ROLA DIETETYKA W OPIECE NAD PACJENTAMI Z IBD Poznań 13-14 grudnia 2013 r. Agnieszka Pęksa Dietetyk Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
CEL DIETY uzupełnienie niedoborów składników pokarmowych i energetycznych spowodowanych przewlekłym stanem zapalnym oraz długotrwałymi biegunkami normalizacja ilości i konsystencji stolców poprzez wyeliminowanie z diety produktów nasilających biegunkę oraz zastosowanie pokarmów o działaniu zapierającym zminimalizowanie drażniącego działania treści pokarmowej na jelita
DIETETYK W ZESPOLE Identyfikacja czynników ryzyka zwiększonego zapotrzebowania i utraty składników odżywczych. Optymalizacja modelu odżywiania w celu poprawy stanu odżywienia, szczególnie po operacji. Żywienie adekwatne do stanu klinicznego pacjenta jako uzupełnienie farmakoterapii.
IDENTYFIKACJA CZYNNIKÓW RYZYKA UTRATY SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Kwas foliowy sulfasalazyna Ca prednizon Wit. D zmniejszone spożycie, brak światła słonecznego Mg biegunka, takrolimus, cyklosporyna Fe krwawienie z przewodu pokarmowego K biegunka, wymioty Choroba Leśniowskiego-Crohna Wit. B12 zapalenie lub resekcja jelita krętego Wit. A zaburzenia wchłaniania tłuszczu Ca prednizon Wit. D zmniejszone spożycie, brak światła słonecznego Zn biegunka, przetoki, zapalenie lub resekcja jelita czczego Mg biegunka, takrolimus, cyklosporyna Fe krwawienie z przewodu pokarmowego K biegunka, wymioty
LECZNICTWO ZAMKNIĘTE PACJENCI W ODDZIALE OCENA STANU ODŻYWIENIA SGA (SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA) KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZA- LUB DOJELITOWEGO NRS (OCENA RYZYKA ZWIĄZANEGO ZE STANEM ODŻYWIENIA)
SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU OIDŻYWIENIA (SGA)
I. WYWIAD 1. Wiek (lata): 34 wzrost (cm): 167 masa ciała (kg): 36 płed: K M 2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach 43 (kg) 54 (%) zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach: zwiększenie bez zmian X zmniejszenie 3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów bez zmian zmiany: czas trwania 2 (tygodnie) Rodzaj diety: zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych dieta płynna kompletna dieta płynna hipokaloryczna głodzenie
II. BADANIA FIZYKALNE należy określid stopieo zaawansowania: 0 bez zmian, 1 lekki, 2 średni, 3 ciężki) 3 utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) obrzęk nad kością krzyżową obrzęk kostek wodobrzusze
4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie) bez objawów nudności wymioty biegunka jadłowstręt 5. Wydolnośd fizyczna bez zmian X zmiany: czas trwania 2 (tygodnie) rodzaj: praca w ograniczonym zakresie X chodzi leży 6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze: wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby brak mały średni X duży
III. SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA): prawidłowy stan odżywienia podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia wyniszczenie duże ryzyko niedożywienia
KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA PARENTERALNEGO
Imię, nazwisko.. PESEL nr historii choroby... 1. Ocena stanu odżywienia: SGA lub NRS 2002 (załączyd kartę oceny):. BMI = 13 % utraty masy ciała (w ostatnich 6 miesiącach): 54 stężenie białka we krwi: 3,1 g/l stężenie albumin we krwi: 2,4 g/l 2. Wskazania do leczenia żywieniowego: przewidywany okres głodzenia okołooperacyjnego: dni wskazania do leczenia żywieniowego: okres okołooperacyjny u noworodków i niemowląt wyniszczenie i niedożywienie u niemowląt i dzieci wyniszczenie (BMI<17 lub klasa C wg skali SGA) bez możliwości odżywiania doustnego niedożywienie (BMI 17-18 lub klasa B+D wg skali SGA) bez możliwości odżywiania doustnego > 7 dni BMI 18 lub klasa A lub B wg skali SGA bez możliwości odżywiania doustnego >10 dni zwiększony katabolizm powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji niewydolnośd przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła inne
3. Cel leczenia żywieniowego: utrzymanie stanu odżywienia poprawa stanu odżywienia leczenie choroby podstawowej lub jej powikłao 4. Droga podawania skuteczne żywienie doustne: możliwe tak nie skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego: możliwe tak nie 5. Dostęp: zgłębnik: nosowo-żołądkowy, nosowo-dwunastniczy, nosowo-jelitowy przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG), gastrostomia, jejunostomia inna przetoka, żyła centralna, tunelizacja, cewnik permanentny, port żyły obwodowe typ cewnika: zgłębnika lub PEG:..
6. Ocena ryzyka powikłao metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia (re-feeding syndrome): nie ma małe duże 7. Wynik leczenia: dobry zły 8. Posiew krwi w przypadku żywienia drogą żyły głównej górnej: załączyd wynik posiewu krwi aspirowanej z cewnika i kooca cewnika: wynik obecny brak podpis i pieczęd lekarza leczącego podpis i pieczęd członka zespołu żywienia
OCENA RYZYKA ZWIĄZANEGO ZE STANEM ODŻYWIENIA (NRS)
PORADNIA DIETETYCZNA WYWIAD KARTA DIETETYCZNA EDUKACJA, ZALECENIA ŻYWIENIOWE KONTROLA
WYWIAD ŻYWIENIOWY KARTA DIETETYCZNA Imię i nazwisko chorego: wiek: 34 płed: M masa ciała: 59 wzrost: 167 BMI: 21. Rozpoznanie kliniczne: Wstępne zalecenia dietetyczne:....... 1. Ile posiłków w ciągu doby spożywasz? nieregularnie - z reguły 3/d..... 2. Jakie produkty jadasz najczęściej/w jakich godzinach?: na śniadanie -...... na obiad -...... na kolację -...... między posiłkami -... 3. Czy jadasz specjalną żywnośd (np. niskotłuszczową)?: NIE......... 4. Produkty nieakceptowane/nietolerowane surowe mleko, rośliny strączkowe, surowe warzywa i owoce......
5. Jak często spożywasz? PRODUKT rzadziej niż 1 raz w tygodniu mleko - częściej niż 1 raz w tygodniu prawie codziennie ser biały + ser żółty + tłuszcze (masło, margaryna, oliwa, oleje) mleczne produkty fermentowane (jogurt, kefir, maślanka, mleko acidofilne) jajka + + nasiona roślin strączkowych - (groch, fasola, bób) mięso wieprzowe/wołowe + ryby/drób + pieczywo + ryż/kasze/makaron/ziemniaki + owoce/soki owocowe - warzywa - cukier/słodycze + ZALECENIA DIETETYCZNE Lekarz prowadzący:.. Dietetyk:..
Znaczenie diety i żywienia Istotny element terapii Świadomośd istnienia kombinacji czynników wpływających na rozwój IBD Vanessa Leone et al. Diet, microbes and host genetics : the perfect storm in inflammatory bowel diseases; J Gastroenterol 2013 (48):315-321
Kształtowanie prawidłowych zachowao w zależności od stanu klinicznego pacjenta ZAOSTRZENIE REMISJA Pożywienie może byd przyczyną wystąpienia negatywnych objawów/reakcji ze strony przewodu pokarmowego Strach i niepewnośd pacjentów spowodowane brakiem/niezadowalającymi efektami leczenia skłaniają pacjentów do poszukiwania alternatywnych form terapii, m.in. leczenia dietą
BRAK PRZEKONUJĄCYCH DOWODÓW WPŁYWU DIETY NA PRZEBIEG CHOROBY 15,6% pacjentów czuje, że dieta wpływa na stan kliniczny w IBD 40% pacjentów widzi zależnośd między spożyciem określonych produktów oraz stanem klinicznym Zallot C et al. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(1):66-72.
DIETA ELIMINACYJNA DZIENNIK ŻYWIENIOWY regularne prowadzenie DZIENNIKA ŻYWIENIOWEGO - pomocne w celu określenia stopnia tolerancji poszczególnych produktów i potraw 1. Czas i okoliczności spożywania posiłku. 2. Produkt/potrawa 3. Komentarz po spożyciu
ZAOSTRZENIE IBD
DIETA BEZMLECZNA, NISKORESZTKOWA Ograniczenie podaży błonnika pokarmowego (surowe warzywa, owoce, ziarna, orzechy) ze względu na jego drażniące działanie w trakcie zaostrzenia choroby, także u pacjentów ze zwężeniami Dieta bezmleczna z uwagi na często występującą u pacjentów nietolerancję laktozy (nasilenie fermentacji jelitowej)
CAŁKOWITE ŻYWIENIE PARENTERALNE W OKRESIE ZAOSTRZENIA Stosowane jako leczenie wspomagające w powikłaniach jelitowych w chorobie Leśniowskiego- Crohna Lubos Sobotka Podstawy Żywienia Klinicznego PZWL 2011
DIETA BEZGLUTENOWA Wyeliminowanie z jadłospisu produktów, zawierających w składzie gluten Częstsze współwystępowanie choroby trzewnej i choroby Leśniowskiego-Crochna Brak przewagi diety bezglutenowej u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna bez choroby trzewnej
PRZYKŁADOWE DIETY O NIEUDOWODNIONEJ SKUTECZNOŚCI STOSOWANE PRZEZ PACJENTÓW Z IBD
SCD specyficzna dieta niskowęglowodanowa ZAŁOŻENIA DIETY Stworzona w oparciu o fakt, że owrzodzenie jelita grubego, WZJG, choroba Crohna, IBS, celiakia - są konsekwencją nadmiernego wzrostu i braku równowagi flory bakteryjnej w jelitach Wyłączenie skrobi, warzyw i ziaren Restrykcyjna, trudna i czasochłonna Dieta bazuje na właściwie sfermentowanym jogurcie, przygotowanym przez 24-godzinną fermentację, co daje bakteriom jogurtowym wystarczającą ilośd czasu do rozłożenia laktozy
DIETA WYSOKOBIAŁKOWA (Atkinsa) Produkty dozwolone w diecie - mięso, jaja, sery - źródła białka i tłuszczów nasyconych - ograniczenie spożycia ziarna, owoców, warzyw, produktów mlecznych Niekorzystne efekty zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, zaburzenia koncentracji, nieświeży oddech, zaparcia dieta bogata w czerwone mięso zwiększone ryzyko raka prostaty i okrężnicy brak błonnika i innych składników odżywczych, może zwiększad ryzyko wystąpienia chorób układu sercowonaczyniowego, udaru mózgu, zapalenia uchyłków, raka
DIETA PALEO (paleolityczna) Eliminacja cukru rafinowanego, nabiału, roślin strączkowych i zbóż Zakłada spożycie: mięsa, ryb, drobiu, owoców i warzyw Dyskusyjne rezygnacja z nabiału niedobory Ca fermentowane przetwory mleczne bakterie probiotyczne mikroflora jelitowa
GŁODÓWKA, DIETA JARZYNOWA Restrykcyjna Prowadzi do pogłębiania niedoborów żywieniowych spadku masy ciała
Wierzę, że organizm to tylko garnitur, a człowiek faktycznie to dusza i to ona najpierw choruje. To, że choruje organizm jest efektem ubocznym choroby duszy.