Choroby przysadki i podwzgórza

Transkrypt

1 Choroby przysadki i podwzgórza Prof. dr hab. n. med. Marek Bolanowski Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

2 Choroby przysadki i podwzgórza Guzy przysadki Niedoczynność przysadki Moczówka prosta

3 Guzy przysadki - patogeneza obecność endo- lub egzogennych czynników pobudzających/niedobór czynników hamujących defekt receptora, aktywacja protoonkogenów, mutacje, zaburzenia przekaźnictwa różnicowanie się komórek macierzystych ekspansja klonu tworzenie guza delecja 11q13 chromosomu w MEN-1, tylko

4 Guzy przysadki Monoklonalne, powoli rosnące, łagodne nowotwory gruczolaki klinicznie % sekcyjnie 10-20% Czynne hormonalnie PRL - prolaktynoma - 40% GH - akromegalia - 20% ACTH - choroba Cushinga - 10% TSH, LH, FSH, podjednostka α < 1% Nieczynne hormonalnie %

5 Czaszkogardlak Glejak Germinoma Dysgerminoma Pozostałe guzy Przerzuty pierś 50% płuco 20% przewód pokarmowy 6-10% gruczoł krokowy 6-10% czerniak 2% pozostałe 8-16%

6 Guzy przysadki - objawy Hormonalne nadmiar / niedobór hormonów moczówka prosta Radiologiczne powiększenie siodła erozja grzbietu siodła zwapnienia w guzie Miejscowe ból głowy zaburzenia widzenia: ostrości, pola, nerwu, mięśni, źrenicy

7

8 Podejrzenie guza przysadki Objawy kliniczne Zaburzenia pola widzenia Hiperprolaktynemia

9 Przerost przysadki - ektopia GHRH

10 Zmiany zapalne i inne Sarkoidoza Gruźlica Limfocytarne zapalenie przysadki Histiocytoza X i tp. Chłoniak Zmiany pochodzenia naczyniowego Tętniaki» Nadsiodłowy naciek (chłoniak skrzyżowania nn. II)

11 Zespół pustego siodła

12 Gruczolaki przysadki czynne hormonalnie mikro < 10 mm makro 10 mm

13 Hiperprolaktynemia Najczęstsze zaburzenie hormonalne u kobiet PRL > ng/ml ( mu/l) u kobiet PRL > ng/ml ( mu/l) u mężczyzn Prowadzi do objawów klinicznych... Bezobjawowa = makroprolaktynemia precypitacja glikolem polietylenowym Przyczyny: Guzy: mikroprolaktynoma makroprolaktynoma > 150 ng/ml (3000 mu/l) inne guzy (mieszane, nieczynne hormonalnie) Zespół pustego siodła Urazy... Leki: antagoniści receptora dopaminowego... Inne...

14 Objawy hiperprolaktynemii u kobiet i mężczyzn Kobiety Mężczyźni brak miesiączki i mlekotok 81% brak miesiączki 12% nieregularne miesiączki i mlekotok 1.4% regularne miesiączki i mlekotok 1.4% zaburzenia pola widzenia 1.4% utrata libido/potencji 47% ból głowy 13% zaburzenia widzenia 13% ginekomastia 6% mlekotok 2%

15 Guzy powodujące hiperprolaktynemię mikrogruczolaki (mikroprolaktynoma) < 10 mm makrogruczolaki (makroprolaktynoma) 10 mm gruczolaki mieszane guzy hormonalnie nieczynne pseudoprolaktynoma

16 Prolaktynoma najczęściej u młodych kobiet - 10 : 1 po 50 r.ż. taka sama częstość u kobiet i mężczyzn opóźnienie rozpoznania u mężczyzn możliwość samoistnej remisji bardzo rzadko cechy złośliwości

17 Przyczyny hiperprolaktynemii Fizjologiczne Patologiczne Ciąża, karmienie, faza lutealna cyklu miesięcznego Stres, wysiłek Zmiany rytmu sen/czuwanie, sen Drażnienie, ssanie brodawki, współżycie Posiłek bogatobiałkowy i bogatotłuszczowy Hipoglikemia Hipertermia Zaburzenia okolicy szypuły przysadki Pierwotna niedoczynność tarczycy Niewydolność nadnerczy PCO Przewlekła niewydolność nerek Uraz klatki piersiowej Marskość wątroby Drgawki Leki

18 Hiperprolaktynemia polekowa ( ng/ml) Estrogeny Fenotiazyny Trójcykliczne przeciwdepresyjne Blokery receptora histaminowego Metoklopramid Werapamil Labetalol Rezerpina Metyldopa Opiaty

19

20

21 Kliniczne objawy akromegalii zmiany wyglądu 98% zab. miesiączkowania 72% nadmierna potliwość 64% nadciśnienie 60% ból głowy 55% parestezje / zesp. kanału nadgarstka 40% zaburzenia wzwodu 36% wole 19%

22 Makrogruczolak przysadki (w akromegalii)

23 Kryteria diagnostyczne akromegalii Potwierdzenie: brak hamowania GH < 0,4 µg/l (ng/ml) po doustnym obciążeniu glukozą podwyższony poziom IGF-1 Wykluczenie: stwierdzenie przypadkowych wartości GH < 1 µg/l (ng/ml) hamowanie GH glukozą < 0,4 µg/l (ng/ml) IGF-1 w normie dla płci i wieku

24 Zwiększona umieralność w akromegalii Choroby układu krążenia Niewydolność oddechowa Nowotwory? Normalizacja wydzielania GH przywraca oczekiwaną długość przeżycia

25 Gigantyzm

26 Objawy choroby Cushinga (ACTH-zależny zespół Cushinga) centralna otyłość 85% zaczerwienienie twarzy 80% hirsutyzm 75% zaburzenia miesiączkowania 75% rozstępy 50% osłabienie 50%

27

28 Testy lokalizacyjne w zespole Cushinga ACTH test hamowania deksametazonem test pobudzenia CRH MRI przysadki CT / MRI nadnerczy cewnikowanie dolnych zatok skalistych Dobowy profil kortyzolu Wydalanie dobowe wolnego kortyzolu w moczu

29 Obraz kliniczny TSH-oma wole 94% zaburzenia pola widzenia 42% oftalmopatia 6% akromegalia 16% zab. miesiączkowania/mlekotok 12%

30 Zmiany laboratoryjne w TSH-oma T 4, T 3 podwyższone TSH nieadekwatnie prawidłowe lub podwyższone alfa-podjednostka / TSH > 1.0 GH, PRL, LH, FSH podwyższone

31 Gruczolaki gonadotropowe pogorszenie widzenia 43% hipopituitaryzm 22% bezobjawowe 17% ból głowy 8% połączenie objawów 10% powiększenie jąder rzadko hiperstymulacja jajników rzadko

32 Zmiany laboratoryjne w gruczolakach gonadotropowych LH, FSH typowe do wieku u kobiet czasem wzrost LH, FSH u mężczyzn niski testosteron u mężczyzn nadmierna odpowiedź LH i FSH w teście z TRH

33 Leczenie operacyjne wybiórcza adenomektomia przez zatokę klinową możliwość powtarzania zabiegów operacja przez kraniotomię całkowite wyleczenie równowaga hormonalna ratowanie wzroku

34 Leczenie farmakologiczne prolaktynoma Agoniści Dopaminy: pochodne sporyszu bromokryptyna: Parlodel, Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna 1-3 razy dziennie, mg/dzień pergolid, lizuryd 1 raz dziennie kabergolina: Dostinex mg 2 razy w tygodniu nie sporyszowe chinagolid: Norprolac mg/dzień

35 Wpływ bromokryptyny na prolaktynoma

36 Leczenie farmakologiczne guzów wydzielających GH analogi somatostatyny oktreotyd: Sandostatin, Sandostatin LAR lanreotyd: Somatuline LP, Somatuline Autogel agoniści dopaminy bromokryptyna: Parlodel, Bromergon kabergolina: Dostinex antagonista receptora GH (obwodowo) pegvisomant: Somavert

37

38 Radioterapia guzów przysadki konwencjonalna Gy, frakcjonowane dawki Gy na 4-5 sesji tygodniowo gamma stereotaktyczna radiochirurgia gamma knife

39 Incydentaloma przysadki w TK do 20% w MR 10% sekcyjnie 10-20% (mikro)

40 Incydentaloma - algorytm postępowania Czynność hormonalna Rozmiar, wzrastanie Obecność zaburzeń widzenia Obecność innych zaburzeń miejscowych Obecność zaburzeń ogólnych

41 czynny Guz przysadki incydentaloma Ocena czynności hormonalnej nieczynny Prl GH, ACTH, makro mikro TSH, Gn pole widzenia czynność DA operacja, SA MR ½, 1, 2, 5 lat MR 1, 2, 5 lat

42 Niedoczynność przysadki Idiopatyczna, spowodowana guzem, jatrogenna Niewydolność kory nadnerczy ACTH, kortyzol Niedoczynność tarczycy TSH, ft 4 Hipogonadyzm LH, FSH, T / E 2 Niedobór GH GH, IGF-1

43 Kolejność wypadania czynności osi GH, IGF-1 LH, FSH, E 2, P, T TSH, FT 4 ACTH, kortyzol Konieczność stałej substytucji hormonalnej

44 Substytucja hormonalna Hydrokortyzon mg/d Tyroksyna µg/d Estrogeny / gestageny Testosteron Hormon wzrostu

45 Moczówka prosta niedobór / brak ADH niewrażliwość nerek na ADH przymusowe picie płynów poliuria pragnienie, polidypsia urazy, operacje guzy przysadki, podwzgórza idiopatyczna

46 Moczówka prosta hipernatremia hiponatriuria hiperosmolalność osocza > 295 mosm/kg H 2 0 hipoosmolalność moczu niski ciężar właściwy moczu < 1005 g/l próba zagęszczania moczu analog wazopresyny - Minirin

47 SIADH syndrome of inappropriate ADH secretion, zesp. Schwartza-Barttera hiponatremia, hipernatriuria hipoosmolalność osocza< 275 mosm/kg H 2 0 choroby tkanki płucnej: guzy, zapalenia, tbc, astma, uszkodzenia OUN, AIDS, psychozy guzy neuroendokrynne leki: chlorpropamid, klofibrat, winkrystyna, tiazydy, inhibitory MAO, wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny ecstasy Demeklocyklina waptany