na przyśrodkowe ustawienie fałdów głosowych ze znaczącym zwężeniem szpary głośni, prowadząc często do niedrożności dróg oddechowych [31]. Dlatego uszkodzenia NKW stanowią najczęstszą przyczynę pozwów sądowych w chirurgii endokrynologicznej [32]. Wielu chirurgów wierzy, że zastosowanie metody śródoperacyjnego monitoringu NKW może wpłynąć na minimalizację ryzyka uszkodzenia NKW, szczególnie w reoperacjach tarczycy [8]. 6

III. Uzasadnienie i cel pracy Ocena krzywej uczenia się jest często wykorzystywana w fazie wdrażania nowej techniki operacyjnej, bądź technologii medycznej, w ośrodku który nie posiada dotychczas własnych doświadczeń w jej zastosowaniu. Służy to z jednej strony ocenie powtarzalności techniki, a z drugiej strony wiąże się z oceną bezpieczeństwa jej zastosowania [19]. Dotychczasowe doniesienia zwracają uwagę na dużą zmienność wyników operacji tarczycy z wykorzystaniem śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w zależności od doświadczenia operującego chirurga, a także znajomości zasad korzystania z tej metody i biegłości w posługiwaniu się tą techniką [12]. Stąd też zastosowanie wystandaryzowanej metodyki śródoperacyjnego neuromonitoringu opracowanej przez Międzynarodową Grupę Badawczą ds. Neuromonitoringu w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc może mieć korzystny wpływ na jakość operacji wykonywanych z zastosowaniem śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW [8]. Zainteresowani chirurdzy mogą obecnie nie tylko poszerzyć swoją wiedzę w tym zakresie, ale również podnieść biegłość w posługiwaniu tą techniką poprzez uczestnictwo w praktycznych kursach doskonalących organizowanych przez wiodące ośrodki badawcze w zakresie neuromonitoringu [16, 18, 33]. Jedynie perfekcyjne opanowanie metodyki śródoperacyjnego neuromonitoringu ze zrozumieniem algorytmu rozwiązywania problemów pozwalają na trafną ocenę wartości predykcyjnej zachowania prawidłowego sygnału, bądź jego śródoperacyjnej utraty. Stąd tak ważne jest przebycie szkolenia praktycznego w zakresie neuromonitoringu elektrofizjologicznego NKW w chirurgii tarczycy przed przystąpieniem do wdrażania tej metody w swoim macierzystym ośrodku chirurgicznym, a następnie ocena krzywej uczenia i doskonalenia w posługiwaniu się tą techniką 7

z uwzględnieniem wsparcia mentora [16-18]. Jednak publikacje dokumentujące przebieg wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w chirurgii tarczycy na świecie są nieliczne, a w Polsce nie ma ich w ogóle. Stąd badania te mają olbrzymie znaczenie praktyczne i stanowią element szerszego opracowania wykonywanego przez zespół naukowy III Katedry Chirurgii Ogólnej UJCM, przy współpracy z ośrodkami zrzeszonymi w ramach Polskiej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu, do której należy doktorant. Uszkodzenia NKW stanowią najczęstszą przyczynę pozwów sądowych w chirurgii endokrynologicznej, zarówno na świcie, jak i w Polsce [32]. Wielu chirurgów wierzy, że zastosowanie metody śródoperacyjnego monitoring NKW może wpłynąć na minimalizację ryzyka uszkodzenia NKW, szczególnie w reoperacjach tarczycy [8]. Jednak przekonanie to nie jest oparte na dowodach naukowych [30]. Badanie prospektywne z losowym przydziałem chorych poddawanych reoperacji tarczycy do grupy z wizualizacją NKW oraz grupy z wizualizacją oraz neuromonitoringiem NKW prawdopodobnie nigdy nie zostanie przeprowadzone, także ze względów etycznych, co uzasadnia oparcie praktyki w tym zakresie na wynikach retrospektywnych badań kohortowych. Stąd w pracy tej podjęto się również oceny wpływu zastosowania neuromonitoringu NKW na ryzyko ich uszkodzenia w reoperacjach tarczycy wykonywanych w ośrodku klinicznym chirurgii. Takie ujęcie zagadnienia pozwoli na kompleksową ocenę przebiegu krzywej uczenia się tej metody zarówno w fazie wdrażania techniki w nowym ośrodku chirurgicznym, jak i doskonalenia w posługiwaniu się tą metodą w reoperacjach tarczycy w ośrodku klinicznym od lat wielu z niej korzystających w operacjach pierwotnych tarczycy. 8

Cele pracy: 1. Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w fazie jej wdrażania w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej. 2. Ocena, czy zastosowanie metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w reoperacjach tarczycy wpływa na minimalizację ryzyka ich uszkodzenia w klinicznym oddziale chirurgii ogólnej. 9

IV. Publikacje 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

V. Podsumowanie W pierwszej części omawianej pracy przedstawiono wyniki własne uzyskane na etapie wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej w Staszowie w grupie kolejnych 100 operacji tarczycy wykonanych przez tego samego chirurga (K.P.). Pomimo, że zespół chirurgiczno-anestezjologiczny, który wykonywał te zabiegi przebył dwudniowy kurs praktyczny elektrofizjologicznego neuromonitoringu NKW w ośrodku krakowskim, to jednak na etapie wdrażania metody w swoim własnym ośrodku musiał on zmierzyć się z szeregiem trudności technicznych, głównie w czasie pierwszych 50 operacji. Najczęstsze problemy dotyczyły niewłaściwego położenia elektrod powierzchniowych, w tym rotacji bocznej rurki intubacyjnej, jej zbyt płytkiego, bądź zbyt głębokiego położenia, co wymagało wykonania ponownej laryngoskopii celem korekty położenia elektrod powierzchniowych względem fałdów głosowych. Na komentarz zasługuje stosunkowo wysoki odsetek wczesnych uszkodzeń NKW w materiale własnym w toku pierwszych 50 operacji równy 13/93 (14,0%) NKW, na co składało się 7/93 (7,5%) uszkodzeń przemijających i 6/93 (6,5%) uszkodzeń utrwalonych. Choć wyniki te mieszczą się w szerokim zakresie wartości opublikowanych przez innych autorów (0% - 20,0%) to należy zwrócić uwagę, że jest to wynik gorszy, niż wyniki uzyskiwane przez chirurgów wykonujących ponad 200 operacji tarczycy rocznie [3-5]. Przyczyn tego zjawiska można upatrywać w stosunkowo niewielkim doświadczeniu operatora w chirurgii tarczycy (poniżej 50 operacji rocznie), ale także w fakcie iż 21 (42,0%) spośród 50 operacji w opisywanym materiale to zabiegi o podwyższonym ryzyku uszkodzenia NKW, do których zalicza się operacje z powodu wola nadczynnego oraz reoperacje z powodu wola nawrotowego. Co 40

ciekawe, wyniki uzyskane w toku kolejnych 50 operacji (od 51 do 100) w materiale własnym były statystycznie istotnie lepsze bowiem uszkodzenie przejściowe stwierdzono jedynie w 2/100 (2,0%) NKW (p=0,068), a utrwalone w 1/100 (1,0%) NKW (p=0,043). Porównując obie grupy łatwo zauważyć przyczynę tego zjawiska, bowiem zaobserwowano zwiększenie odsetka śródoperacyjnie zidentyfikowanych i uwidocznionych w polu operacyjnym nerwów z 83/93 (89,2%) NKW do 99/100 (99,0%) NKW (p=0,006), przy jednoczesnym zmniejszeniu odsetka problemów technicznych ze sprzętem wymagających korekty z 12/50 (24,0%) do 4/50 (8,0%) (p=0,029), poprawą wartości predykcyjnej dodatniej z 55,6% do 75,0% (p<0,001), poprawą wartości predykcyjnej ujemnej z 89,3% do 99% (p<0,001), oraz skróceniu średniego czasu zabiegu z 109,9 ± 19,0 min do 102,1 ± 19,4 min (p=0,045). Dane te przemawiają za przyjęciem liczby 50 samodzielnie wykonanych operacji tarczycy z neuromonitoringiem jako wystarczającego doświadczenia do sprawnego posługiwania się tą techniką. W szczególności wartość predykcyjna dodatnia w grupie kolejnych 50 operacji (od 51 do 100) równa 75,0% pozwala już na zastosowanie taktyki etapowej tyreoidektomii w przypadku śródoperacyjnej utraty sygnału po wycięciu pierwszego płata tarczycy w przypadku zaplanowanej operacji obustronnego wycięcia tarczycy, celem prewencji obustronnego uszkodzenia NKW. Jednak jak pokazują doświadczenia ośrodków referencyjnych w miarę nabywania dalszego doświadczenia wartość predykcyjna dodatnia metody nadal rośnie przekraczając 90% po wykonaniu ponad 1000 monitorowanych operacji tarczycy, co przemawia za znacznie dłuższym i wolno opadającym przebiegiem krzywej uczenia się metody neuromonitoringu [11]. 41

W drugiej części omawianej pracy przedstawiono wyniki własne reoperacji tarczycy uzyskane w ośrodku klinicznym chirurgii specjalizującym się od wielu lat w operacjach tarczycy porównując odsetki uszkodzeń NKW w zabiegach z wizualizacją nerwów, ale bez neuromonitoringu oraz z wizualizacją nerwów i neuromonitoringiem. Badanie to jest największą dotychczas opublikowaną analizą porównawczą w tym zakresie. Stwierdzono, że odsetek uszkodzeń przejściowych NKW w reoperacjach tarczycy z wizualizacją NKW i neuromonitoringiem uległ istotnemu statystycznie obniżeniu w porównaniu do samej wizualizacji nerwu bez neuromonitoringu (2,6% vs. 6,3%; p = 0,003). Co więcej, stwierdzono że odsetek uszkodzeń utrwalonych NKW w reoperacjach tarczycy z wizualizacją NKW i neuromonitoringiem był wyraźnie niższy w porównaniu do samej wizualizacji nerwu bez neuromonitoringu (1,4% vs. 2,6%; p = 0,202), choć różnica ta nie była istotna statystycznie przy włączonej do analizy liczebności grupy badanej. Stwierdzono ponadto, że do oszacowania istotności statystycznej różnic w odsetku uszkodzeń utrwalonych NKW po reoperacjach tarczycy konieczne jest włączenie do badania 1840 nerwów narażonych na ryzyko uszkodzenia (po 920 do każdego ramiona badania). Wyjaśnienie przyczyn leżących u podłoża uzyskania lepszych wyników w reoperacjach tarczycy z neuromonitoringiem w porównaniu do reoperacji bez neuromonitoringu wymaga uwzględnienia kilku czynników. Po pierwsze, zastosowanie techniki neuromappingu pozwoliło na lepszą orientację w bliznowato zmienionym polu operacyjnym. Prawie 20% NKW było zidentyfikowanych techniką neuromappingu przed ich uwidocznieniem w polu operacyjnym, a odsetek zidentyfikowanych nerwów rozgałęzionych był blisko dwukrotnie większy w operacjach z neuromonitoringiem, niż bez neuromonitoringu. Co więcej, nerw krtaniowy niewsteczny był czterokrotnie 42

częściej rozpoznawany w reoperacjach z neuromonitoringiem, niż bez neuromonitoringu (p = 0,02). Po drugie, zastosowanie neuromonitoringu pozwoliło na ocenę zachowania integralności czynnościowej NKW. W przypadku spadku amplitudy EMG w trakcie operacji o 30 50% w porównaniu do wartości wyjściowej, nawet w sytuacji pewności co do zachowania nienaruszonej integralności anatomicznej nerwu, chirurg przerywał na chwilę dalsze preparowanie i podejmował je ponownie stosując zmniejszoną siłę retrakcji, co prowadziło w większości przypadków do spontanicznego powrotu amplitudy EMG do wartości wyjściowej. Po trzecie, w przypadku utraty sygnału neuromonitoringu po wycięciu dominującego płata tarczycy, który jako reguła był wycinany jako pierwszy, odstępowano od jednoczasowego wycięcia przeciwległego płata tarczycy, zarówno w schorzeniach łagodnych (n = 20), jak i w raku tarczycy (n = 3). W takim wypadku etapową tyreoidektomię wykonywano po okresie 3 6 miesięcy po powrocie prawidłowej ruchomości fałdu głosowego po tej stronie, a w przypadku braku poprawy wskazania do operacji radykalizującej indywidualizowano z uwzględnieniem m.in. charakteru schorzenia (łagodne, bądź rak tarczycy) oraz dostępności innych alternatywnych sposobów leczenia zachowawczego. Taka koncepcja etapowej tyreoidektomii jest obecnie uważana za najlepszy sposób uniknięcia ryzyka obustronnego uszkodzenia NKW i jest stosowana przez większość, choć nie wszystkich chirurgów [34-38]. W opisywanym materiale własnym wartość predykcyjna dodatnia metody neuromonitoringu w reoperacjach tarczycy wynosiła 90,9% dla systemu bazującego na analizie krzywej EMG, oraz 66,7% dla systemu opartego jedynie na sygnale dźwiękowym bez analizy krzywej EMG. Stąd też w przyszłości należy oczekiwać dalszej optymalizacji wartości predykcyjnej dodatniej metody neuromonitoringu w oparciu o coraz bardziej 43

zyskującą na popularności technikę automatycznej okresowej stymulacji nerwu błędnego pozwalającej na monitorowanie czynności NKW w czasie rzeczywistym. 44

VI. Wnioski 1. Na etapie wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w chirurgii tarczycy częste są trudności techniczne ze sprzętem wymagające korekty, co wpływa na wydłużenie czasu zabiegu i ograniczoną wartość predykcyjną metody w pierwszych kilkudziesięciu operacjach. 2. Opanowanie podstaw posługiwania się techniką śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW wymaga samodzielnego wykonania jedynie około 50 monitorowanych operacji, co wystarcza do uzyskania wartości predykcyjnej metody porównywalnej z wynikami publikowanymi przez ośrodki referencyjne. 3. Zastosowanie metody śródoperacyjnego neuromonitoringu pozwala na obniżenie odsetka przejściowych uszkodzeń NKW w reoperacjach tarczycy w porównaniu do samej wizualizacji nerwów bez neuromonitoringu. 4. Biorąc pod uwagę wyniki uzyskane w tym badaniu, do oszacowania istotności statystycznej różnic w odsetku uszkodzeń utrwalonych NKW po reoperacjach tarczycy konieczne jest włączenie do badania 1840 nerwów narażonych na ryzyko uszkodzenia (po 920 do każdego ramiona badania). 5. Dla minimalizacji ryzyka uszkodzenia NKW w reoperacjach tarczycy zasadnicze znaczenie ma doświadczenie chirurga i stosowanie rutynowej wizualizacji nerwów, natomiast zastosowanie dostępu bocznego z identyfikacją NKW nisko na szyi oraz mapowanie jego przebiegu w bliznowato zmienionych tkankach w kierunku krtani może zapewnić dodatkowe korzyści: zwiększony odsetek zidentyfikowanych 45

rozgałęzionych, bądź niezwrotnych nerwów, a także dodatkową ocenę zachowania czynności nerwu, co ma zasadnicze znaczenie w prewencji jego uszkodzenia z pociągania, zwłaszcza w okolicy więzadła Berry ego. 6. Wysoka wartość predykcyjna dodatnia metody neuromonitoringu w reoperacjach tarczycy wynosząca 90,9% dla systemu bazującego na analizie krzywej EMG umożliwia zastosowanie algorytmu etapowej tyreoidektomii w celu prewencji wystąpienia obustronnego uszkodzenia NKW. 46

VII. Piśmiennictwo 1. Lahey FH. Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 1938; 66: 775-7. 2. Rieddell V. Thyroidectomy: prevention of bilateral recurrent laryngeal nerve palsy: results of identification of the nerve over 23 consecutive years (1946 1969) with description of an additional safety measure. Br J Surg 1970; 57: 1-11. 3. Jatzko GR, Lisborg PH, Müller MG et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid operations: principal nerve identification and literature review. Surgery. 1994; 115: 139-44. 4. Hermann M, Alk G, Roka R et al. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases: effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg 2002; 235: 261-8. 5. Barczyński M, Konturek A, Stopa M et al. Total thyroidectomy for benign thyroid disease: is it really worthwhile? Ann Surg 2011; 254: 724-9. 6. Shedd DP, Burget GC. Identification of the recurrent laryngeal nerve. Arch Surg 1966; 92: 861-4. 7. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K et al. with German IONM Study Group. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008; 32: 1358-66. 8. Randolph GW, Dralle H, International Nerve Monitoring Study Group et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope 2011; 121 Suppl 1: S1-16. 47

9. Barczyński M, Randolph GW, Cernea CR et al. External branch of the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: International Neural Monitoring Study Group standards guideline statement. Laryngoscope 2013; 123 Suppl 4: S1-14. 10. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg 2009; 96: 240-6. 11. Barczyński M, Konturek A, Pragacz K et al. Intraoperative nerve monitoring can reduce prevalence of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations: results of a retrospective cohort study. World J Surg. 2014; 38: 599-606. 12. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K et al. Loss of the nerve monitoring signal during bilateral thyroid surgery. Br J Surg 2012; 99: 1089-95. 13. Melin M, Schwarz K, Lammers BJ et al. IONM-guided goiter surgery leading to two-stage thyroidectomy--indication and results. Langenbecks Arch Surg 2013; 398: 411-8. 14. Snyder S, Hendricks J. Introperative neurophysiology testing of the RLN: plaudits and pitfalls. Surgery 2005; 138: 1183 92. 15. Chan WF, Lo CY. Pitfalls of intraoperative neuromonitoring for predicting postoperative recurrent laryngeal nerve function during thyroidectomy. World J Surg 2006; 30: 806 12. 16. Dionigi G, Bacuzzi A, Barczyński M et al. Implementation of systematic neuromonitoring training for thyroid surgery. Updates Surg 2011; 63: 201-7. 17. Jonas J, Bähr R. Intraoperatives Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens - Ergebnisse und Lernkurve. Zentralbl Chir. 2006; 131: 443-8. 48

18. Dionigi G, Bacuzzi A, Boni L et al. What is the learning curve for intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery? Int J Surg 2008; 6 (Suppl 1): S7-12. 19. Hax AC, Majluf NS. Competitive cost dynamics: the experience curve. Interfaces 1982; 12: 50 61. 20. Reeve TS, Delbrige L, Brady P et al. Secondary thyroidectomy: a 20-year experience. World J Surg 1988; 12: 449 53 21. Levin KE, Clark AH, Duh QY et al. Reoperative thyroid surgery. Surgery 1992; 111: 604 9 22. Seiler CA, Glaser C, Wagner HE. Thyroid gland surgery in an endemic region. World J Surg 1996; 20: 593-6 23. Chao TC, Jeng LB, Lin JD et al. Reoperative thyroid surgery. World J Surg 1997; 21: 644 7 24. Menegaux F, Turpin G, Dahman M et al. Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease: a study of 203 cases. Surgery 1999; 125: 479 83 25. Müller PE, Jakoby R, Heinert G et al. Surgery for recurrent goiter: its complications and their risk factors. Eur J Surg 2001; 167: 816 21 26. Gibelin H, Sierra M, Mothes D et al. Risk factor for recurrent nodular goiter after thyroidectomy for benign disease: case-control study of 224 patients. World J Surg 2004; 28: 1079 82 27. Lefevre JH, Tresallet C, Leenhardt L et al. Reoperative surgery for thyroid disease. Langenbeck Arch Surg 2007; 392: 685 91 28. Calò PG, Pisano G, Medas F et al. Risk factors in reoperative thyroid surgery for recurrent goitre: our experience. G Chir 2012; 33: 335-8 49

29. Kurmann A, Herden U, Schmid SW et al. Morbidity rate of reoperation in thyroid surgery: a different point of view. Swiss Med Wkly 2012; 142:w13643 30. Alesina PF, Rolfs T, Hommeltenberg S et al. Intraoperative neuromonitoring does not reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid reoperations: results of a retrospective comparative analysis. World J Surg 2012; 36: 1348-53 31. Smith E, Taylor M, Mendoza M et al. Spasmodic dysphonia and vocal fold paralysis: outcomes of voice problems on work-related functioning. J Voice 1998; 12: 223-32 32. Abadin SS, Kaplan EL, Angelos P. Malpractice litigation after thyroid surgery: the role of recurrent laryngeal nerve injuries, 1989-2009. Surgery 2010; 148: 718-22 33. Duclos A, Lifante JC, Ducarroz S et al. Influence of intraoperative neuromonitoring on surgeons' technique during thyroidectomy. World J Surg 2011; 35: 773-8 34. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K et al. Loss of the nerve monitoring signal during bilateral thyroid surgery. Br J Surg 2012; 99: 1089 95 35. Goretzki PE, Schwarz K, Brinkmann J et al. The impact of intraoperative neuromonitoring (IONM) on surgical strategy in bilateral thyroid diseases: is it worth the effort? World J Surg 2008; 34: 1274 84 36. Melin M, Schwarz K, Lammers BJ et al. IONM-guided goiter surgery leading to two-stage thyroidectomy-indication and results. Langenbecks Arch Surg 2013; 398: 411 8 50

37. Dionigi G, Frattini F. Staged thyroidectomy: time to reconsider intraoperative neuromonitoring a standard of care. Thyroid 2013; 23: 906 8 38. Sitges-Serra A, Fontane J, Duenas JP et al. Prospective study on loss of signal on the first side during neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in total thyroidectomy. Br J Surg 2013; 100: 662 6 51

III. Streszczenie Tytuł: Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy. Wstęp: Śródoperacyjny neuromonitoring ułatwia identyfikację nerwów krtaniowych wstecznych (NKW) oraz umożliwia prognozę ich pooperacyjnej czynności. Jednak na wynik monitorowanej operacji tarczycy wpływ ma zarówno doświadczenie chirurga, jak i jego biegłość w posługiwaniu się tą techniką. Odsetek uszkodzeń NKW jest wyższy w reoperacjach, niż w operacjach pierwotnych tarczycy. Wielu chirurgów jest przekonanych, że zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu jest pomocne w preparowaniu bliznowato zmienionych tkanek i minimalizuje ryzyko uszkodzenia NKW. Cel pracy: 1). Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w fazie jej wdrażania w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej. 2). Ocena, czy zastosowania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w reoperacjach tarczycy wpływa na minimalizację ryzyka ich uszkodzenia w klinicznym oddziale chirurgii ogólnej. Materiał i metody: Ad 1). Prospektywną analizą objęto grupę kolejnych 100 operacji tarczycy wykonanych przez jednego chirurga w okresie wdrażania metody neuromonitoringu NKW w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej w Staszowie. Neuromonitoring NKW prowadzono zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu. Porównano wyniki pierwszych 50 operacji (Grupa I: 08/2012-07/2013) z wynikami kolejnych 50 operacji (Grupa II: 08/2013-07/2014). Ocenie poddano dane demograficzne i śródoperacyjne oraz wartość predykcyjną metody i powikłania. Ad 2). Retrospektywną analizą objęto grupę chorych poddanych reoperacji tarczycy w 52

klinicznym oddziale chirurgii w Krakowie z wizualizacją i neuromonitoringiem NKW vs. z wizualizacją nerwów, ale bez neuromonitoringu NKW. Celem identyfikacji właściwych chorych przeszukano kliniczną bazę danych chorych operowanych w latach 1993 2012. Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek przejściowych i utrwalonych uszkodzeń NKW. Do oceny uszkodzeń NKW zastosowano laryngoskopię. Wyniki: Ad 1). W Grupie II w porównaniu do Grupy I stwierdzono istotne skrócenie czasu zabiegu (102,1±19,4 vs. 109,9±19,0; p=0,045), zwiększenie odsetka zidentyfikowanych NKW (99,0% vs. 89,2%; p=0,006), zmniejszenie odsetka błędów technicznych wymagających korekty (8,0% vs. 24,0%; p=0,029), poprawę wartości predykcyjnej ujemnej (99,0% vs. 89,3%; p<0,001) oraz dodatniej (75,0% vs, 55,6%; p<0,001), a także zmniejszenie odsetka uszkodzeń NKW (3,0% vs. 14,0%; p=0,006). Ad 2). Badana grupa składała się z 854 chorych (139 mężczyzn, 715 kobiet) operowanych z powodu wola nawrotowego (n = 576), nawrotu nadczynności tarczycy (n = 36), chorych poddanych radykalizacji z powodu raka tarczycy (n = 194), bądź reoperacji z powodu wznowy raka tarczycy (n = 48), włączając 472 zabiegi obustronnej i 382 zabiegów jednostronnej resekcji tarczycy; 1326 nerwów narażonych na ryzyko uszkodzenia (NNRU). Grupa 306 chorych (500 NNRU) poddana została reoperacjom ze śródoperacyjnym neuromonitoringiem NKW, natomiast 548 chorych (826 NNRU) przebyła reoperacje z wizualizacją NKW, ale bez neuromonitoringu. Przejściowe i utrwalone uszkodzenie NKW stwierdzono odpowiednio u 13 (2,6 %) i 7 (1,4 %) NNRU operowanych z neuromonitoringiem versus 52 (6,3 %) i 20 (2,4 %) NNRU operowanych bez neuromonitoringu (odpowiednio p = 0,003 oraz p = 0,202). 53

Wnioski: Ad 1). Opanowanie techniki śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w chirurgii tarczycy wymaga samodzielnego wykonania około 50 monitorowanych operacji, co pozwala na uzyskanie wartości predykcyjnej metody porównywalnej z wynikami publikowanymi przez ośrodki referencyjne. Ad 2). Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW obniżyło odsetek chorych z przejściowym uszkodzeniem nerwów po reoperacji tarczycy w porównaniu do samej wizualizacji bez neuromonitoringu. Odsetek utrwalonych uszkodzeń NKW był także niższy w reoperacjach tarczycy z neuromonitoringiem, niż w reoperacjach z wizualizacją nerwów bez neuromonitoringu, choć do oceny istotności statystycznej tej różnicy konieczna byłaby analiza grupy badanej o liczebności równej 1840 NNRU (po 920 NNRU w każdym ramieniu badania). Słowa kluczowe: chirurgia tarczycy, śródoperacyjny neuromonitoring, nerw krtaniowy wsteczny 54

XI. Summary Title: Evaluation of the learning curve for intraoperative neural monitoring of the recurrent laryngeal nerves in thyroid surgery Background: Intraoperative neuromonitoring facilitates identification of the recurrent laryngeal nerves (RLN) and allows for predicting their postoperative function. Nevertheless, the outcome of thyroid surgery monitoring is affected by both the experience of the operator and his mastering of the technique. The prevalence of RLN injury is higher in repeat than in primary thyroid operations. The use of intraoperative neuromonitoring as an aid in dissection of the scar tissue is believed to minimize the risk of nerve injury. Aims: 1). The paper aimed at assessing the learning curve for intraoperative RLN neuromonitoring. 2). And to examine whether the use of IONM in thyroid reoperations can reduce the prevalence of RLN injury. Material and methods: Ad 1). The prospective analysis included 100 consecutive thyroid operations performed by a single surgeon during implementation of RLN neuromonitoring in a district surgical ward in Staszów. RLN neuromonitoring was performed in keeping with the recommendations of the International Neural Monitoring Study Group. The outcomes of initial 50 procedures (Group I: 08/2012-07/2013) were compared with the results of subsequent 50 operations (Group II: 08/2013-07/2014). The evaluation included demographic and intraoperative data along with predictive value of the method and complications. Ad 2). This was a retrospective cohort study of patients who underwent thyroid reoperations at clinical department of surgery in Kraków with intraoperative neuromonitoring versus with RLN visualization, but without neuromonitoring. The database of thyroid surgery was searched for eligible patients (treated in the years 1993 2012). The primary outcomes were transient 55

and permanent RLN injury. Laryngoscopy was used to evaluate and follow RLN injury. Results: Ad 1). In Group II as compared to Group I, a significant reduction of operative time was noted (102.1±19.4 vs. 109.9±19.0; p=0.045), along with an increased percentage of identified RLNs (99.0% vs. 89.2%; p=0.006), a decreased percentage of correction-requiring technical errors (8.0% vs. 24.0%; p=0.029), an improved negative predictive (99.0% vs. 89.3%; p<0.001) and positive value (75.0% vs., 55.6%; p<0.001), as well as a decreased percentage of RLN injuries (3.0% vs. 14.0%; p=0.006). Ad 2). The study group comprised 854 patients (139 men, 715 women) operated for recurrent goiter (n = 576), recurrent hyperthyroidism (n = 36), completion thyroidectomy for cancer (n = 194) or recurrent thyroid cancer (n = 48), including 472 bilateral and 382 unilateral reoperations; 1,326 nerves at risk (NAR). A group of 306 patients (500 NAR) underwent reoperations with intraoperative neuromonitoring and 548 patients (826 NAR) had reoperations with RLN visualization, but without neuromonitoring. Transient and permanent RLN injuries were found respectively in 13 (2.6 %) and 7 (1.4 %) nerves with neuromonitoring versus 52 (6.3 %) and 20 (2.4 %) nerves without neuromonitoring (p = 0.003 and p = 0.202, respectively). Conclusions: Ad 1). Mastering the technique of intraoperative RLN neuromonitoring in thyroid surgery requires the surgeon to perform independently approximately 50 monitored procedures, what allows for achieving the predictive value of the method that is comparable to outcomes published by referral centers. Ad 2). Intraoperative neuromonitoring decreased the incidence of transient RLN paresis in repeat thyroid operations compared with nerve visualization alone. The prevalence of permanent RLN injury tended 56

to be lower in thyroid reoperations with neuromonitoring, but statistical validation of the observed differences requires a sample size of 920 NAR per arm. Key words: thyroid surgery, intraoperative neuromonitoring, recurrent laryngeal nerve 57

X. Opinia Komisji Bioetycznej KOMISJA BIOETYCZNA PRZY ŚWIĘTOKRZYSKIEJ IZBIE LEKARSKIEJ 25-399 Kielce, ul. Wojska Polskiego 52 tel.: 41 362 15 40 faks: 41362 15 OO Uchwała Nr 5/D/2014 Na podstawie art. 29 ust. 6 ustawy z dnia 05 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2011 r. nr 277 poz. 1634 ze zm.) oraz Rozporządzeni a Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania komisji bioetycznych (Dz. U. z 1999 r. Nr 47 poz. 480) oraz działając zgodnie z zasadami GCP (Good Clinical Practice): Komisja Bioetyczna przy Świętokrzyskiej Izbie Lekarskiej w Kielcach na posiedzeniu w dniu 6 maja 2014 r. zapoznała się z projektem badania klinicznego pod tytułem: Ocena krzywej uczenia się metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy ". Przedstawione przez: lek. Krzysztofa Pragacza Oddział Chirurgii Ogólnej Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie Do Komisji wpłynęły następu jące dokumenty: 1. Pismo przewodnie. 2. Konspekt pracy doktorskiej. 3. Protokół badania. 4. Informacja dla uczestnika badania. 5. Zgoda uczestnika badania na przetwarzanie danych osobowych. 6. Formularz świadomej zgody uczestnika badania. 7. Zgoda Dyrektora SPZZOZ w Staszowie. 8. Kopia polisy ubezpieczeniowej. 9. Życiorys badacza. Komisj a Bioetyczna przy Świętokrzyskiej Izbie Lekarskiej zapoznała się z całością dokumentacji projektu badawczego i po przeprowadzeniu dyskusji oraz głosowaniu pozytywnie zaopiniowała orzedstawiony pro jekt badawczy \VVrazila zgodę na jego rozpoczęcie. Jednocześnie Komisja zwolniła głównego badacza z opłaty za wydanie niniejszej opinii.. 58

Wydana opmia dotyczy tylko rozpatrywanego wniosku z uwzględnieniem przedstawionego projektu; każda zmiana i modyfikacja wymaga uzyskania odrębnej opinii. Wnioskodawca zobowiązany jest do informowania o wszelkich poprawkach, które mogłyby mieć wpływ na opinię Komisji, o ciężkich lub niespodziewanych zdarzeniach niepożądanych i nieprzewidzianych okolicznościach, o zakończeniu badania, o jego wynikach i istotnych decyzjach innych komisji bioetycznych. Od niniejszej uchwały, podmiot zamierzający przeprowadzić eksperyment medyczny, kierownik zakładu opieki zdrowotnej, w którym ekjperyment medyczny ma być przeprowadzony oraz komisja bioetyczna właściwą dla ośrodka, który ma uczestniczyć w wieloośrodkowym eksperymencie medycznym, mogą wnieść odwołanie do Odwoławczej Komisji Bioetycznej przy Ministrze Zdrowia, za pośrednictwem Komisji Bioetycznej przy świętokrzyskiej Izbie Lekarskiej w Kielcach, w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszej uchwały. Kielce, 6 maja 2014 r. 59 2

60

XI. Oświadczenia współautorów 61

62

63

64

65

66

67