Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego w populacji niskiego i wysokiego ryzyka

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 1, 11-15, 2011 Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego w populacji niskiego i wysokiego ryzyka MIROSŁAW WIELGOŚ, IWONA SZYMUSIK Streszczenie Poród przedwczesny jest jednym z najważniejszych problemów współczesnej perinatologii, gdyż pomimo postępu we wszystkich dziedzinach medycyny jego odsetek nie zmienił się na przełomie ostatnich 50 lat. Dzieje się tak z powodu braku efektywnego testu przesiewowego identyfikującego pacjentki o wysokim ryzyku porodu przedwczesnego, jak również braku skutecznej metody leczenia tego powikłania. Około 85% porodów przedwczesnych ma miejsce w populacji niskiego ryzyka, co jedynie potwierdza niezwykłą wagę skutecznego skriningu populacyjnego. Liczne dotychczasowe badania wskazują, że ocena długości szyjki macicy w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym jest najlepszym i niezależnym czynnikiem predykcyjnym porodu przedwczesnego. Poniższy tekst przedstawia wytyczne dotyczące właściwego wykonywania pomiaru długości szyjki macicy według Fetal Medicine Foundation (FMF). Uwzględnia również zastosowanie kliniczne pomiarów długości szyjki macicy w połączeniu z oceną stężenia fibronektyny płodowej. Słowa kluczowe: poród przedwczesny, długość szyjki macicy, test przesiewowy, ryzyko porodu przedwczesnego, ultrasonografia przezpochwowa Problem porodu przedwczesnego definicja, kryteria podziału Poród przedwczesny jest jednym z najważniejszych problemów współczesnej perinatologii. Stanowi jedną z trzech kluczowych przyczyn zgonów w okresie noworodkowym, jak również ma ogromny wpływ na chorobowość dzieci urodzonych przedwcześnie w przyszłości. Konsekwencje wcześniactwa prowadzą do znacznych kosztów społecznych i obciążeń finansowych dla budżetu państwa. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych roczne wydatki związane z wcześniactwem wynoszą około 26 miliardów dolarów. Natomiast koszty społeczne związane ze zgonem noworodków oraz upośledzeniem tych, które przeżyły są niezwykle trudne do oceny [3, 11]. Co roku około 4 miliony dzieci umiera w przeciągu pierwszego miesiąca życia. W krajach rozwiniętych za około połowę tych zgonów odpowiada właśnie poród przedwczesny. Pomimo spektakularnego postępu we wszystkich praktyczne dziedzinach medycyny, odsetek porodów przedwczesnych nie zmienił się na przełomie ostatnich 50 lat. Co więcej, w wielu krajach rozwiniętych obserwuje się paradoksalny wzrost tego odsetka, mimo coraz pełniejszej wiedzy dotyczącej czynników ryzyka porodu przedwczesnego oraz mechanizmów z nim związanych. Przyczyny porażki medycyny w tym zakresie są dwie: po pierwsze nie istnieje efektywny test przesiewowy, identyfikujący pacjentki o wysokim ryzyku porodu przedwczesnego, jak również brak jest skutecznej metody leczenia tego powikłania [12]. Poród przedwczesny dotyczy około 7-11% ciąż przed ukończonym 37. tygodniem ciąży, w tym około 3-4% to porody przed ukończonym 34. tygodniem ciąży. W Polsce powikłanie to mieści się w granicach 4,5-12% w zależności od regionu kraju, średnio 10%. Dzięki postępom w neonatologii porody między 34. a 37. tygodniem są obarczone znacznie mniejszym ryzykiem powikłań i nie można stawiać ich na równi z porodami np. przed 32. tygodniem ciąży, do czego dziś nie trzeba już nikogo przekonywać. Z powyższych powodów podzielono porody przedwczesne na 4 grupy: 1) ekstremalnie przedwczesny (< 28 t.c.), 2) wczesny poród przedwczesny (28-30 t.c.), 3) umiarkowany poród przedwczesny (31-33 t.c.), 4) łagodny poród przedwczesny (34-36 t.c.). Ryzyko zgonu oraz ciężkiego uszkodzenia zaznaczone jest przede wszystkim w trzech pierwszych grupach, dlatego też identyfikacja pacjentek, które mogą się w nich znaleźć jest taka ważna [12]. Około jedna trzecia porodów przedwczesnych odbywa się z przyczyn jatrogennych głównie z powodu znacznego wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu oraz stanu przedrzucawkowego. Pozostała część to samoistne porody przedwczesne związane z rozpoczęciem się czynności skurczowej bądź przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego. Grupa wysokiego i niskiego ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego Pośród pacjentek rodzących przedwcześnie wyróżnić można dwie grupy: 1) Pacjentki z obciążonym wywiadem położniczym (tzw. populacja wysokiego ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego), które stanowią około 15% wszystkich porodów przedwczesnych (około 3% populacji ciężarnych). W grupie tej ryzyko ponownego porodu przedwczesnego jest tym większe, im wcześniej odbył się poprzedni poród danej kobiety. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny w Warszawie

12 M. Wielgoś, I. Szymusik 2) Pacjentki w pierwszych ciążach lub bez wywiadu obciążającego je w kierunku porodu przedwczesnego, które stanowią 85% tych porodów (97% populacji ciężarnych; tzw. populacja niskiego ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego). Prosta implikacja kliniczna wynikająca z powyższego podziału jest taka, że nie wolno się koncentrować wyłącznie na pacjentkach z grup ryzyka, bo taka strategia miałaby znikomy wpływ na ogólny odsetek porodów przedwczesnych. Z powyższych powodów ważny staje się skuteczny skrining populacyjny, który pozwoliłby na zidentyfikowanie ciężarnych zagrożonych porodem przedwczesnym właśnie w grupie niskiego ryzyka, z nieobciążonym wywiadem położniczym. Liczne badania kliniczne prowadzone na bardzo dużych grupach pacjentek w przeciągu dwóch ostatnich dekad wskazują, że spośród wszystkich analizowanych parametrów oraz cech grup badanych ocena długości szyjki macicy w badaniu ultrasonograficznym była najlepszym i niezależnym czynnikiem predykcyjnym porodu przedwczesnego w modelach regresji. Ocena długości kanału szyjki macicy podczas badania ultrasonograficznego Najlepszym sposobem oceny długości kanału szyjki macicy jest przezpochwowe badanie ultrasonograficzne (USG-TV). W trakcie badania przezbrzusznego w wielu przypadkach nie udaje się uwidocznić całej szyjki macicy, zwłaszcza u ciężarnych ze skróconym jej kanałem. Ponadto, w celu przeprowadzenia tego badania konieczne jest wypełnienie pęcherza moczowego, co fałszywie zawyża pomiar długości tej struktury. W niektórych kręgach kulturowych oceniano również wartość przezkroczowej ultrasonograficznej oceny długości kanału szyjki macicy, ale aż w około 20% przypadków nie udaje się go prawidłowo uwidocznić. Wartościowe badanie przesiewowe aby było użytecznym narzędziem predykcyjnym musi być powtarzalne. Konieczne zatem jest właściwe przeszkolenie osób wykonujących to badanie w taki sposób, aby wszyscy wykonywali je stosując te same wytyczne i tę samą technikę. Rekomendowaną techniką badania jest ta zaproponowana i opisana przez Fetal Medicine Foundation (FMF) [7]. Zalecenia dotyczące właściwego wykonania pomiaru długości kanału szyjki macicy w USG-TV według FMF [12] 1) Pacjentka z opróżnionym pęcherzem moczowym powinna się położyć w pozycji litotomijnej na plecach z odwiedzionymi nogami, celem umożliwienia pełnego zakresu ruchu sondą podczas badania. 2) Głowicę należy umieścić w przednim sklepieniu pochwy tak, aby uzyskać właściwy przekrój strzałkowy szyjki macicy bez zastosowania ucisku, mogącego dawać fałszywie zawyżone wyniki. 3) Pomiarów dokonuje się po uwidocznieniu i zidentyfikowaniu ujścia wewnętrznego, ujścia zewnętrznego, kanału szyjki macicy oraz błony śluzowej kanału, różniącej się echogenicznością od tkanki szyjki. Odmienna echogeniczność śluzu pomaga w niektórych przypadkach odróżnić ujście wewnętrzne od dolnego odcinka macicy. Zalecane powiększenie jest takie, aby szyjka macicy zajmowała około 75% obrazu. 4) Pomiaru należy dokonać w linii prostej między trójkątnym (zwykle hiperechogennym) obszarem w ujściu zewnętrznym a V-kształtnym wcięciem w ujściu wewnętrznym szyjki macicy. 5) Pomiar powinien być dokonywany trzykrotnie w ciągu badania trwającego około 2-3 minuty. W około 1% przypadków długość szyjki macicy może się zmienić pod wpływem skurczów macicy w trakcie badania w takim przypadku należy uwzględnić najkrótszy uzyskany pomiar. Przeprowadzone w powyżej opisany sposób badanie charakteryzuje się wysoką powtarzalnością, a w 95% przypadków różnica między pomiarami dokonanymi przez tego samego bądź różnych badaczy nie przekracza 4 mm. Warto w tym miejscu wspomnieć o dodatkowych cechach kanału szyjki macicy, które można zaobserwować w trakcie badania: a) Zakrzywiony kanał szyjki macicy u wielu pacjentek kanał szyjki macicy jest łukowato zagięty, tak więc pomiar jego długości w linii prostej od ujścia wewnętrznego do zewnętrznego wzdłuż linii kanału nie jest możliwy. W takich sytuacjach pomiaru można dokonywać na dwa sposoby: dwoma liniami prostymi między ujściami a punktem zagięcia i sumować wyniki, bądź jedną linią prostą między ujściem wewnętrznym i zewnętrznym, ale nie wzdłuż kanału szyjki macicy. W sposób oczywisty drugi sposób mierzenia długości szyjki macicy daje wyniki zaniżone. Niemniej jednak, z klinicznego punktu widzenia nie ma to żadnego znaczenia, ponieważ krótka szyjka macicy jest zawsze prosta. b) Objaw lejka (bądź tunelowania z ang. funneling) w obrębie ujścia wewnętrznego szyjki macicy stanowi proste odzwierciedlenie procesów powodujących skracanie i rozwieranie się ujścia wewnętrznego, których rezultatem jest poród przedwczesny. U dużej grupy pacjentek ze skróconą szyjką macicy stwierdza się objaw lejka należy wówczas mierzyć wyłącznie długość zamkniętego fragmentu kanału. Natomiast objaw tunelowania u ciężarnych z długim kanałem szyjki macicy nie ma znaczenia klinicznego i nie wykazano, aby zwiększał ryzyko porodu przedwczesnego. c) Przy bardzo skróconej szyjce obecność w płynie owodniowym charakterystycznego osadu (z ang. sludge, tzn. błotko ) w pobliżu ujścia szyjki macicy, często w obrębie wpuklającego się w ujście wewnętrzne pęcherza płodowego objaw opisywany od 2005 roku, o niepoznanej strukturze, dający obraz hipe-

Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego w populacji niskiego i wysokiego ryzyka 13 rechogennego obszaru w obrębie płynu owodniowego. Uwidocznienie osadu uznano za niezależny czynnik ryzyka porodu przedwczesnego przed 34. tygodniem ciąży (zarówno porodu w czasie 48 godzin, jak i 7 dni od postawienia diagnozy). Okazało się ponadto, że u pacjentek z tej grupy częściej otrzymywano dodatnie posiewy z płynu owodniowego przy nienaruszonej ciągłości błon płodowych, jak też stwierdzano wyższe odsetki chorioamnionitis [11, 12]. Zastosowanie kliniczne pomiarów długości szyjki macicy Jedyny dostępny na dzień dzisiejszy przegląd bazy Cochrane z lipca 2009 roku[2], oceniający przydatność pomiarów ultrasonograficznych długości szyjki macicy w celu przewidywania porodu przedwczesnego, obejmuje prace powstałe od 1966 roku do września 2008. Niestety, ze wszystkich doniesień, jedynie 5 spełniało kryteria merytoryczne włączenia do analizy. Prawdopodobnie z tego powodu wnioski uzyskane na podstawie tego przeglądu nie były satysfakcjonujące. Wynikało z nich bowiem, że nie dysponujemy wystarczającymi dowodami, aby zalecać rutynowe badania przesiewowe długości szyjki macicy w populacji kobiet w ciąży, zwłaszcza bezobjawowych. Kolejnym problemem wiążącym się z dokonywaniem pomiarów długości szyjki macicy jest przyjmowanie przez poszczególnych badaczy różnych wartości jako punktu odcięcia (przykładowo 10, 15, 25, 30, a nawet 35 mm przy braku odpowiedniej standaryzacji techniki ultrasonograficznej). Niemniej jednak, według najnowszych wieloośrodkowych randomizowanych prospektywnych badań na bardzo licznych grupach kobiet uważa się, że przezpochwowa ultrasonograficzna ocena długości kanału szyjki macicy u ciężarnej jest użytecznym badaniem skriningowym, służącym szacowaniu ryzyka porodu przedwczesnego. Fundacja Medycyny Płodu sugeruje dwuetapowy skrining, pozwalający na zidentyfikowanie pacjentek wysokiego ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego w obrębie kobiet, które są w pierwszej ciąży, bądź wcześniej urodziły o czasie (czyli w tzw. grupie niskiego ryzyka porodu przedwczesnego): 1) Pomiar stężenia fibronektyny płodowej między 22. a 24. tygodniem ciąży (fibronektyna glikoproteina macierzy produkowana przez amniocyty i cytotrofoblast, działająca na zasadzie tzw. kleju tkankowego ). W wyżej wymienionym przedziale czasowym test ten jest dodatni u około 4% ciężarnych obejmując ok. 25% pacjentek, które samoistnie urodzą przed 34. tygodniem (nie należy go wykonywać wcześniej, gdyż przed 22. tygodniem ciąży stężenia tej glikoproteiny są wysokie w ciąży fizjologicznej). Jego wadą, szczególnie w warunkach polskich, jest stosunkowo wysoki koszt. 2) Pomiar długości szyjki macicy między 22. a 24. tygodniem ciąży (20.-24.t.c.) w populacji niskiego ryzyka. W populacji obarczonej większym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego (tj: poród przedwczesny w wywiadzie, wady macicy) długość szyjki macicy należy oceniać co 2 tygodnie od 14. do 24. tygodnia ciąży. Uzyskane wartości pozwalają na szacowanie prawdopodobieństwa wystąpienia porodu przedwczesnego w przeciągu kolejnych 7 dni u kobiet objawowych. Ryzyko porodu przedwczesnego jest odwrotnie skorelowane z długością szyjki macicy, a zdecydowanie wzrasta, jeżeli uzyskuje się pomiar poniżej 15 mm. Takie znaczne skrócenie szyjki macicy stwierdza się u około 1% ciężarnych, wśród których znajdzie się prawdopodobnie około 30% tych, które urodzą przed 34. tygodniem ciąży [6, 10, 12]. Ocena jakości badań przesiewowych W przeprowadzonych dotychczas analizach spośród wszystkich badań i cech ciężarnych długość szyjki macicy uzyskiwała najlepszą wartość predykcyjną dla porodu przedwczesnego. Należy pamiętać, że każdy skrining z definicji wiąże się z pewnym odsetkiem wyników fałszywie dodatnich, których ilość zależy od zastosowanego progu odcięcia. W celu poprawienia czułości pomiaru Fundacja Medycyny Płodu proponuje połączenie ultrasonograficznej oceny długości szyjki macicy z danymi z wywiadu. Pod uwagę brano następujące zmienne: rasa i wiek pacjentki, wzrost, masa ciała, palenie tytoniu, interwencje chirurgiczne w obrębie szyjki macicy oraz przeszłość położniczą z określeniem tygodni ciąży, w których kobieta urodziła bądź poroniła. Dołączenie do skriningu danych z przeszłości położniczej zwiększa współczynnik wykrywalności porodów przedwczesnych, zwłaszcza dla porodu między 34. a 36. tygodniem [7]. Po zastosowaniu połączonego schematu badań przesiewowych proponowanych przez FMF uzyskuje się stosunkowo wysokie współczynniki wykrywalności porodu przedwczesnego, tym wyższe, im bardziej przedwczesny będzie poród. W zależności od przyjętego punktu odcięcia uzyskano następujące współczynniki wykrywalności: przy 5% odsetku wyników fałszywie dodatnich współczynniki wykrywalności wynoszą 70%, 45%, 40% oraz 15% odpowiednio dla porodów < 28., między 28.-30., 31.-33. oraz między 34. a 36. tygodniem ciąży; przy 10% odsetku wyników fałszywie dodatnich współczynniki wykrywalności wynoszą 80%, 60%, 55% oraz 30% odpowiednio dla porodów < 28., między 28.- 30., 31.-33. oraz między 34. a 36. tygodniem ciąży. Biorąc pod uwagę wszelkie następstwa porodu przedwczesnego warto zwiększyć odsetek wyników fałszywie dodatnich, aby zwiększyć również współczynnik wykrywalności tego powikłania. Pamiętać należy jednak o tym, że zastosowanie testu przesiewowego nawet w całej populacji nie pozwoli na zidentyfikowanie wszystkich ciężarnych, które urodzą przedwcześnie.

14 M. Wielgoś, I. Szymusik Implikacje kliniczne przesiewowej ultrasonograficznej oceny długości szyjki macicy Największym wyzwaniem w diagnostyce porodu przedwczesnego wydaje się różnicowanie między prawdziwym a fałszywym porodem przedwczesnym. Według różnych doniesień od 70% do nawet 90% ciężarnych zgłaszających się z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego do szpitala nie urodzi w przeciągu 7 dni bez względu na sposób postępowania, jaki im zaproponowano. Wyodrębnienie tej niewielkiej grupy kobiet nie jest łatwe. Idealnie byłoby nie stosować tokolizy i sterydoterapii w grupie pacjentek, które mimo objawów i skróconej szyjki macicy w badaniu wewnętrznym nie urodzą w przeciągu tygodnia, bądź w ogóle nie urodzą przedwcześnie. Zastosowanie opisanego powyżej schematu badań przesiewowych pozwala na zdecydowane zmniejszenie grupy ciężarnych leczonych jak się okazuje post factum niepotrzebnie. Pojawiły się już sugestie, aby objawowe pacjentki z długością szyjki macicy powyżej 15 mm nie otrzymywały sterydów ani tokolizy. Zgodnie z wynikami najnowszych badań skutecznym leczeniem profilaktycznym porodu przedwczesnego u pacjentek z krótką szyjką macicy (# 15 mm) jest progesteron podawany dopochwowo w dawce 200 mg dziennie (ryzyko względne na poziomie 0,59 w porównaniu z placebo). Biorąc pod uwagę, że jest to terapia bezpieczna, niedroga i mało obciążająca dla ciężarnych, możliwe jest zwiększenie odsetka wyników fałszywie dodatnich w celu poprawienia wykrywalności porodów przedwczesnych [6]. Część badaczy odrębnie analizowała wcześniej wartość predykcyjną ultrasonograficznego pomiaru szyjki macicy w grupie bezobjawowych pacjentek z porodem przedwczesnym w wywiadzie, bądź z wadą macicy / przebytą zabiegową konizacją szyjki macicy. Najczęściej powtarzającym się punktem odcięcia, dla którego uzyskiwano dobre wartości predykcyjne dla porodu < 35. tygodnia, była długość szyjki < 25 mm (w części doniesień sięgała nawet 30 mm) [4, 5]. Fundacja Medycyny Płodu opracowała specjalny model matematyczny, który pozwala na obliczenie procentowego ryzyka porodu przedwczesnego dla konkretnej pacjentki. Połączenie przesiewowego skriningu ultrasonograficznego z uzyskaniem danych z wywiadu wydaje się niezwykle prostym schematem postępowania, łatwym do wprowadzenia do rutynowej praktyki (zwłaszcza, że badanie USG-TV praktycznie pokrywa się czasowo z zalecanym badaniem USG w II trymestrze) [3, 8, 9]. Poza zastosowaniem sterydów, tokolizy oraz dopochwowego progesteronu w terapii porodu przedwczesnego należy pamiętać o starych metodach leczenia skracającej się lub niewydolnej szyjki macicy, a mianowicie o szwie szyjkowym i pessarium szyjkowym. Przez wiele lat poddawano ocenie obie te metody, ale do chwili obecnej nie udało się ewidentnie udowodnić ich skuteczności, a zatem trudno o jednoznaczne wytyczne. W chwili obecnej w jednostkach związanych z FMF trwają badania oceniające skuteczność pessarium szyjkowego, które być może dostarczą dodatkowych wytycznych [1]. Ciąża wielopłodowa Analizy licznych czynników ryzyka w ciążach bliźniaczych wykazały, że najlepszą wartość predykcyjną dla porodu przedwczesnego przed 32. i 35. tygodniem ciąży ma długość szyjki macicy # 25 mm, mierzona między 22. a 24. tygodniem. W jednej z prac odsetek wykrywalności porodów przedwczesnych przed 32. tygodniem wynosił 65,3%, przy 10% odsetku wyników fałszywie dodatnich. Przeprowadzane przez badaczy analizy regresji wykazały, że połączenie pomiarów ultrasonograficznych z charakterystyką pacjentek nie poprawia wartości predykcyjnej tego badania [2, 11]. Nieliczne doniesienia o ciążach trojaczych wskazują, że punkt odcięcia długości szyjki macicy na poziomie 25 mm między 21. a 24. tygodniem ma również dobrą wartość predykcyjną, ale dla porodów przedwczesnych przed 28. tygodniem ciąży. Doświadczenia własne W I Klinice Położnictwa i Ginekologii w trakcie analizy dokonywanych pomiarów ultrasonograficznych szyjki macicy zaobserwowano po dokonanej analizie regresji empirycznej dychotomiczny podział pomiarów długości szyjki macicy. Już poniżej 35 mm stopniowo wzrastało ryzyko porodu przedwczesnego. Najbardziej precyzyjne wyniki uzyskuje się dla ciąż pojedynczych u pacjentek z grupy niskiego ryzyka. Podobny rozkład uzyskuje się również dla ciąż bliźniaczych, niemniej jednak współczynniki korelacji są słabsze ze względu na obecność dodatkowych czynników ryzyka przedwczesnego ukończenia ciąży w tej grupie pacjentek. Specyficzną grupę pacjentek stanowią ciężarne po zapłodnieniu pozaustrojowym, szczególnie w ciążach pojedynczych. Identycznie przeprowadzony skrining wśród tych kobiet charakteryzuje się gorszymi parametrami trafności niż w grupie spontanicznych ciąż pojedynczych. Można jedynie domniemywać, że pacjentki leczące się z powodu niepłodności, zachodzące w ciąże wskutek zapłodnienia pozaustrojowego, są specyficzną populacją wysokiego ryzyka, w której wiele dodatkowych cech warunkuje ostateczny wynik położniczy, o czym nie należy zapominać. Piśmiennictwo [1] Alfirevic Z., Allen-Coward H., Molina F. i wsp. (2007) Targeted therapy for threatened preterm labor based on sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial. Ultrasound Obstet. Gynecol. 29(1): 47-50. [2] Berghella V., Baxter J.K., Hendrix N.W. (2009) Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst. Rev. 8(3): CD007235. [3] Celik E., To M., Gajewska C., i wsp. (2008) on behalf of The Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical length and obstetrics history predict spon-

Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego w populacji niskiego i wysokiego ryzyka 15 taneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet. Gynecol. 31: 549-554. [4] Crane J.M., Hutchens D. (2008) Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet. Gynecol. 31(5): 579-587. [5] Crane J.M., Hutchens D. (2008) Use of transvaginal ultrasonography to predict preterm birth in women with a history of preterm birth. Ultrasound Obstet. Gynecol. 32(5): 640-645. [6] Fonseca E.B., Celik E., Parra M. i wsp. (2007) Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N. Engl. J. Med. 357(5): 462-469. [7] Kagan K.O., To M., Tsoi E., Nicolaides K.H. (2006) Preterm birth: the value of sonographic measurement of cervical length. BJOG. 113, Suppl. 3: 52-56. [8] To M.S., Fonseca E.B., Molina F.S. i wsp. (2006) Maternal characteristics and cervical length in the prediction of spontaneous early preterm delivery in twins. Am. J. Obstet. Gynecol. 194(5): 1360-1365. [9] To M.S., Skentou C.A., Royston P., i wsp. (2006) Prediction of patient-specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical length: a population-based prospective study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 27(4): 362-367. [10] Tsoi E., Akmal S., Geerts L., i wsp. (2006) Sonographic measurement of cervical length and fetal fibronectin testing in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet. Gynecol. 27(4): 368-372. [11] Wielgoś M., Węgrzyn P. (2009) Badania przesiewowe i diagnostyka zagrażającego porodu przedwczesnego. [W:] Diagnostyka prenatalna (red. Wielgoś M,). Via Medica, Gdańsk: 212-217. [12] www.fetalmedicine.com J M. Wielgoś I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-015 Warszawa, pl. Starynkiewicza 1/3 The assessment of cervical length measurement in premature delivery prediction in low and high risk populations Premature delivery is one of the greatest problems of today's perinatology, as its rate has not changed for over 50 years, despite the ongoing progress in all medical fields. The above is probably due to the lack of an efficient screening test identifying high risk patients and the lack of the effective treatment of this complication. However, around 85% of all premature deliveries take place in a low risk population, which only confirms the importance of an effective screening test. The majority of recent studies indicate that the assessment of cervical length measurement during transvaginal ultrasound examination is the best and independent premature delivery prediction factor in regression models. The article presents current recommendations of the proper way to perform cervical length measurements according to Fetal Medicine Foundation (FMF). It also summarizes the clinical application of the above measurements, combined with the evaluation of fetal fibronectin concentration. Key words: premature delivery, cervical length, screening test, risk of premature delivery, transvaginal ultrasound