Skojarzone leczenie protetyczno-ortodontyczne zaburzeń pracy stawów skroniowo-żuchwowych opis przypadków

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 1, Skojarzone leczenie protetyczno-ortodontyczne zaburzeń pracy stawów skroniowo-żuchwowych opis przypadków Combined prostho-orthodontic treatment of temporomandibular joint disorders: Case reports Jolanta Kostrzewa-Janicka, Marta Kubani, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: wada zgryzu, zaburzenie czynnościowe, narząd żucia KEY WORDS: malocclusion, dysfunction, masticatory organ Streszczenie W pracy przedstawiono przypadki skojarzonego leczenia protetyczno-ortodontycznego pacjentów z objawami zaburzeń czynnościowych w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych związanych z przemieszczeniem krążka stawowego. Wstępne postępowanie lecznicze nie przyniosło ustąpienia objawów dysfunkcji. Z tego powodu wdrożono leczenie z zastosowaniem repozycyjnej szyny zgryzowej, po uprzedniej konsultacji ortodontycznej, która wykazała możliwość korekty warunków zwarciowych z wykorzystaniem stałych aparatów ortodontycznych. Postępowanie lecznicze z zastosowaniem repozycyjnej szyny zgryzowej spowodowało stabilną poprawę pracy stawów skroniowo-żuchwowych. Nastąpiła zmiana położenia żuchwy i kontaktów zwarciowych zębów, co było powodem wdrożenia leczenia ortodontycznego. W trakcie leczenia ortodontycznego oraz po jego zakończeniu stwierdzano prawidłową pracę układu ruchowego narządu żucia. Skojarzone postępowanie protetyczno-ortodontyczne w przypadkach zaburzenia równowagi ortopedycznej narządu żucia może być skuteczną przyczynową metodą leczenia dysfunkcji. Summary This paper presents the cases of combined prostho-orthodontic treatment in patients with symptoms of dysfunction of temporomandibular joints (TMJ) linked with the disk displacement. The preliminary treatment failed to achieve full remission of dysfunction symptoms. Therefore, a repositioning occlusal splint was applied, following the orthodontic consultation showing that the correction of occlusal conditions is feasible with use of a fixed orthodontic appliance. The application of the procedure with use of repositioning occlusal splint resulted in a firm improvement of the TMJ function. The change in the position of the mandible and occlusal contact of the teeth was achieved. In the course of orthodontic treatment and after its termination the normal function of the masticatory organ was observed. The combined prostho-orthodontic treatment in the disturbed orthopedic balance of the masticatory organ can be regarded as an effective method in the management of dysfunction. 34

2 Zaburzenia ssż Wprowadzenie Dysfunkcja układu ruchowego narządu żucia (u.r.n.ż.) obejmuje nieprawidłowości w obrębie mięśni żucia, stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) i okolicznych struktur (1-4). Etiologia tych zaburzeń jest wieloczynnikowa (5, 6-9). Wśród czynników miejscowych wymienia się nieprawidłowe zwarcie zębów, które poprzez destabilizację położenia żuchwy względem szczęki, wpływa na zaburzenie równowagi ortopedycznej narządu żucia. Ta mechanistyczna koncepcja przyczyn dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) sięga początku dwudziestego wieku, kiedy Costen przedstawił teorię wpływu braków zębowych i obniżenia wysokości zwarcia na położenie wyrostka kłykciowego żuchwy w dole stawowym, wpływające na relacje struktur wewnątrzstawowych, powodując ich przeciążenie i stan zapalny, który przenosi się poza obszar ssż w kierunku ucha (10). Teoria ta przetrwała wiele lat, prowadząc do zastosowania inwazyjnych oraz nieodwracalnych metod leczniczych, polegających na podnoszeniu wysokości zwarcia i/lub doprzednim przemieszczaniu żuchwy z wykorzystaniem różnego typu aparatów (szyn zgryzowych) i protetycznej rekonstrukcji zwarcia. Koncepcja ta zaczęła budzić kontrowersje, gdy wykazano znaczny wpływ czynników neuromięśniowych oraz stanu psychoemocjonalnego pacjenta na pracę u.r.n.ż. (11, 12). Jednakże, nawet wtedy występowanie dolegliwości w obrębie mięśni żucia i ssż łączono z czynnikiem zgryzowym. Wskazywano, że to przeszkody zwarciowe (syndrom zgryzu urazowego) są głównym czynnikiem wywołującym i podtrzymującym zjawisko bruksizmu (zgrzytania zębami), prowadząc do nadmiernej aktywności mięśni żucia oraz przeciążeń w obrębie ssż (13, 14). Dowiedziono jednak, że nie u wszystkich pacjentów z zaburzeniami zwarcia lub objawami parafunkcji zwarciowych (bruksizmu) występują zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Na podstawie wielokierunkowych badań pacjentów z dolegliwościami w obrębie części twarzowej czaszki i zaburzeniami ruchomości żuchwy wykazano, że za ich powstawanie może odpowiadać wiele czynników, również ogólnych, które należy rozważyć podczas badania pacjenta (5, 6, 8, 9, 15). Z tego powodu tak wiele kontrowersji budzi izolowane rozpatrywanie pojedynczego czynnika, jako czynnika sprawczego dysfunkcji narządu żucia. Tym bardziej, że stan ogólny pacjenta może powodować, że określony czynnik miejscowy może stać się urazowym. Dotyczy to również czynnika zgryzowego, kiedy oceniany jest wpływ zaburzeń zwarcia, leczenia protetycznego lub ortodontycznego na powstawanie oraz leczenie objawów zaburzeń czynnościowych w obrębie u.r.n.ż. (16-18, 19, 20-24). Istotne wydaje się zarówno rozważenie wpływu ogólnych czynników etiologicznych, jak i miejscowych, szczególnie tych które mają wpływ na utrzymanie równowagi ortopedycznej w obrębie narządu żucia. Celem pracy jest przedstawienie przypadków leczenia zaburzeń czynnościowych na - rządu żucia związanych z przemieszczeniem krążka stawowego ssż z zastosowaniem skojarzonego postępowania protetyczno-ortodontycznego. Przypadek I Pacjentka lat 21, ogólnie zdrowa, zgłosiła się do leczenia z powodu występujących od 3 lat objawów akustycznych o charakterze trzasków w lewym ssż oraz incydentów blokowania odwodzenia żuchwy, ustępujących samoistnie. Dotychczasowe leczenie z zastosowaniem różnego typu relaksacyjnych szyn zgryzowych nie przyniosło poprawy. W badaniu klinicznym stwierdzono odwodzenie żuchwy bez dolegliwości bólowych w zakresie 25 mm mierzone między brzegami siecznymi zębów przednich. Po ruchu żuchwy w prawo następował trzask w lewym ssż, wielkość odwodzenia wynosiła PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1 35

3 J. Kostrzewa-Janicka i inni 42 mm, w położeniu żuchwy z wyrównaniem linii pośrodkowej. Objaw akustyczny w leewym ssż występował również podczas ruchu wysuwania żuchwy oraz ruchu bocznego w prawo. Zakres tych ruchów nie był ograniczony. W badaniu palpacyjnym stwierdzono tkliwość przyczepu ścięgna lewego mięśnia skroniowego w okolicy wyrostka dziobiastego żuchwy oraz tkliwość okolicy zatrzonowcowej po stronie lewej szczęki. Warunki zgryzowe z pełnym uzębieniem własnym (grupa A1 wg klasyfikacji Eichnera) odpowiadały I klasie Angle a ze stłoczeniami w obrębie zębów przednich górnych i zgryzem otwartym częściowym przednim, przy stwierdzonym wysokim kącie podstaw (43 ), (ryc. 1). Na zdjęciu Ryc. 1. Stłoczenia w odcinku przednim łuków zębowych, nieprawidłowy kąt nachylenia zębów bocznych. pantomograficznym stwierdzono obecność zatrzymanych zębów mądrości (ryc. 2). Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono doprzednio-przyśrodkowe przemieszczenie krążka stawowego w lewym stawie skroniowo-żuchwowym. Zaplanowano postępowanie lecznicze, które w pierwszym etapie obejmowało ekstrakcję górnych zębów mądrości i stosowanie relaksacyjnej szyny zgryzowej w ciągu nocy. Po roku obserwacji nadal stwierdzano występowanie esowatego toru odwodzenia żuchwy i objawów dźwiękowych w obrębie lewego ssż. Podjęto decyzję dotyczącą ustalenia leczniczego położenia żuchwy w celu zastosowania repozycyjnej szyny zgryzowej. Wykonano modele gipsowe szczęk, które osadzono w artykulatorze Reference SL (Gamma Dental, Austria) z wykorzystaniem łuku twarzowego. Model gipsowy żuchwy zamontowano w nawykowym zwarciu zębów. Biorąc pod uwagę rozpoznanie kliniczne ustalono lecznicze położenie żuchwy z zastosowaniem instrumentalnej metody postępowania w opracowaniu własnym. Artykulator Reference SL zaprogramowano tak, aby zmienić położenie modelu gipsowego żuchwy. Obustronnie, w miejscu osi obrotu artykulatora, zainstalowano wkładki protruzyjne, będące w standardowym wyposażeniu. Zastosowano wkładki protruzyjne w kolorze żółtym (wysunięcie dolnego ramienia Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne i telerentgenogram boczny głowy. 36 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1

4 Zaburzenia ssż Ryc. 3. Repozycyjna szyna zgryzowa w jamie ustnej. artykulatora o 1mm) po prawej i lewej stronie artykulatora. Doprzednie przemieszczenie dolnego ramienia spowodowało jednoczesne podniesienie wysokości zwarcia na pinie artykulatora o 2,5mm. W zaprogramowanym artykulatorze wykonano indeks zwarcia z silikonowej masy wyciskowej (putty body), który następnie przeniesiono do jamy ustnej. Po umieszczeniu indeksu na dolnych zębach wykonano kliniczne testy leczniczego położenia żuchwy opisywane przez Kleinrok (2) i Okesona (3). Parametry ruchów żuchwy uległy poprawie. Obserwowano prosty tor odwodzenia i wysuwania żuchwy bez objawów akustycznych. Zalecono użytkowanie silikonowego indeksu w miarę możliwości przez kilka godzin w ciągu dnia, przez okres jednego tygodnia. Na wizycie kontrolnej wykonano ponownie testy kliniczne leczniczego położenia żuchwy. Pozytywny wynik testu i pozytywna relacja pacjentki po stosowaniu silikonowej szyny upoważniała do wykonania repozycyjnej szyny zgryzowej z tworzywa akrylowego. Mając na uwadze możliwość wystąpienia zmian w kontaktach zwarciowych po całodobowym użytkowaniu repozycyjnej szyny zgryzowej oraz stwierdzenie zgryzu w I klasie Angle a wyznaczono konsultację ortodontyczną, w celu uzyskania informacji, dotyczącej Ryc. 4. Kontakty zębów w nowym terapeutycznym położeniu żuchwy po leczeniu repozycyjną szyną zgryzową. możliwości zmiany położenia zębów do kontaktów zwarciowych w leczniczym położeniu żuchwy. Lekarz ortodonta wykonał badanie kliniczne, analizę modeli gipsowych szczęk i telerentgenogramu bocznego głowy. Plan leczenia ortodontycznego wskazywał na możliwość PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1 37

5 J. Kostrzewa-Janicka i inni Ryc. 5. Stan po leczeniu ortodontycznym. rozpoczęcia leczenia z wykorzystaniem akrylowej repozycyjnej szyny zgryzowej. Powierzchnia kontaktu repozycyjnej szyny zgryzowej z przeciwstawnymi zębami umożliwiała osiągnięcie stabilnego położenia żuchwy podczas zwarcia w leczniczym położeniu (ryc. 3). Zalecono całodobowe użytkowanie szyny z wyjątkiem spożywania pokarmów. Wizyty kontrolne ustalono po tygodniu, 2 tygodniach i następnie raz w miesiącu, z zaznaczeniem, że w przypadku odczuwania jakichkolwiek dolegliwości, dyskomfortu lub innych nieoczekiwanych, niepokojących zdarzeń, pacjentka zobowiązana jest do kontaktu z lekarzem prowadzącym. Na każdej wizycie kontrolnej wykonywano badanie układu ruchowego narządu żucia. Przeprowadzano testy kliniczne leczniczego położenia żuchwy bez i z szyną zgryzową w jamie ustnej. Po 2 miesiącach użytkowania szyny uzyskano stabilną poprawę pracy ssż również bez szyny zgryzowej w jamie ustnej. Obserwowano zmianę położenia żuchwy, której wynikiem była zmiana w kontaktach zwarciowych zębów (ryc. 4). Podczas maksymalnego przywiedzenia żuchwy bez szyny zgryzowej obserwowano kontakty w obrębie zębów przednich i dyskluzję w obrębie zębów bocznych. Wykonano korektę szyny tak, aby stanowiła podparcie dla wszystkich zębów bocznych w nowym terapeutycznym położeniu żuchwy. Po kolejnym miesiącu użytkowania szyny stwierdzono brak objawów dysfunkcji ssż i podjęto decyzję o rozpoczęciu leczenia ortodontycznego. Wdrożono postępowanie z wykorzystaniem stałego aparatu ortodontycznego w obrębie górnego łuku zębowego. W czasie tego etapu leczenia pacjentka nadal użytkowała repozycyjną szynę zgryzową. Po 2 miesiącach podjęto decyzję o wdrożeniu leczenia z wykorzystaniem aparatu stałego w obrębie dolnego łuku zębowego. Kolejne etapy leczenia ortodontycznego przebiegały rutynowo, wykorzystując metody postępowania, które pozwoliły uzyskać optymalne kontakty zwarciowe zębów w leczniczym położeniu żuchwy. Leczenie zakończono po 2,5 roku (ryc. 5). Badanie kliniczne na wizytach kontrolnych w trakcie leczenia ortodontycznego oraz miesiąc i 6 miesięcy po jego zakończeniu nie wykazały objawów dysfunkcji w obrębie u.r.n.ż. Przypadek II Pacjent w wieku 35 lat, ogólnie zdrowy, zgłosił się do leczenia z powodu silnych, występujących od 2 tygodni dolegliwości bólowych, zlokalizowanych doprzednio od skrawka ucha lewego i ograniczenia ruchów żuchwy. Dolegliwości pojawiły się nagle, bez uchwytnej dla pacjenta przyczyny. Wcześniej, od wielu lat, występowały podczas ruchów żuchwy trzaski w lewym ssż. W badaniu klinicznym stwierdzono ograniczenie odwodzenia i wysuwania żuchwy, ze zbaczaniem w lewo. Ruch boczny w lewo odbywał się bez dolegliwości i bez ograniczenia, natomiast ruch żuchwy w prawo był znacznie utrudniony, o zmniejszonym zakresie i z dolegliwościami bólowymi w obrębie lewego ssż. W badaniu palpacyjnym mięśni żucia i ssż wykazano tkliwość górnego przyczepu mięśnia żwacza oraz okolicy zatrzonowcowej szczęki po stronie lewej. Stwierdzono występowanie pełnego 38 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1

6 Zaburzenia ssż Ryc. 6. Modele gipsowe szczęk, obrazujące wadę zgryzu w postaci tyłozgryzu z retruzją zębów siecznych. uzębienia własnego oraz tyłozgryzu całkowitego z retruzją zębów siecznych górnych (ryc. 6). Na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych stwierdzono występowanie zablokowania krążka stawowego w lewym ssż. Podjęto manualną próbę jego repozycji, stosując manipulację żuchwą z wykorzystaniem odwrotnego chwytu Hipokratesa i następnie ruchu żuchwy w stronę przeciwną do zablokowanego stawu. Manipulacja powiodła się i uzyskano pełne odwodzenie żuchwy bez zbaczania. Położenie żuchwy w nieznacznym odwodzeniu i wysunięciu ustabilizowano, wykorzystując silikonową masę wyciskową (putty body), zapobiegając w ten sposób ponownemu przemieszczeniu krążka stawowego. Pacjent otrzymał wykonaną ex tempore szynę silikonową do użytkowania w czasie snu. Na kolejnej wizycie kontrolnej stwierdzono występowanie objawów akustycznych o charakterze trzasków podczas ruchów żuchwy w lewym ssż. Mając na uwadze wieloletnie, wcześniejsze występowanie u pacjenta tego typu objawów w ssż oraz wadę zgryzu w postaci tyłozgryzu z retruzją zdecydowano się na podjęcie kroków, umożliwiających analizę położenia żuchwy w celu poprawy relacji struktur wewnątrzstawowych. Wykonano modele gipsowe szczęk, które osadzono w artykulatorze Ryc. 7. Graficzny obraz ruchu wyrostków kłykciowych żuchwy (kondylografia). Obraz ruchu lewego wyrostka kłykciowego żuchwy wskazujący na przemieszczenie krążka stawowego bez zablokowania w lewym stawie skroniowo-żuchwowym. Ryc. 8. Repozycyjna szyna zgryzowa w jamie ustnej. Reference SL z zastosowaniem łuku twarzowego. Przeprowadzono graficzną rejestrację ruchów wyrostków kłykciowych żuchwy (kondylografię) z wykorzystaniem urządzenia Cadiax Compact (Gamma Dental), (ryc. 7). Opierając się na wynikach badania klinicznego i kondylografii wykonano instrumentalne ustalenie leczniczego położenia żuchwy według opracowanej własnej procedury opisanej powyżej. Uzyskany rejestrat leczniczego położenia żuchwy skontrolowano w jamie ustnej, wykonując testy kliniczne. Brak PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1 39

7 J. Kostrzewa-Janicka i inni Ryc. 9. Etapy leczenia ortodontycznego; a aparat stały w obrębie górnego łuku zębowego, równoległe stosowanie repozycyjnej szyny zgryzowej, b aparat stały w obrębie obu łuków zębowych. kontaktów z wykorzystaniem metod zachowawczych lub protetycznych. W trakcie leczenia ortodontycznego oraz na wizytach kontrolnych po miesiącu, 6, 12 i 18 miesiącach od jego zakończenia nie stwierdzano w badaniu klinicznym objawów dysfunkcji w obrębie u.r.n.ż. (ryc. 10). Dyskusja Ryc. 10. Stan po leczeniu ortodontycznym. objawów dysfunkcji wskazywał na możliwość wykonania repozycyjnej szyny zgryzowej z tworzywa akrylowego (ryc. 8). Pacjent użytkował szynę zgryzową całodobowo z wyjątkiem jedzenia. Na kolejnych wizytach kontrolnych nie stwierdzano objawów dysfunkcji, również bez szyny zgryzowej w jamie ustnej. Jednak terapeutyczne położenie żuchwy charakteryzowało się brakiem kontaktów w obrębie zębów bocznych. Podjęto leczenie ortodontyczne według procedury opisanej powyżej (ryc. 9). Przeprowadzonym postępowaniem uzyskano zmianę położenia oraz osi nachylenia zębów, czego wynikiem były kontakty zwarciowe zębów w leczniczym położeniu żuchwy, bez konieczności korekty tych Wieloczynnikowość i wieloobjawowość zaburzeń czynnościowych w obrębie narządu żucia wymaga od lekarza stomatologa wykonania skrupulatnego badania, z indywidualnym rozważeniem poszczególnych czynników etiologicznych u danego pacjenta. Niejednokrotnie dopiero wstępne postępowanie lecznicze pozwala rozróżnić mięśniową od stawowej przyczynę dysfunkcji, z jednoczeusną analizą ewentualnego wpływu miejscowych i ogólnych czynników sprawczych (25, 26). Wyeliminowanie wpływu zwiększonego napięcia mięśni żucia oraz ocena współwystępujących schorzeń ogólnych, mających wpływ na powstanie, podtrzymywanie lub nawrót stanu zapalnego w ssż, pozwala na analizę zgrypzu i warunków zwarciowych w aspekcie pracy ssż i mięśni żucia. W przedstawianych przyppadkach zaburzenia pracy wnętrza ssż, związane z przemieszczeniem krążka stawowego 40 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1

8 Zaburzenia ssż wynikały z dysproporcji pomiędzy położeniem głów żuchwy w dołach stawowych, optymalnym dla wzajemnych relacji struktur ssż, a położeniem głów żuchwy, który wynikał z powłożenia żuchwy stabilizowanego kontaktami zębów w ich maksymalnym zaguzkowaniu. Specyfika schorzeń w obrębie układu ruchowego narządu żucia nakazuje podejmowanie wielokierunkowych badań, mających na celu wyjaśnienie przyczyny oraz patomechanizmu tych zaburzeń, co wydaje się niezbędne w trakcie poszukiwania odpowiedniego, przyczynowego postępowania leczniczego. Wiele prac podnosi temat miejscowych czynników sprawczych, głównie w postaci analizy wpływu warunków zwarciowych, zarówno w aspekcie ortopedycznej równowagi, poprzez stabilizację odpowiedniego położenia żuchwy względem szczeki, ale również w aspekcie neuromięśniowym, badania wpływu kontaktów i prowadzeń zębowych na aktywność mięśni żucia, a tym samym na odpowiednie obciążenie i pracę ssż. Ocenę warunków zgryzowych w aspekcie pracy ssż podjął m.in. McNamara i wsp. (23), wskazując, że zgryz otwarty częściowy przedni, tyłozgryz z nagryzem poziomym większym niż 6-7mm, poślizg z dotylnej pozycji kontaktowej do maksymalnego zaguzkowania zębów większy niż 6 mm, obustronny zgryz krzyżowy oraz brak, co najmniej pięciu zębów bocznych, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń czynnościowych w obrębie u.r.n.ż. Do podobnych wniosków doszli Thilander i wsp. (24), którzy dowiedli, że takie wady jak: zgryz krzyżowy boczny, zgryz otwarty przedni, wady klasy III oraz znaczny nagryz poziomy, znacząco wiążą się z występowaniem dysfunkcji narządu żucia i powinny być leczone we wczesnym wieku, gdyż pozostawione, jako wady czynnościowe mogą się przekształcić w wady szkieletowe. W przypadku osób dorosłych, wyniki badań, dotyczące wpływu warunków zwarciowych na powstanie zaburzeń czynnościowych, są jednak niejednoznaczne. Kahn i wsp. (18) podają brak jasnego związku między analizowanymi czynnikami okluzji, takimi jak relacja zębów trzonowych, prowadzenie boczne i kontakty po stronie balansującej a schorzeniami w obrębie u.r.n.ż. Tego typu doniesienia wręcz potwierdzają wyniki badań wskazujące, że nie ma dowodów na to, że z kolei rekonstrukcja zwarcia leczy lub zapobiega występowaniu dysfunkcji narządu żucia (17). Interesujące są również wyniki prac, które oceniają wpływ leczenia ortodontycznego na terapię ssż. Luther i wsp. (27) konkludują podobnie, że nie ma dowodów, które pozwoliłyby jednoznacznie stwierdzić pozytywny lub negatywny wpływ tego leczenia na ustąpienie objawów dysfunkcji. Jest to tym bardziej interesujące, biorąc pod uwagę wcześniej cytowane prace, które stwierdzają wpływ zaburzeń zgryzowych na powstanie dysfunkcji. Nasuwa się pytanie, dlaczego korekta zwarcia, zarówno z wykorzystaniem leczenia ortodontycznego, jak i protetycznego, nie zawsze przywraca prawidłową czynność narządu żucia? Wydaje się, że zmienność objawów i symptomów tych zaburzeń oraz wpływ czynników ogólnych, utrudniają lub wręcz uniemożliwiają ustalenie jasnego związku między dysfunkcją a zgryzem. Wskazuje to na konieczność w każdym przypadku indywidualnej, precyzyjnej analizy wpływu budowy jednego elementu narządu żucia (zgryzu) na pracę drugiego elementu (ssż) i odwrotnie. Wzajemne zależności w obrębie u.r.n.ż. oraz wpływ czynników ogólnych, środowiskowych oraz behawioralnych na pracę poszczególnych jego elementów wskazują, że istotne jest w pierwszym etapie leczenia stosowanie nieinwazyjnych, odwracalnych metod postępowania, aby dociec właściwej przyczyny dysfunkcji (27). Z tego względu u przedstawianej pracy w pierwszym etapie postępowania wdrożono leczenie odciążające struktury ssż i wpływające na relaksację mięśni żucia, aby wyeliminować ewentualną mięśniową przyczynę dysfunkcji. Dopiero drugi etap leczenia obejmował działania PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1 41

9 J. Kostrzewa-Janicka i inni zmierzające do wyeliminowania czynnika urazowego, jakim w tych przypadkach było położenie żuchwy w nawykowym zwarciu zębów. Szczególnie długo trwała obserwacja pacjentki ze stwierdzonym zgryzem w I klasie Angle a i tylko stłoczeniami w obrębie zębów przednich oraz zwężeniem łuków zębowych. Kontrowersje dotyczące wpływu warunków zgryzowych na powstanie dysfunkcji w obrębie narządu żucia oraz obserwowane coraz częstsze zgłaszanie się do leczenia osób z objawami zaburzeń pracy wnętrza ssż i pełnym uzębieniem własnym, skłoniło autorów do podjęcia szerszych badań oceniających wpływ zastosowanego leczenia protetycznoortodontycznego w tej grupie pacjentów. Wyniki tych badań zostaną przedstawione w kolejnych publikacjach. Podsumowanie Zaburzenia czynnościowe w obrębie układu ruchowego narządu żucia często wymagają wielospecjalistycznego postępowania leczniczego. Ustąpienie ostrych objawów dysfunkcji w wyniku stosowania wstępnych procedur leczniczych pozwala na analizę możliwych czynników etiologicznych oraz warunków zwarciowych w aspekcie pracy stawów skroniowo- -żuchwowych w celu wdrożenia leczenia przyczynowego. W przypadku stwierdzenia zaburzeń równowagi ortopedycznej w obrębie narządu żucia, protetyczne metody postępowania umożliwiają stabilizację leczniczego położenia żuchwy z wykorzystaniem repozycyjnej szyny zgryzowej. U pacjentów z pełnym uzębieniem własnym i wskazaniem do zmiany kontaktów zwarciowych w celu poprawy czynności stawów skroniowo-żuchwowych niezbędna jest konsultacja ortodontyczna, która pozwoli zaplanować odpowiednie postępowanie lecznicze. Piśmiennictwo 1. Dworkin S. F., Le Resche L.: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J. Craniomand. Dis. Facial & Oral Pain, 1992; 6,4: Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedia, Warszawa, Okeson J. P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia I zaburzeń zwarcia. Wyd. Czelej, Lublin, Stegenda B.: Nomenclature and classification of temporomandibular joint disorders. J. Oral Rehabil., 2010; 37: Greene Ch. S.: The etiology of temporomandibular disorders: implications for treatment. J. Orofac. Pain, 2001; 15 (2): Cairns B.E.: Pathophysiology of TMD pain basic mechanisms and their implications for pharmacotherapy. J. Oral Rehabil., 2010; 37: Stegenda B., de Bont L. G. M., Boering G.: Osteoarthrosis as the cause of craniomandibular pain and dysfunction: A unifying concept. J. Oral Maxillofac. Surg., 1989; 47: Milam S. B., Schmitz J. P.: Molecular biol,- ogy of temporomandibular joint disorders: proposed mechanisms of disease. J. Oral Maxillofac. Surg., 1995; 53: Wanyura H., Stopa Z., Brudnicki A., Kostrzewa-Janicka J., Knorr R.: Wstępna kliniczno-etiologiczna ocena osób leczonych w OASSŻ z powodu chorób stawu skroniowo- -żuchwowego. Czas. Stomat., 2001;LIV, 12, Costen J. B.: Z syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.., 1934, 43: Laskin D. M.: Etiology of the pain dysfunction syndrome. JADA, 1969, 79, Laskin D. M., Block S.: Diagnosis and treat- 42 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1

10 Zaburzenia ssż ment of myofacial pain dysfunction (MPD) syndrome. J. Prosthet. Dent., 1986, 56,1, Ramfjord S. P.: Bruxism, a clinical and electromyographic study. J. Am. Dent. Assoc., 1961, 62: Dawson P. E.: Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. Ed. 2. St. Louis: Mosby-Year Book, 1989, 1-29, Majchrzak K., Burzyńska B., Kostrzewa- Janicka J., Mierzwińska-Nastalska E.: Ocena czynników miejscowych i ogólnych mających wpływ na układ ruchowy narządu żucia. Protet. Stomatol., 2011; LXI, 3: Mohlin B., Derweduwen K., Pilley R., Kingdon A., Shaw W. C., Kenealy.: Malocclusion and temporomandibular disorder: a comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorder and their further development to 30 years of age. Angle. Orthod., 2004, 74: Koh H., Robinson P. G.: Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. J. Oral Rehabil., 2004; 31: Kahn J., Tallents R. H., Katzberg R. W., Ross M. E., Murphy W. C.: Prevalence of dental occlusal variables and intaarticular temporomandibular disorders: Molar relationship, lateral guidance, and nonworking side contacts. J. Prosthet. Dent., 1999, 82: Racich M. J.: Orofacial pain and occlusion: is there a link? An overview of current concepts and the clinical implications. J. Prosthet. Dent., 2005; 93: Pullinger A. G., Seligman D. A.: Quantification and validation of predictive values of occlusal variables in temporomandibular disorders using a multifactorial analysis. J. Prosthet. Dent., 2000; 83: Okeson J.: Orthodontic therapy and temporomandibular disorders: should the orthodontist even care? Scribd. Final , vishals_ Michelotti A., Iodice G.: The role of orthodontics in temporomandibular disorders. Review article. J. Oral Rehabil., 2010; 37: McNamara J. A. Jr., Seligman D. A., Okeson J. P.: Occlusion, orthodontic treatment and temporomandibular disorders: a review. J. Orofac. Pain, 1995; 1: Thilander B., Bjerklin K.: Posterior crossbite and temporomandibular disorders (TMDs): need for orthodontic treatment? Eur. J. Orthodont., 2011; Stohler C. S., Zarb G. A.: On the management of temporomandibular disorders: A plea for a low-tech, high-prudence therapeutic approach. J. Orofac. Pain, 1999; 13: Kostrzewa-Janicka J., Anulewicz A., Śmiga- Witas A., Prątnicki M., Mierzwińska- Nastalska E.: Wstępne postępowanie lecznicze w przypadkach występowania zaburzeń czynnościowych w obrębie układu ruchowego narządu żucia. Protet. Stomatol., 2011, LXI; 2: Pullinger A.: Establishing better biological models to understand occlusion. I: TM joint anatomic relationships. J. Oral Rehabil., 2013; 40: Zaakceptowano do druku: r. Adres autorów: Warszawa , ul. Nowogrodzka 59, paw. XIa. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1 43