Specyfika chorób tarczycy w akromegalii

Specyfika chorób tarczycy w akromegalii Marek Bolanowski Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Choroby tarczycy w akromegalii 1. Objawy i następstwa akromegalii 2. Leczenie akromegalii 3. Tarczyca w akromegalii 4. Prezentacja przypadków

Akromegalia Akromegalia jest rzadką, przewlekłą chorobą spowodowaną nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu (GH), najczęściej przez guz przysadki. Prowadzi do zmian wyglądu zewnętrznego z powiększeniem: twarzoczaszki, rąk i stóp, rozrostu tkanek miękkich, kości i narządów wewnętrznych oraz wielu powikłań układowych, które prowadzą do pogorszenia jakości życia i jego skrócenia. 4

Objawy akromegalii

Akromegalia objawy kliniczne zmiany wyglądu 98% zab. miesiączkowania 72% nadmierna potliwość 64% nadciśnienie 60% ból głowy 55% wole 50% parestezje/zesp. kanału nadgarstka 40% zaburzenia wzwodu 36% bóle stawów 35%... BRAK POCZUCIA CHOROBY

Akromegalia kryteria rozpoznania akromegalii Nieprawidłowe (wysokie) wydzielanie IGF-1 IGF-1 najbardziej przydatnym badaniem przesiewowym jednorazowe oznaczenie wiek płeć Brak obniżenia (hamowania) wydzielania GH < 0.4 ng/ml (µg/l) w teście doustnego obciążenia glukozą (OGTT 75 g) GH < 1.0 ng/ml (µg/l) w przypadkowym oznaczeniu (bez obciążania glukozą) - pozwala wykluczyć aktywną akromegalię 8

Algorytm postępowania w akromegalii

Powikłania akromegalii

Powikłania akromegalii zwiększają śmiertelność

Cele leczenia akromegalii Usunięcie/zmniejszenie guza Normalizacja hormonalna zmniejszenie nasilenia objawów chorobowych zmniejszenie nasilenia powikłań poprawa jakości życia przywrócenie oczekiwanej długości życia 15

Leczenie akromegalii Transsfenoidalna wybiórcza adenomektomia Leczenie farmakologiczne analogi somatostatyny antagonista receptora GH agonista dopaminy kombinacje powyższych Napromieniowanie konwencjonalna radioterapia stereotaktyczna radiochirurgia (nóż gamma) 16

Algorytm postępowania w akromegalii

Algorytm postępowania w akromegalii Somatuline Autoglel 120 mg jedyny analog somatostatyny zarejestrowany w dawkowaniu co 4-8 tygodni

A Prospective, International, Multicentric, Open Label Study to Assess the Efficacy of an Extended Injection Interval Schedule of Lanreotide Autogel 120 mg in Acromegalic Subjects Who are Biochemically Controlled on the Long Term Treatment With Octreotide LAR 10 or 20 mg

Badanie LEAD: kontrola poziomu IGF-1 Utrzymanie wyjściowego poziomu IGF-1 po wydłużeniu odstępów pomiędzy dawkami Somatuline Autogel 120 mg S. Neggers at al. Lanreotide Autogel 120 mg at extended dosing intervals in patients with acromegaly biochemiically controlled with octreotide LAR: the LEAD study, European Journal of Endocrinology, 2015 19

Badanie LEAD: kontrola poziomu GH 92,6% pacjentów w grupie przyjmującej Somatuline ATG 120 mg co 6 tygodni osiągnęło poziom GH 2.5 μg/l pod koniec 2 fazy badania 96,2% pacjentów otrzymujących lek co 8 tygodni osiągnęło GH 2.5 μg/l pod koniec 2 fazy badania S. Neggers at al. Lanreotide Autogel 120 mg at extended dosing intervals in patients with acromegaly biochemiically controlled with octreotide LAR: the LEAD study, European Journal of Endocrinology, 2015

LEAD Wnioski Wydłużone odstępy dawkowania (lub redukcja dawki) są rekomendowane przez Acromegaly Consensus Group pacjentom, którzy osiągnęli kontrolę biochemiczną choroby z zastosowaniem długodziałających analogów somatostatyny Pacjenci z akromegalią, którzy osiągnęli kontrolę biochemiczną oktreotydem LAR 10 mg lub 20 mg / 4 tyg. są potencjalnymi kandydatami do terapii lanreotydem Autogel 120 mg co 6 lub 8 tygodni Wydłużenie odstępów dawkowania Somatuline ATG jest skuteczną terapią akromegalii Długotrwała terapia akromegalii lanreotydem Autogel 120 mg jest dobrze tolerowana, nie ma istotnego wpływu na metabolizm glukozy oraz wykazuje pozytywny wpływ na poziom lipidów. Wydłużone odstępy dawkowania leku są preferowaną terapią przez pacjentów

PRIMARYS (PRImary Treatment in Macroadenoma AcRomegalY with Somatuline) Leczenie pierwszego rzutu przy pomocy somatuliny u pacjentów z akromegalią spowodowaną makrogruczolakiem przysadki

Szybka redukcja poziomów GH i IGF-1 u nowych pacjentów Szybka i stała redukcja poziomu GH oraz IGF-1 już w 12 tygodniu leczenia Somatuline Autogel 120 mg co 4 tygodnie Philippe J. Caron et al. Tumor shrinkage with lanreotide Autogel 120 mg as Primary Therapy in Acromegaly: Results of a Prospective Multicenter Trial; J Clin Endocrinol Metab jcem.endojurnals.org, doi: 10.1210/jc.2013-3318

Zmniejszenie objętości guza u pacjentów wcześniej nie leczonych 20% zmniejszenie makrogruczolaka przysadki już w 12 tygodniu leczenia U 63% pacjentów zmniejszenie objętości guza przysadki > 20% Somatuline Autogel 120 mg co 4 tygodnie Philippe J. Caron et al. Tumor shrinkage with lanreotide Autogel 120 mg as Primary Therapy in Acromegaly: Results of a Prospective Multicenter Trial; J Clin Endocrinol Metab jcem.endojurnals.org, doi: 10.1210/jc.2013-3318

Podsumowanie Zastosowanie Somatuline Autogel w dawce 120 mg co 28 dni powoduje znaczące klinicznie zmniejszenie objętości guza u pacjentów z nowo rozpoznaną akromegalią. U 62,9% pacjentów nastąpiła redukcja masy guza 20% po 48 tygodniach obserwacji Zastosowanie Somatuline Autogel w dawce 120 mg co 28 dni powoduje na końcu badania (48 tyg.) kontrolę biochemiczną: GH < 2,5 ng/ml - u 77,8% pacjentów IGF-1 w normie (dla płci i wieku) - u 50% pacjentów Pełna biochemiczna kontrola - u 43,5% pacjentów (GH < 2,5 oraz IGF-1 w normie dla płci i wieku)

Ocena powikłań przebiegu akromegalii - diagnostyka okresowa

Choroby tarczycy a akromegalia Występowanie wola u chorych na akromegalię Występowanie raka tarczycy u chorych na akromegalię Występowanie zaburzeń czynności tarczycy u chorych na akromegalię Wpływ leczenia akromegalii na czynność tarczycy Interpretacja wyników hormonalnych określających funkcję tarczycy u chorych na akromegalię

Choroby tarczycy a akromegalia Występowanie wola u chorych na akromegalię 20-90% (przeciętnie około 50%) nietoksyczne wole guzowate nietoksyczne wole miąższowe toksyczne wole guzowate do 20% chorych przechodziło leczenie operacyjne tarczycy przed rozpoznaniem akromegalii

Choroby tarczycy a akromegalia Rola TSH w powstawaniu wola odwrotna zależność objętości wola i TSH TSH odgrywa rolę w rozwoju wola na wczesnym etapie akromegalii później, szczególnie w przypadku rozwoju autonomii, TSH ma mniejsze znaczenie obecność guza może zmniejszać wydzielanie TSH Rola GH w powstawaniu wola nadmiar GH zmniejsza wrażliwość tarczycy na TSH Rola IGF-1 w powstawaniu wola objętość wola koreluje ze stężeniem IGF-1 i czasem trwania choroby wpływ na VEGF

Choroby tarczycy a akromegalia Występowanie raka tarczycy u chorych na akromegalię do 12% (przeciętnie około 5%) średnia wieku około 50 lat (42-67) częściej u kobiet

Choroby tarczycy a akromegalia Występowanie autoimmunologicznych chorób tarczycy u chorych na akromegalię choroba Hashimoto około 5% choroba Graves-Basedowa pojedyncze przypadki

Choroby tarczycy a akromegalia Występowanie zaburzeń czynności tarczycy u chorych na akromegalię pierwotne zaburzenia czynności tarczycy wtórne zaburzenia czynności tarczycy wtórna niedoczynność tarczycy spowodowana upośledzeniem wydzielania TSH przez rosnący gruczolak somatotropowy przysadki ( TSH) wtórna nadczynność tarczycy spowodowana równoczesnym zwiększonym wydzielaniem TSH przez mieszany gruczolak przysadki ( TSH)

Choroby tarczycy a akromegalia Wpływ leczenia akromegalii na czynność tarczycy leczenie operacyjne gruczolaka przysadki może prowadzić do wtórnej niedoczynności tarczycy leczenie analogiem somatostatyny może spowodować redukcję wydzielania TSH leczenie napromieniowaniem gruczolaka przysadki może prowadzić do wtórnej niedoczynności tarczycy

Choroby tarczycy a akromegalia Interpretacja wyników hormonalnych określających funkcję tarczycy u chorych na akromegalię niemiarodajność oceny hormonalnej w oparciu wyłącznie o TSH potrzeba oceny ft4, ft3 stan kliniczny

9 Akromegalia

Przypadek 1 40-letni mężczyzna bez poczucia choroby aktywny zawodowo, uprawiający sport, bez poczucia choroby bez istotnych obciążeń rodzinnych od kilku lat bezdech śródsenny w 37 r.ż. operacje cieśni kanału nadgarstka umiarkowane nadciśnienie pocenie się niezależnie od emocji i wysiłku trudności w precyzyjnym operowaniu palcami z powodu obrzękniętych rąk Badanie fizykalne pacjenta wykazało powiększenie tarczycy

Przypadek 1 Wyniki badań hormonalnych pacjenta IGF-1 1375 ng/ml (N: 120-270) GH przypadkowe 2,5 ng/ml (N: < 1,0) GH w OGTT 3,1 2,8 2,4 3,0 ng/ml (N: < 0,4 ng/ml)

Przypadek 1 Po leczeniu neurochirurgicznym normalizacja hormonalna (IGF-1, GH) poprawa kliniczna nieobecność guza w badaniu MRI konieczność substytucji hormonalnej hydrokortyzon 20 mg/d L-tyroksyna 50 µg/d Leczenie powikłań choroby

Przypadek 1 Wole guzowate biopsja cienkoigłowa wykazała obecność komórek nowotworowych typowych dla raka brodawkowatego tarczycy. Skierowano chorego do leczenia operacyjnego tarczycy. Wole guzowate dokonano całkowitej strumektomii. Substytucja L-tyroksyny w dawce 150 µg/d.

Przypadek 2 64-letna kobieta po dwóch operacjach tarczycy, powikłanych z poczuciem choroby i brakiem zrozumienia ze strony lekarza POZ 3 dzieci, menopauza w 55 r.ż. 3 x powiększała obrączkę obciążona rodzinnie skłonnością do chorób tarczycy leczone nadciśnienie pocenie się samodzielnie postawiła sobie właściwe rozpoznanie wymogła na lekarzu POZ wykonanie badań hormonalnych potwierdzających rozpoznanie akromegalii

Przypadek 2 Ponadto: obecność rurki tracheostomijnej niemożność wykonania badania MRI przysadki

Przypadek 2 Wyniki badań hormonalnych pacjentki IGF-1 741 ng/ml (N: 100-220) GH przypadkowe 15,2 ng/ml (N: < 1,0)

Przypadek 2 zastąpiono metalową rurkę tracheostomijną plastikową wykonano badanie MR przysadki z kontrastem potwierdzono obecność, wielkość i lokalizację makrogruczolaka przysadki chora została skutecznie operowana usunięcie rurki tracheostomijnej

Dziękuję za uwagę