Znaczenie leczenia ortodontycznego w etiologii i terapii dysfunkcji w obrębie układu ruchowego narządu żucia na podstawie piśmiennictwa

PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 1, 49-59 www.prot.stomat.net Znaczenie leczenia ortodontycznego w etiologii i terapii dysfunkcji w obrębie układu ruchowego narządu żucia na podstawie piśmiennictwa The importance of orthodontic treatment in aetiology and therapy of temporomandibular disorders: A literature review Milena Magdziak 1, Jolanta Kostrzewa-Janicka 1, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1, Małgorzata Zadurska 2 1 Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Zakład Ortodoncji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: dr hab. M. Zadurska HASŁA INDEKSOWE: leczenie ortodontyczne, zaburzenia skroniowo- -żuchwowe, okluzja, ekstrakcje zębów przedtrzonowych, wady zgryzu KEY WORDS: orthodontic treatment, temporomandibular disorders, occlusion, premolars extractions, malocclusion Streszczenie Schorzenia skroniowo-żuchwowe to stany chorobowe, dotyczące mięśni żucia, stawu skroniowo-żuchwowego oraz struktur otaczających. Etiologia tych schorzeń jest wieloczynnikowa. Spośród czynników miejscowych na pierwszym miejscu jest rozpatrywana okluzja, chociaż jej rola nie jest do końca jasna i wciąż wywołuje wiele kontrowersji. W związku z dużą powszechnością występowania zaburzeń skroniowo-żuchwowych oraz powiązań z leczeniem ortodontycznym, powstało wiele prac, które badają wpływ leczenia ortodontycznego na rozwój TMD. Celem pracy był przegląd piśmiennictwa dotyczącego związku leczenia ortodontycznego z występowaniem zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Prace naukowe sugerują, że nie ma dowodów, które by pozwoliły jednoznacznie poprzeć lub odrzucić wpływ leczenia ortodontycznego na terapię schorzeń stawu skroniowo-żuchwowego. Summary Temporomandibular disorder (TMD) is a condition that affects masticatory muscles, temporomandibular joint and associated structures. The aetiology of this condition is multifactorial. The main local factor of TMD is occlusion, although its role remains unclear and gives rise to a great deal of controversy. Due to common occurrence of TMD and associations with orthodontic treatment, a lot of studies aimed at investigating the influence of orthodontic treatment on TMD development, have been conducted. The aim of this study was to present a literature review on the relationship between the orthodontic treatment and TMD. The studies suggest that there is no evidence to support or reject the effect of orthodontic treatment on the TMD therapy. 49

M. Magdziak i inni Wstęp Zaburzenia czynnościowe w obrębie układu ruchowego narządu żucia (z.c.u.r.n.ż) określane również jako schorzenia skroniowo-żuchwowe (ang. temporomandibular disorders, TMD) to przypadki kliniczne, które dotyczą mięśni żucia, stawu skroniowo żuchwowego oraz struktur otaczających (1). Uznaje się, że etiologia TMD jest wieloczynnikowa. Rozważany jest wpływ: urazów, czynników anatomicznych, patofizjologicznych oraz psychospołecznych. Spośród czynników miejscowych na pierwszym miejscu jest rozpatrywana okluzja, chociaż jej rola nie jest do końca jasna i wciąż wywołuje wiele kontrowersji (2). Pierwsze doniesienia na temat związku okluzji i zaburzeń w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego przedstawił Costen w 1934 roku. Zasugerował on, że zmiany w uzębieniu tj. obniżenie wysokości zwarcia z powodu braków zębowych lub wady zgryzu w postaci zgryzu głębokiego są odpowiedzialne za występowanie objawów usznych oraz bólu głowy, mięśni w obrębie twarzy oraz stawu skroniowo-żuchwowego (3). Hipoteza Costena oparta była na 11 przypadkach, jednak mimo to zaczęto leczyć pacjentów ze stwierdzonym tzw. syndromem Costena. Stosowano aparaty podnoszące zwarcie oraz zmieniano wysokość zwarcia uzupełnień protetycznych. Kolejne prace badawcze dotyczą problemu przeszkód zwarciowych jako czynników ryzyka rozwoju TMD. Według badań Ramfjorda z 1961 roku głównym czynnikiem wywołującym bruksizm są przeszkody zwarciowe, będące najczęściej wynikiem dyskrepancji między relacją centralną a zwarciem centralnym (4). Korekta zwarcia miała przywracać równowagę mięśniową oraz eliminować bruksizm. Bruksizm rozpatrywany był jako odpowiedź organizmu na przeszkody zwarciowe, prowadzące do przerostu mięśni żucia, ich bólu i tkliwości palpacyjnej oraz objawów dźwiękowych w stawach skroniowo-żuchwowych podczas ruchów żuchwy (5). Wady zgryzu a TMD Jednym z pierwszych ortodontów, który objął kręgiem swoich zainteresowań badawczych problematykę zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego był Thompson (6). Zaobserwował, że pacjenci z obniżoną wysokością zwarcia są bardziej podatni na zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego. Zaznaczył konieczność ustalenia prawidłowej wysokości zwarcia oraz likwidacji przeszkód zwarciowych, aby umożliwić swobodne ruchy żuchwy. Badania epidemiologiczne i niektóre badania pośmiertne pokazują silniejszy związek między pewnymi typami zaburzeń okluzji a rozwojem TMD (wady II klasy Angla, w tym zwiększony nagryz poziomy, wady III klasy Angla, zgryz krzyżowy oraz zgryz otwarty) (7, 8). Można to wytłumaczyć mniej stabilnymi kontaktami zębów w danych wadach zgryzu i tym samym większym pobudzeniem mięśni. Często w tych wadach charakterystyczną cechą jest zwiększony kąt nachylenia płaszczyzny podstawy żuchwy (steep mandibular plane angle). McNamara i wsp. (7) wyróżniają pięć czynników okludalnych, które zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Należą do nich: zgryz otwarty częściowy przedni, tyłozgryz z nagryzem poziomym większym niż 6-7 mm, poślizg z dotylnej do międzyguzkowej pozycji zwarciowej większy niż 4 mm, obustronny zgryz krzyżowy oraz brak co najmniej pięciu zębów bocznych. Trzy pierwsze czynniki uznawane są wręcz za predysponujące do rozwoju artropatii stawów skroniowo-żuchwowych. Henrikson i wsp. (8) stwierdzili częstsze występowanie objawów dysfunkcji narządu żucia w grupie osób z tyłozgryzem w porównaniu do grupy kontrolnej z prawidłowymi warunkami zwarciowymi. Zaobserwowano częstsze występowanie dolegliwości bólowych głowy, trzasków w obrębie stawów 50 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

Dysfunkcje u.r.n.ż. skroniowo-żuchwowych, wrażliwości mięśni, bólów w trakcie ruchów żuchwy oraz parafunkcji zwarciowych. Według powyższych autorów do TMD w największej mierze przyczyniają się: nagryz poziomy, zgryz otwarty, mała liczba kontaktów zwarciowych, stłoczenia i zaburzenia poślizgu żuchwy z pozycji dotylnej do centralnej oraz przeszkody zgryzowe po stronie balansującej. Liczne prace wykazują związek między zgryzem krzyżowym bocznym a występowaniem TMD. Lambourne i wsp. (9) zbadali wpływ czynników okluzji na występowanie bólu głowy u dzieci i dorosłych, u których brak innych objawów TMD. Stwierdzili, że zgryz krzyżowy boczny oraz zgryz głęboki powyżej 5 mm jest związany z istotnym wzrostem ryzyka bólu głowy u dzieci i dorosłych. Sonnensen i wsp. (10) zbadali występowanie wśród dzieci wad zgryzu: wad przednio-tylnych, wad względem płaszczyzny strzałkowej, płaszczyzny frankfurckiej. Badanie dostarczyło informacji na temat związku między wadami zgryzu a objawami i symptomami TMD wśród dzieci zakwalifikowanych do leczenia ortodontycznego. Badanie obejmowało 104 dzieci w wieku 7-13 lat. Najczęściej występowały wady II klasy Angla (72%), najbardziej powszechnymi objawami były bóle głowy (27%) i parafunkcje zwarciowe, stwierdzone przez rodziców (22%). Najczęściej występującymi objawami zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia były: tkliwość przedniej części mięśnia skroniowego (39%), potylicznego, czworobocznego (39%) oraz mięśnia żwacza głębokiego i powierzchownego (34-39%). Symptomy i objawy TMD były najczęściej związane z wadami II klasy, zwiększonym nagryzem poziomym, zgryzem otwartym, przemieszczeniem linii pośrodkowej oraz zgryzem krzyżowym jednostronnym i zaburzeniami rozwojowymi zębów. Bóle głowy (kilka razy w tygodniu) występowały u dzieci z wadą zgryzu II klasy oraz jednostronnym zgryzem krzyżowym. Tkliwość mięśni szyi była najczęściej związana z wadami z dużym nagryzem poziomym, zaś tkliwość mięśni barków ze zgryzem otwartym. Analiza wykazała, że u dzieci z ciężkimi wadami zgryzu istnieje duże ryzyko rozwoju TMD. Do podobnych wniosków doszli Thilander i wsp.(11) oraz Vanderas i Papagiannoulis (12). Autorzy Ci dowiedli, że TMD znacząco wiążą się ze zgryzem krzyżowym bocznym, zgryzem otwartym przednim i wadami klasy III Angla oraz znacznym nagryzem poziomym. Te wady powinny być leczone we wczesnym wieku. Pozostawiona nieleczona czynnościowa wada zgryzu (na przykład boczne przemieszczenie żuchwy) z czasem może się przekształcić w wadę szkieletową (13). Egermark i wsp. (14) odnotowali częstsze występowanie objawów akustycznych u dzieci z wadą poprzeczną. Przebadano 320 pacjentów w wieku 7, 11 i 15 lat z wadą zgryzu (leczonych i nieleczonych ortodontycznie) oraz prawidłowym zgryzem. Obserwacje 20-letnie pozwoliły wysunąć wnioski, że u pacjentów z wadą poprzeczną, statystycznie częściej występują objawy akustyczne (w grupie z wadą u 24% osób i u 7% osób z prawidłowym zgryzem), przy czym częstość występowania dysfunkcji narządu żucia w porównywanych grupach nie różniła się istotnie. Gesch i wsp. (15) stwierdzili, że jedyną wadą zgryzu, która ma związek z częstszym niż w grupie kontrolnej występowaniem objawów dysfunkcji narządu żucia jest zgryz otwarty częściowy boczny. Stwierdzenie wpływu nieprawidłowości morfologicznych w obrębie części twarzowej czaszki w postaci wad zgryzu, na powstawanie objawów dysfunkcji w obrębie u.r.n.ż., skłania również do rozważenia po pierwsze: znaczenia korekty tych nieprawidłowości postępowaniem ortodontycznym w leczeniu dysfunkcji, a po drugie rozważenia ewentualnego wpływu zmian zgryzu i zwarcia zębów podczas leczenia ortodontycznego na powstanie z kolei objawów zaburzeń czynnościowych. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 51

M. Magdziak i inni Leczenie ortodontyczne a TMD Zaburzenia skroniowo-żuchwowe mogą występować zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Największa liczba przypadków notowana jest w drugiej dekadzie życia. Na ten okres przypada również około 30% przypadków leczenia ortodontycznego w krajach Europy Zachodniej, co może sugerować, że za występowanie TMD odpowiada leczenie ortodontyczne (16). Aparaty ortodontyczne są stosowane w stomatologii w celu poprawy ustawienia zębów oraz relacji pionowej szczęk. Ich zastosowanie może nieść jednak za sobą wiele komplikacji w postaci: wzrostu ilości płytki nazębnej prowadzącej do chorób jamy ustnej i zębów, redukcji podparcia kostnego oraz możliwej resorpcji korzeni zębów (17). Możliwym ryzykiem jest również rozwój zaburzeń czynności stawu skroniowo żuchwowego. Celem leczenia ortodontycznego jest uzyskanie prawidłowej okluzji, która jest w harmonii z czynnością narządu żucia. W trakcie leczenia ortodontycznego następują zmiany w okluzji i często powstają przeszkody zwarciowe, które mogą prowadzić do wystąpienia zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Zbyt szybkie zmiany okluzji mogą zostać niezaadaptowane przez układ mięśniowy. Zaburzenia skroniowo-żuchwowe mogą pojawić się w trakcie leczenia ortodontycznego lub po jego zakończeniu (18, 19, 20). W przypadku, gdy zaburzenia skroniowo-żuchwowe pojawiają się w aktywnej fazie leczenia ortodontycznego, należy po ustaleniu diagnozy wyeliminować czynniki zaostrzające dolegliwości i wstrzymać aktywną fazę leczenia. Siły działające na zęby za sprawą aparatu ortodontycznego mogą powodować ból i dyskomfort. Kolejnym krokiem jest leczenie zachowawcze bólu za pomocą farmakoterapii, terapii behawioralnej, fizykalnej oraz ćwiczeń. Może zaistnieć konieczność zastosowania szyny zgryzowej. Leczenie ortodontyczne może być kontynuowane dopiero po ustąpieniu dolegliwości bólowych (20). W związku z dużą powszechnością występowania zaburzeń skroniowo-żuchwowych oraz pojawiającymi się skargami pacjentów związanymi z leczeniem ortodontycznym, powstało wiele prac, które badają wpływ leczenia ortodontycznego na rozwój TMD i próbują odpowiedzieć na pytanie, czy leczenie ortodontyczne może być odpowiedzialne za rozwój zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Istotny jest przyjęty plan leczenia oraz zastosowane techniki leczenia aparat stały czy ruchomy, kapa bródkowa, headgear czy aparat czynnościowy. Pierwsze badania na temat związku miedzy leczeniem ortodontycznym a TMD zostały przeprowadzone w 1980 roku przez Sadowky i Begole (21). Ocenie poddano występowanie TMD oraz status okluzji funkcjonalnej wśród osób, które zostały poddane leczeniu w ciągu ostatnich 10 lat. Zebrano grupę 75 osób leczonych ortodontycznie w wieku dorosłym na Uniwersytecie Illinois i porównano z grupą 75 osób z nieleczoną wadą zgryzu. W wynikach nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic miedzy grupami leczoną i nieleczoną. Dibbets i van der Weele (22) przeprowadzili długoterminowe badania 171 pacjentów leczonych różnymi technikami: 75 osób techniką Begga (leczenie ekstrakcyjne), 66 osób aktywatorami, a 30 osób za pomocą kapy bródkowej. Dokumentacja sprzed leczenia wykazała silną zależność między występowaniem objawów i symptomów w zależności od wieku: objawy wzrosły z 10% do 30% w wieku 10 lat, a symptomy wzrosły do 40% w wieku 15 lat. Zaobserwowano także zwiększony odsetek obiektywnych symptomów u osób leczonych aparatami stałymi w porównaniu z grupą leczoną aparatami czynnościowymi. Pacjenci byli monitorowani przez 20 lat. Obserwacja pokazała brak zależności między leczeniem ortodontycznym a objawami TMD. Wcześniej do podobnych wniosków doszli również Janson i Hasund (23). Twierdzenie, że leczenie ortodontyczne jest czynnikiem ryzyka rozwoju TMD 52 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

Dysfunkcje u.r.n.ż. nie uzyskało poparcia także w pracy Luther a (24). Kontrowersyjny pozostaje problem ekstrakcji zębów przedtrzonowych, często wchodzących w skład planu leczenia ortodontycznego, głównie wady klasy II z retruzją, czyli wady zgryzu, która może predysponować do wystąpienia TMD. Sugeruje się, że ekstrakcje zębów przedtrzonowych w górnym łuku mogą powodować dotylne położenie wyrostka kłykciowego w dole stawowym, co z kolei może wywołać objawy dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego (25), szczególnie że tyłozgryz nierzadko już występuje z dotylnym położeniem głowy żuchwy w dole stawowym. Dostępne dane z piśmiennictwa nie są jednak jednoznaczne w kwestii wpływu leczenia z ekstrakcjami lub bez ekstrakcji zębów na rozwój i leczenie zaburzeń w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych. Paquette i wsp. (26) porównali efekty leczenia ekstrakcyjnego oraz leczenia bezekstrakcyjnego za pomocą techniki edgewise u 65 pacjentów z klasą II, podgrupą 1(tyłozgryz z retruzją). Nie stwierdzili znaczących różnic między grupą poddaną leczeniu ekstrakcyjnemu i grupą, w której ekstrakcje nie były wykonane, pod względem symptomów i objawów charakterystycznych dla zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Podobne wyniki otrzymali Luppanapornlarp i Johnston (27). Dibetts i van der Weele (28) poddali 15 letniej obserwacji 111 przypadków z Groningen. W badanej grupie 34% stanowiły przypadki bezekstrakcyjne, 29% ekstrakcje czterech zębów przedtrzonowych a 37% stanowiły pozostałe przypadki. U 39% pacjentów zastosowano aparaty czynnościowe, u 44% aparaty stałe, a u 17% kapy bródkowe. Po 4 latach obserwacji objawy przeskakiwania i trzeszczenia wzrosły z 23% do 36%. W ciągu pierwszych 10 lat nie stwierdzono różnic pomiędzy wszystkimi grupami, jednakże po 15 latach objaw przeskakiwania częściej występował u osób z przeprowadzonymi ekstrakcjami. Autorzy podkreślili jednak, że objaw przeskakiwania występował przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego, więc przyczyną występujących dolegliwości nie był protokół leczenia, włączający ekstrakcje zębów przedtrzonowych, a najprawdopodobniej niekorzystny wzorzec wzrostu. Po 20 letniej obserwacji nie stwierdzono różnic miedzy poszczególnymi grupami. Ogółem liczba objawów z biegiem czasu wzrosła, jednakże w późniejszym badaniu nie stwierdzono objawów wśród dzieci, u których występowały symptomy TMD przed leczeniem. Staggers (29) zbadał wpływ ekstrakcji, będących elementem leczenia ortodontycznego, na wysokość zwarcia. W badaniu wzięło udział 38 osób z klasą I Angla, u których wykonano ekstrakcje pierwszych zębów przedtrzonowych i 45 pacjentów z klasą I Angla, leczonych bezekstrakcyjnie. Wysokość zwarcia oceniano na podstawie zdjęć cefalometrycznych wykonanych przed i po leczeniu. Nie stwierdzono różnic miedzy 2 grupami badawczymi. W obu grupach zanotowano podniesienie wysokości zwarcia. Powszechny pogląd, że przemieszczenie krążka stawowego wiąże się z dotylnym położeniem wyrostka kłykciowego jest podważany. Okazuje się bowiem że położenie wyrostka kłykciowego jest sprawą indywidualną. Zaobserwowano, że u osób bez objawów TMD, położenie może być różne: dotylne, centralne bądź doprzednie (30). Zależności między leczeniem ortodontycznym a położeniem wyrostków kłykciowych zbadali Artun i wsp. (31). Do badania włączyli 63 pacjentki leczone za pomocą aparatów stałych: 34 osoby leczone bezekstrakcyjnie, 29 leczone z ekstrakcjami. Zmierzono procentowo anterio i posteriorotacje żuchwy za pomocą tomogramów. Różnice wynikały z występowania anteriorotacji w grupie nieekstrakcyjnej. Jednak nieznana była pozycja wyrostka kłykciowego przed leczeniem ortodontycznym. Badacze zanotowali także, że wyrostki kłykciowe u pacjentów PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 53

M. Magdziak i inni z występującym objawem przeskakiwania, były położone w bardziej dotylnej pozycji. Ostatecznie ustalono, że pozycja dotylna wyrostka kłykciowego nie jest wynikiem leczenia ortodontycznego. Luecke i Johnston (32) ocenili zdjęcia cefalometryczne 42 pacjentów leczonych aparatami stałymi i ekstrakcjami 2 górnych pierwszych zębów przedtrzonowych. U około 70% pacjentów zanotowano doprzednie przemieszczenie żuchwy i niewielką dotylną rotację żuchwy. Pozostała grupa badanych miała dotylne położenie wyrostków kłykciowych. Kinzinger i wsp. (33) przeprowadzili badanie, którego celem była ocena wpływu leczenia wady szkieletowej II klasy Angla za pomocą czynnościowego aparatu stałego na pozycję krążka stawowego i wyrostka kłykciowego. Postępy leczenia ortodontycznego u 20 pacjentów były monitorowane 4-krotnie w określonych odstępach czasu za pomocą rezonansu magnetycznego. Badacze doszli do wniosku, że leczenie ortodontyczne mające na celu korektę dystokluzji nie wywołuje niekorzystnych zmian w przypadkach fizjologicznego położenia krążka i wyrostka kłykciowego. Zdaniem autorów, w przypadkach klinicznych z początkowym częściowym lub całkowitym doprzednim przemieszczeniem krążka stawowego, dzięki leczeniu można uzyskać poprawę relacji krążek-wyrostek kłykciowy. Jak dotąd nieliczne prace dostarczają informacji o korzystnym wpływie leczenia ortodontycznego na zaburzenia stawów skroniowo- -żuchwowych. Brakuje badań, które prezentowałyby zastosowanie leczenia ortodontycznego w terapii tych schorzeń. Mohlin i wsp. (34) w swojej pracy podkreślają, że w związku ze zmiennością objawów i symptomów TMD trudno jest ustalić jasny związek między TMD a leczeniem ortodontycznym. Czynnikiem motywującym do podjęcia leczenia są ciężkie objawy TMD. W związku z tym do badań spośród pacjentów wybrano grupę z ciężką dysfunkcją, włączając osoby, które mogą w przyszłości być leczone z powodu TMD. Grupę kontrolną stanowiły osoby, które były wolne od zaburzeń skroniowo żuchwowych w wieku 19 lat. Zbadano rodzaj zgryzu, oceniono okluzję, ruchy artykulacyjne jak i czynniki psychologiczne oraz wytrzymałość mięśniową. Pacjentów ponownie poddano badaniom po 11 latach. Badanie miało na celu określić, czy leczenie ortodontyczne może odgrywać dużą rolę w prewencji zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Stwierdzono nieistotne statystycznie różnice między dwiema grupami, biorąc pod uwagę wady zgryzu. Zgodnie z wynikami, jedynie zgryz krzyżowy boczny obustronny wykazuje tendencję do częstszego występowania w grupie z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi. Autorzy jednak podkreślili, że liczba przypadków w obu grupach była mała. Badanie pokazało, że u pacjentów poddanych leczeniu ortodontycznemu rzadziej stwierdzano TMD. Deng i wsp. (35) oraz Egermark i wsp. (36) badając pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi również stwierdzili zmniejszenie symptomów TMD po leczeniu ortodontycznym, osiągnięte dzięki zmianie okluzji a tym samym zmianie zgryzu. Podobne obserwacje poczynili w swojej pracy Egermark i Ronnerman (37) badając grupę 12-letnich dzieci przed, w trakcie i po leczeniu ortodontycznym. Pojawiające się w trakcie leczenia zaburzenia zwarciowe nie miały najmniejszego znaczenia w rozwoju objawów dysfunkcji, przeciwnie, fakt leczenia przyczynił się do zmniejszenia się zarówno obiektywnych, jak i subiektywnych objawów dysfunkcji, z wyjątkiem objawów akustycznych. Również Egermark i Thilander (38) porównując grupy pacjentów leczonych i nieleczonych ortodontycznie w 10-letnich obserwacjach stwierdzili mniej objawów dysfunkcji w grupie osób, które uprzednio były leczone ortodontycznie. Henrikson i wsp. (39) przeprowadzili długoterminowe badanie prospektywne, którego 54 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

Dysfunkcje u.r.n.ż. celem była ocena symptomów TMD, bólu głowy oraz diagnoza zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Badanie przeprowadzono wśród dziewczynek w wieku 11-15 lat z wadami zgryzu II klasy, które poddano leczeniu ortodontycznemu i porównano z dziewczynkami z tą samą wadą zgryzu, u których nie przeprowadzono leczenia ortodontycznego, a także z grupą z prawidłową okluzją. Oceniono zdrowie ogólne, częstość i lokalizację występowania symptomów TMD i bólu głowy na podstawie wywiadu i kwestionariuszy w 3 grupach. Oceny dokonano na początku badania i 2 lata później. Pacjentki samodzielnie określiły ciężkość objawów w skali od 0 do 4 (0 brak lub minimalny dyskomfort, 1-niewielki dyskomfort, 2 umiarkowany dyskomfort, 3-duży dyskomfort, 4 bardzo duży dyskomfort). U pacjentek z umiarkowanym, dużym i bardzo dużym nasileniem objawów postawiono diagnozę według klasyfikacji zaproponowanej przez Dworkina: zaburzenia mięśniowe, przemieszczenia krążka stawowego oraz zmiany degeneracyjne (arthralgia, arthritis, arthrosis). Dwóch specjalistów z dziedziny gnatofizjologii określiło potrzebę podjęcia leczenia u pacjentów za pomocą szyn zgryzowych przed rozpoczęciem badań. Grupę pacjentów ortodontycznych wybrano z listy pacjentów oczekujących na leczenie ortodontyczne. Leczenie ortodontyczne miało na celu przywrócenie harmonii w relacji szczęk we wszystkich płaszczyznach oraz wyeliminowanie stłoczeń i przerw międzyzębowych. Wszystkie dziewczynki były leczone aparatami stałymi headgear i class 2 elastics z ekstrakcjami 2 lub 4 zębów przedtrzonowych (54%) lub bez ekstrakcji (46%). Autorzy zaobserwowali indywidualne zależności we wszystkich 3 grupach. W żadnej z grup nie występowały przypadki ogólnych chorób stawów i mięśni. W grupie ortodontycznej 14% pacjentów przyjmowało leki przeciwbólowe z powodu bólu głowy lub dolegliwości w okolicy ustno twarzowej. Dwa lata później liczba ich zmniejszyła się do 11%. Oceniono występowanie bólu głowy, przeskakiwania krążka stawowego, bólu okolicy stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia w spoczynku, podczas szerokiego otwarcia ust i podczas żucia oraz uczucie zmęczenia mięśni żucia. W grupie leczonej ortodontycznie zanotowano nieznaczny spadek objawów dźwiękowych. W pozostałych grupach były mniejsze różnice. W ciągu 2 lat obserwacji występowanie symptomów (m.in zaciskanie zębów) w grupie ortodontycznej zmniejszyło się, w porównaniu z pierwszym badaniem, podczas gdy w pozostałych grupach zanotowano wzrost. Leczenie ortodontyczne nie zwiększyło ryzyka występowania TMD. Wręcz przeciwnie, u danej grupy pacjentów z wadą II klasy z objawami TMD pochodzenia mięśniowego, zaobserwowano korzyści wynikające z podjętego leczenia. Potrzebę podjęcia leczenia za pomocą szyn stwierdzono wśród 21 pacjentów przy pierwszym badaniu, zaś 2 lata później tylko 4 pacjentów oceniało dyskomfort jako umiarkowany do bardzo ciężki. U tych pacjentów podjęto leczenie stomatognatyczne po zakończeniu badań (39, 40). W kolejnej pracy Henrikson i wsp. (16) rozszerzyli swoje badania. W grupie ortodontycznej przeprowadzono badanie w trakcie aktywnej fazy leczenia i rok po zakończeniu leczenia. Autorzy zaobserwowali mniejsze występowanie objawów mięśniowych TMD w grupie ortodontycznej po leczeniu. Ponadto zmniejszyły się funkcjonalne przeszkody zwarciowe w wyżej wymienionej grupie (po stronie pracującej i niepracującej, przeszkody w ruchu doprzednim). Autorzy we wnioskach zaznaczyli także, że typ okluzji również jest czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój dysfunkcji żuchwy, chociaż wpływ ten jest trudny do zbadania i przewidzenia. Pacjenci z II klasą okluzji i obecnymi objawami TMD o pochodzeniu mięśniowym w 2-letniej obserwacji czerpali korzyści z leczenia ortodontycznego. Z powodów etycznych i praktycznych nie była możliwa randomizacja PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 55

M. Magdziak i inni przypadków z II klasą okluzji w grupie ortodontycznej i nieortodontycznej. Rejestracja objawów i symptomów TMD była pasywną obserwacją, a decyzja o skierowaniu pacjenta na leczenie ortodontyczne była poza kontrolą autorów pracy. W literaturze dostępne są opisy przypadków, ukazujące korzyści dla funkcjonowania stawu skroniowo-żuchwowego, wynikające z podjętego leczenia ortodontycznego. Siegmund i Harzer (41) opisali przypadek 25-letniej pacjentki z I klasą Angla i protruzją dwuwyrostkową ze stłoczeniami w odcinku przednim oraz stwierdzonym przeskakiwaniem w prawym stawie skroniowo-żuchwowym. Badaniem klinicznym i instrumentalnym zdiagnozowano doprzednie przemieszczenie krążka stawowego bez zablokowania, spowodowane przez przymusowe prowadzenie żuchwy do tyłu. Pacjentkę leczono aparatem stałym. W rezultacie uzyskano prawidłowe funkcjonowanie stawu skroniowo-żuchwowego. Lurher i wsp. (42) w swoich pracach doszli do wniosku, że nie ma dowodów, które pozwoliły by jednoznacznie poprzeć lub odrzucić wpływ leczenia ortodontycznego na terapię schorzeń stawu skroniowo żuchwowego. Dotychczas przeprowadzone badania nie spełniają kryteriów jakości. Nie ma także danych, które by powiązały aktywne leczenie z wywołaniem dolegliwości w stawach skroniowo żuchwowych. Z tego powodu leczenie ortodontyczne nie może być rekomendowane jako metoda leczenia lub zapobiegania zaburzeniom stawu skroniowo żuchwowego. Pacjenci z zaburzeniami skroniowo żuchwowymi, poddający się leczeniu ortodontycznemu powinni być informowani o możliwości progresji zaburzenia, ale również o możliwości poprawy lub braku zmian. Mimo, że badania naukowe nie potwierdzają jednoznacznie udziału leczenia ortodontycznego w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń skroniowo żuchwowych, to trudno jest wyobrazić sobie, że leczenie ortodontyczne, które zmienia warunki okludalne pacjentów, nie ma wpływu na funkcjonowanie narządu żucia. Badania Pullingera i wsp. (43) na temat związku zgryzu krzyżowego z objawem przeskakiwania w stawie skroniowo-żuchwowym (jednostronny zgryz krzyżowy występuje częściej u osób z przemieszczeniem krążka stawowego z zablokowaniem 23%), sugerują konieczność podjęcia leczenia wady, zwłaszcza że częstość występowania TMD oraz zgryzu krzyżowego bocznego wzrasta z wiekiem. Wymuszone prowadzenie żuchwy prowadzi do asymetrycznej pracy mięśni żucia, mniejszej ich aktywności po stronie bez zgryzu krzyżowego. Dodatkowo, gdy żuchwa jest przemieszczona, następuje przemieszczenie wyrostka kłykciowego po stronie przeciwnej do wady, do dołu i przyśrodkowo, a po stronie wady do góry i bocznie. Powoduje to zmienioną pozycję głów żuchwy w dołach stawowych, wywołując ból w stawie skroniowo żuchwowym oraz przeskakiwanie podczas ruchów żuchwy. Zmieniona relacja skroniowo żuchwowa ma wpływ na proces przebudowy w tych rejonach. Dlatego wskazane jest jak najszybsze podjęcie leczenia. Pozostawiona u młodocianych nieleczona wada czynnościowa może przekształcić się w wadę szkieletową w późniejszym wieku. Leczenie wady zgryzu zmienia kierunek wzrostu i rozwoju mięśni, umożliwia wyeliminowanie asymetrycznej aktywności mięśniowej (13, 44). Leczenie ortodontyczne zmienia warunki zwarciowe, jednak okluzja nie jest jedynym czynnikiem predysponującym do TMD. Jeżeli okluzja odgrywa znaczącą rolę w danym przypadku, wówczas wpływ leczenia ortodontycznego będzie istotny w terapii zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Ustalenie głównych czynników przyczynowych zaburzeń w danym przypadku jest niezbędne przy podejmowaniu decyzji o leczeniu. Planowanie leczenia ortodontycznego należy rozpocząć od oceny czynności stawu skroniowo-żuchwowego oraz od 56 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

Dysfunkcje u.r.n.ż. ustalenia stabilnego, centralnego położenia żuchwy, prawidłowego ułożenia wyrostków kłykciowych w dołach stawowych, warunkującego równowagę napięcia mięśni narządu żucia. W trakcie leczenia należy dążyć do maksymalnego zaguzkowania zębów w tej pozycji, by uniknąć późniejszych zaburzeń czynnościowych (45, 18). U pacjentów z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi, leczenie ortodontyczne można rozpocząć po wyciszeniu dolegliwości bólowych. Plan leczenia powinien być ustalany indywidualnie dla przypadku, uwzględniając wszystkie czynniki, z powodu których pacjent wymaga leczenia. Pacjenci z ogólnym bólem mięśniowo-szkieletowym, np. z fibromialgią lub z ogólną chorobą zapalną, jak na przykład reumatoidalne zapalenie stawów, powinni być leczeni interdyscyplinarnie (20). Pomimo braku dowodów naukowych, trudno wykluczyć udział leczenia ortodontycznego w terapii TMD. Z obserwacji klinicznych wynika, że leczenie ortodontyczne może istotnie pomóc w opanowaniu dolegliwości ze strony stawu skroniowo żuchwowego. Zadaniem leczenia ortodontycznego jest bowiem nie tylko korekta wady zgryzu ale także przywrócenie harmonii zwarcia, symetrii pracy mięśni żucia i czynności stawów skroniowo-żuchwowych. Piśmiennictwo 1. de Leeuw R.: Orofacial pain; guidelines for assessment, diagnosis, and management. Quintessence Pub. Co., 2008, 129-204. 2. Okeson J. P.: Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnoses and managment. Chicago: Quintessence Pub. Co., 1996. 3. Costen J. B.: A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1934, 43, 1-15. 4. Ramfjord S. P.: Bruxism, a clinical and electromyographic study. J. Am. Dent. Assoc., 1961, 62, 21-44. 5. Dawson P. E.: Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. ed. 2. St. Louis: Mosby-Year Book, 1989, 1-29, 434-456. 6. Thompson J. R.: Abnormal function of the stomatognathic system and its orthodontic implications. Am. J. Orthod., 1962, 48, 758-765. 7. McNamara J. A., Seligman D. A., Okeson J. P.: Orthodontic treatment and temporomandibular disorders: a review. J. Orof. Pain., 1995, 9, 1, 73-90. 8. Henrikson T., Ekberg E. C., Nilner M.: Symptoms and signs of temporomandibular disorders in girls with normal occlusion and Class II malocclusion. Acta. Odont. Scand., 1997, 55, 4, 229-235. 9. Lambourne C., Lampasso J., Buchanan W. C. Jr., Dunford R., McCall W.: Malocclusion as a risk factor in the etiology of headaches in children and adolescents. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 2007, 32: 754-761. 10. Sonnesen L., Bakke M., Solow B.: Malocclusion traits and symptoms and signs of temporomandibular disorders in children with severe malocclusion. Eur. J. Orthod., 1998, 20, 543-559. 11. Thilander B., Rubio G., Pena L., de Mayorga C.: Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: An epidemiologic study related to specified stages of dental development. Angle Orthod., 2002, 72, 146-154. 12. Vanderas A. P., Papagiannoulis L.: Multifactorial analysis of the aetiology of craniomandibular dysfunction in children. Int. J. Paediat. Dent., 2002, 12, 336-346. 13. Thilander B., Bjerklin K.: Posterior crossbite and temporomandibular disorders (TMDs): need for orthodontic treatment? Eur. J. Orthod. published online, 2011, 6. 14. Egermark-Eriksson J., Carlsson G. E., Magnusson T.: A long term epidemiological PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 57

M. Magdziak i inni study of the relationship between occlusal factor and mandibular dysfunction in children and adolescents. J. Dent. Res., 1987, 66, 67-71. 15. Gesch D., Bernhardt O., Kirbschus A.: Association of malocclusion and functional occlusion with temporomandibular disorders (TMD) in adults: a systematic review of population-based studies. Quintessence International, 2004, 35, 3, 211-221. 16. Henrikson T., Nilner M.: Temporomandibular disorders, occlusion and orthodontic treatment, J. Orthod., 2003, 30, 129-137. 17. Ireland A. J., McDonald F.: The Orthodontic Patient: Treatment and Biomechanics. Oxford: Oxford University Press, 2003. 18. Slami D., Matthews-Brzozowska T., Tomasz M.: Evaluation of Temporomandibular Joint Function in the Aspect of Occlusion of Subjects without Malocclusion and after Orthodontic Treatment with Fixed Appliance. Dent. Med. Probl., 2006, 43, 3, 390-393. 19. Clark J., Evans R.: Functional occlusal relationship in a group of post orthodontic patients preliminary findings. Eur. J. Orthod., 1998, 20, 103-110. 20. Michelotti A., Iodice G.: The role of orthodontics in temporomandibular disorders. J. Oral Rehabil., 2010, 37, 411-429. 21. Sadowsky C., Begole E. A.: Long-term status of temporomandibular joint function and functional occlusion after orthodontic treatment. Am. J. Orthod., 1980, 78, 201-212. 22. Dibbets J. M., van der Weele L. T.: Long-term effects of orthodontic treatment, including extraction, on signs and symptoms attributed to CMD. Eur. J. Orthod., 1992, 14, 16-20. 23. Janson M., Hasund A.: Functional problems in orthodontic patients out of retention. Eur. J. Orthod., 1981, 3, 173-179. 24. Luther F.: Orthodontics and the temporomandibular joint: where are now? part.1 Orthodontic treatment and temporomandibular disorders. Angle Orthod., 1998, 68, 295-304. 25. Spahl T., Witzig J.: The clinical management of basic maxillofacial orthopedic appliances. Mechanics, Littleton, MA: PSG Publishing, 1987, 161-216. 26. Paquette D. E., Beattie J. R., Johnston L. E. Jr.: A long-term comparison of non-extraction and bicuspid-extraction edgewise therapy in borderline class II patients. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1992, 102, 1-14. 27. Luppanapornlarp S., Johnston L.E. Jr.: The effects of premolar extraction: A long- -term comparison of outcomes in clear cut extraction and non-extraction class II patients. Angle Orthod., 1993, 63, 257-272. 28. Dibbets J. M., van der Weele L. T.: Extraction, orthodontic treatment, and craniomandibular dysfunction. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1991, 99, 210-219. 29. Staggers J. A.: Vertical changes following first premolar extractions. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1994, 105, 19-24. 30. Bonilla-Aragon H., Tallents R. H., Katzberg R. W., Kirkanides S., Moss M. E.: Condyle position as a predictor of temporomandibular joint internal derangement. J. Prosthet. Dent., 1999, 82, 205-208. 31. Artun J., Hollender L. G., Trnelove E. L.: Relationship between orthodontic treatment, condylar position, and internal derangement in the temporomandibular joint. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 1992, 101, 48-53. 32. Luecke P. E., Johnston L. E. Jr.: The effect of maxillary first premolar extraction and incisor retraction on mandibular position: testing the central dogma of functional orthodontics. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 1992, 101, 4-12. 33. Kinzinger G. S. M., Roth A., Gülden N., Bücker A., Diedrich P. R.: Effects of orthodontic treatment with fixed functional orthopaedic appliances on the disc-condyle relationship in the temporomandibular joint: a magnetic resonance imaging study (Part II). Dentomaxillofac. Rad., 2006, 35, 347-356. 58 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

Dysfunkcje u.r.n.ż. 34. Mohlin B., Derweduwen K., Pilley R., Kingdon A., Shaw W. C., Kenealy P.: Malocclusion and temporomandibular disorder: a comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorder and their further development to 30 years of age. Angle. Orthod., 2004, 74, 319-327. 35. Deng Y., Fu M.: Occlusal contact changes before and after orthodontic treatment of a group of child and adolescent patients with TMJ disturbance. Aust. Orthod. J., 1995, 13, 231-237. 36. Egermark I. Blomqvist J. E., Cromvik U., Isaksson S.: Temporomandibular dysfunction in patients treated with orthodontics in combination with orthognathic surgery. Eur. J. Orthod., 2000, 22, 5, 537-544. 37. Egermark I. Ronnerman A.: Temporomandibular disorders in the active phase of orthodontic treatment. J. Oral. Rehabil., 1995, 22, 8, 613-618. 38. Egermark I. Thilander B.: Craniomandibular disorders with special reference to orthodontic treatment: an evaluation from childhood to adulthood. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1992, 101, 1, 28-34. 39. Henrikson T., Nilner M.: Temporomandibular disorders and the need for stomatognathic treatment in orthodontically treated and untreated girls. Eur. J. Orthod., 2000, 22, 283-292. 40. Henrikson T., Nilner M., Kurol J.: Signs of temporomandibular disorders in subjects receiving orthodontic treatment. A prospective and longitudinal comparison with untreated Class II malocclusions and normal occlusion subjects. Eur. J. Orthod., 2000, 22, 271-281. 41. Siegmund T., Harzer W.: Orthodontic Diagnostics and Treatment Planning in Adults with Temporomandibular Disorders. A Case Report. J. Orofac. Orthop., 2002, 5. 42. Luther F, Layton S, McDonald F.: Orthodontics for treating temporomandibular joint (TMJ) disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD006541. DOI: 10.1002/14651858.CD006541.pub2. 43. Pullinger A. G., Seligman D. A., Gornbein J. A.: A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. J. Dent. Res., 1993, 72, 968-979. 44. Kecik D., Kocadereli I., Saatci I.: Evaluation of the treatment changes of functional posterior crossbite in the mixed dentition. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2007, 131, 202-215. 45. McNamara J. A. Jr, Seligman D. A., Okeson J. P.: Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders a review. J. Orofac. Pain, 1995, 9, 73-90. Zaakceptowano do druku 22.XI.2012 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2013. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 59