BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI WYTYCZNE DIAGNOSTYCZNE

POL J PATHOL 2009; 3 (SUPLEMENT 1): S13-S19 BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI WYTYCZNE DIAGNOSTYCZNE EWA CHMIELIK, ELżBIETA ŁUCZYŃSKA 1. Biopsj cienkoigłow iopsj gruoigłow Leczenie neodiuwntowe rk piersi, dni kliniczne wymgjące dignozy histoptologicznej orz konieczność zróżnicowni rk in situ i inwzyjnego rk piersi przyczyniły się do utrty dominującej roli iopsji cienkoigłowej (BAC) w dignostyce zmin piersi. Wskznimi do BAC ndl pozostją: ewkucj płynu z torieli, podejrzenie zminy niezłośliwej w dnich orzowych, wznow miejscow rk, ewentuln dignostyk guzów o zwnsowniu miejscowym i regionlnym, pozysknie mteriłu do oznczeni stnu receptorów (ER, PgR) w rku piersi. W przeciwieństwie do BAC, iopsj gruoigłow pozwl ocenić w większości przypdków typ histologiczny i stopień zróżnicowni rk, heterogenność histoptologiczną zminy jeżeli porno mterił z różnych miejsc orz czynniki prognostyczne i predykcyjne z pomocą dodtkowych dń immunohistochemicznych lu molekulrnych. 2. Biopsj gruoigłow postępownie z mteriłem Prwidłow interpretcj iopsji gruoigłowej piersi (BG) wymg doświdczeni w histoptologii zmin piersi orz szczegółowej wiedzy n temt cech klinicznych i mmmogrficznych dignozownych zmin. W szczególności ptomorfolog winien zpoznć się z terminologią i zsdmi opisów zmin w piersi, które stosują rdiolodzy (klsyfikcj BIRADS (t. I) i klsyfikcj Le Gl (t. II). Klsyfikcj BIRADS skłd się z dwóch głównych grup: 1. Klsyfikcj niekompletn (BIRADS kt. 0) wymg dodtkowych dń (w przypdku dni mmmogrficznego wymg uzupełnijącego dni ultrsonogrficznego lu dni rezonnsu mgnetycznego tomogrfi rezonnsu mgnetycznego, w przypdku dni ultrsonogrficznego wymg dodtkowego dni mmmogrficznego lu dni rezonnsu mgnetycznego). 2. Klsyfikcj kompletn zwier 6 grup zmin. Wyróżni się dw rodzje iopsji gruoigłowej piersi: iopsj gruoigłow wykonywn pod kontrolą ultrsonogrfu, mmmogrfii lu rezonnsu mgnetycznego, iopsj gruoigłow wspomgn rotcyjnym systemem próżniowym. 2.1. Biopsj gruoigłow (BG) Biopsj gruoigłow poleg n porniu z gruczołu piersiowego (njczęściej przy użyciu igły kliru 14 GA) 3 6 cienkich wycinków tknkowych o długości 1,5 2 cm (ryc. 7.). W celu ułtwieni ich oróki technicznej (zwłszcz n etpie ztpini mteriłu w loczkch prfinowych i krojeni skrwków) porne wycinki możn podrwić łękitem lcjnu. Nie zlec się podrwini eozyną ze względu n późniejsze dnie FISH, w którym dje on silny rtefktyczny sygnł. 2.2. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią W wyjątkowych przypdkch, gdy wynik dni w oprciu o iopsję gruoigłową jest niedekwtny (ktegori B1) lu mterił udzi podejrzenie zminy złośliwej (ktegori B4), możn rozwżyć wykonnie iopsji gruoigłowej wspomgnej próżnią (BGWP) (ryc. 8.). Umożliwi on również usunięcie młych zmin w cłości. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią jest procedurą minimlnie inwzyjną, z jednego wkłuci pod kontrolą ultrsonogrfu, mmmogrfii cyfrowej lu rezonnsu mgnetycznego przy użyciu igły kliru 14 7 GA (guge) orz dzięki systemowi rotcyjnemu wspomgnemu próżnią możn porć wystrczjącą ilość mteriłu do dni histoptologicznego (10 30 włeczków tknkowych). System próżniowy jest szczególnie wżny w pozyskiwniu tknki do dni histoptologicznego z trudno dostępnych miejsc gruczołu piersiowego. Umożliwi on również ntychmistową ewkucję krwik z miejsc iopsji. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią jest drugą metodą dignostyczną, kiedy konwencjonln iopsj gruoigłow ył niedekwtn (ktegori B1) lu uzyskny mterił udził podejrzenie zminy złośliwej (ktegori B4). Ilość mteriłu tknkowego, który możn porć z pomocą iopsji gruoigłowej, jest ogrniczon, ptolog ocenijący iopsję piersi jest odpowiedzilny z dostrczenie istotnych klinicznie informcji wyznczjących dlsze postępownie z pcjentką, dltego też rdzo wżne jest odpowiednie podejście do tego zgdnieni od momentu porni włeczków tknkowych z dignozownej zminy. W przypdku rk inwzyjnego poddnego terpii neodiuwntowej i cłkowitej odpowiedzi guz n leczenie mterił z BG pozostje jedynym dostępnym mteriłem dignostycznym, dltego też wymg on szczególnej troski. W przypdku, gdy iopsj gruoigłow ył wykonywn z powodu stwierdzeni zwpnień w dnich orzowych, ich oecność w pornych mikrowycinkch winn yć potwierdzon rdiologicznie jeszcze przed utrwleniem mteriłu tknkowego. Poprwn orók mteriłu tknkowego pozwl w 85% przypdków n histologiczne potwierdzenie rdiologicznie wykrytych zwpnień. s13

EWA CHMIELIK, ELżBIETA ŁUCZYŃSKA Tel I. Klsyfikcj BIRADS KATEGORIA CHARAKTER INTERPRETACJA (ZALECANY RYZYKO ZŁOŚLIWEGO RODZAJ ZMIAN RODZAJ ZMIAN BIRADS ZMIANY OKRES OBSERWACJI) CHARAKTERU ZMIANY W BADANIU MAMMOGRAFICZNYM W BADANIU ULTRASONOGRAFICZNYM (W %) 1 rk rk jkichkolwiek zmin 0 rk rk ogniskowych, zurzeń rchitektoniki orz mikrozwpnień (w dniu mmmogrficznym) 2 niezłośliw zmin o chrkterze 0 dorze odgrniczone zminy z oecnością toriele proste (ryc. 1.), węzeł włsny sutk, niezłośliwym chrkterystycznych kleksowtych zwpnień zweryfikowny gruczolkowłóknik inwolucyjny gruczolkowłóknik (ryc. 2.) zminy zwierjące tknkę tłuszczową (toriel olejow, tłuszczki, tłuszczkowłókniki) węzły włsne sutk zwpnieni nczyniowe implnty lizny poopercyjne 3 prwdopodonie zmin 2 dorze odgrniczone zminy ez zwpnień niezweryfikowne gruczolkowłókniki niezłośliw prwdopodonie lokln symetri tknki gruczołowej nieplpcyjne złożone toriele niezłośliw (6 mies.)* skupisko punkcikowtych skupisk mikrotorieli mikrozwpnień 4 podejrzn ryzyko złośliwego 3 95 zminy źle odgrniczone, zminy hipoechogeniczne, chrkteru zminy o wysyceniu tknki gruczołowej lu źle odgrniczone, okrągle owlne o rdziej wzmożonej konsystencji (ryc. 3.) lu nieregulrne, średnic zminy w osi zminy źle odgrniczone, skupisk gór-dół jest większ niż w osi mikrozwpnień lu mikrozwpnieni poprzecznej niejednorodne, rozgłęzijące się, ukłdjące się wzdłuż przewodów mlecznych 4 niewielkie 3 10 4 umirkowne 11 50 4c duże 51 95 skupisk podejrznych nieregulrnych mikrozwpnień (ryc. 4.) 5 wysoce silnie wysycon zmin z wypustkmi (ryc. 5., 6.) zmin, njczęściej silnie podejrzn silnie wysycon zmin dorze hipoechogeniczn z widocznymi o złośliwość odgrniczon z oecnością wypustkmi w miąższ gruczołu rozgłęzijących się mikrozwpnień piersiowego, z chrkterystycznym oecność licznych, silnie rozgłęzijących się czrnym cieniem kustycznym z tylną mikrozwpnień o różnym wysyceniu n ściną (tzw. stożek kustyczny); dużym oszrze średnic zminy w osi gór-dół jest większ niż w osi poprzecznej 6 złośliw, jk wyżej potwierdzon iopsją** * Jeżeli w ciągu 6 mies. nstąpiło powiększenie rozmirów zminy wymg on weryfikcji drogą iopsji przezskórnej. Jeżeli przez 2 lt zmin zchowuje się w sposó stcjonrny, to zostje przekwlifikown do ktegorii BIRADS 2. Uwg! Zmin dlnych plpcyjnie nie nleży kwlifikowć do ktegorii BIRADS 3 lecz do ktegorii 4. ** Autorzy zlecją rozpoznwnie ktegorii 6, pod wrunkiem że zmin spełni również wszystkie rdiologiczne kryteri kwlifikujące ją do ktegorii 5. s14

BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI WYTYCZNE DIAGNOSTYCZNE Tel II. Typy mikrozwpnień wg Le Gl i podejrzenie zminy o chrkter złośliwy (w %) TYP RODZAJ ODPOWIADAJĄCA KATEGORIA RYZYKO ZŁOŚLIWEGO ZALECENIA MIKROZWAPNIEŃ W KLASYFIKACJI BIRADS CHARAKTERU ZMIANY (W %) 1 okrągłe, orączkowte 2 0 rk z przejśnieniem w środku (w projekcji CC), w projekcji skośnej chrkterystyczne miseczkowte 2 okrągłe, regulrne, 3 2 kontrol co 6 mies. ez przejśnieni przez 2 lt 3 punkcikowte, 4 36 konieczne dnie rdzo drone histoptologiczne 4 nieregulrne, zirniste 4 56 konieczne dnie histoptologiczne 5 roczkowte, 4c ok. 90 konieczne dnie rozgłęzijące się, nieregulrne, histoptologiczne w ksztłcie litery X lu Y Rycin 1. Bdnie USG. Toriel prost. BIRADS ktegori 2 W celu oceny prwidłowego porni mteriłu tknkowego mterił kżdorzowo powinien yć oceniony rdiologicznie. Włeczki tknkowe nleży niezwłocznie umieścić w zuforownej formlinie. Optymlny czs utrwlni to co njmniej 6 godz. Licz włeczków pornych w trkcie wykonywni iopsji powinn yć odnotown przez rdiolog. Ocenę mkroskopową dnego mteriłu tknkowego ptolog umieszcz w rporcie histoptologicznym. Opis mkroskopowy nleży rozpocząć od podni liczy włeczków tknkowych i rozpiętości ich długości. Nleży zznczyć, że licz włeczków może się różnić od liczy podnej przez rdiolog, ze względu n smoczynną frgmentcję włeczków złożonych z heterogennych utkń o różnej gęstości i gruości. Wskzny jest mkroskopowy opis dostrczonego mteriłu z zznczeniem tknki tłuszczowej, zwpnień, mr- Rycin 2. Bdnie mmmogrficzne. Wpniejący włóknikogruczolk. BIRADS ktegori 2 Rycin 2. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią. Włóknikogruczolk ze zwpnienimi. Ktegori B2 s15

EWA CHMIELIK, ELżBIETA ŁUCZYŃSKA Rycin 3. Bdnie mmmogrficzne. Asymetryczne zurzenie rchitektoniki, ez litego centrum, w kwdrncie wewnętrznym piersi prwej (njpewniej złożon zmin stwrdnijąc complex sclerosing lesion). BIRADS ktegori 4 Rycin 3. Biopsj gruoigłow. Blizn promienist. Ktegori B3 Rycin 4. Bdnie mmmogrficzne. Skupisko podejrznych nieregulrnych mikrozwpnień. BIRADS ktegori 4c Rycin 4. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią. Rk in situ czopisty z mikrozwpnienimi. Ktegori B5 twicy, spoistości. Jeżeli mterił jest rozdzielony przez rdiolog ze względu n loklizcję, oecność lu rk mikrozwpnień, powinien yć opisywny i trktowny oddzielnie. Wszystkie dne włeczki tknkowe umieszcz się w ksetkch, nie przekrczjąc liczy trzech włeczków w jednej ksetce i ukłdjąc je równolegle względem sieie. Jeżeli mterił pochodzi ze zminy złośliwej lu podejrznej, nleży pmiętć również o podzieleniu włeczków mkroskopowo dignostycznych, czyli o litym iłym utkniu ez tknki tłuszczowej przynjmniej n dwie ksetki, ze względu n ewentulne wykorzystnie mteriłu do innych dń. Bloczki powinny yć krojone przynjmniej n trzech poziomch, loczki z mikrozwpnienimi wymgją niekiedy skrojeni dodtkowych poziomów, żey uwidocznić mikrozwpnieni w preprtch. W przypdku rku mikrozwpnień w preprtch nleży prześwietlić loczki i skroić kolejne poziomy z loczków, które wykzują rdiologiczną oecność mikrozwpnień. Do prześwietlni loczków możn użyć urządzeni do mmmogrfii. Część mikrozwpnień s16

BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI WYTYCZNE DIAGNOSTYCZNE Rycin 5. Bdnie mmmogrficzne. Silnie wysycone zgęszczenie z litym centrum i wypustkmi. BIRADS ktegori 5 Rycin 5. Biopsj gruoigłow. Rk przewodowy inwzyjny. Ktegori B5 Rycin 6. Bdnie USG. Nieregulrne silnie hipoechogeniczne zgęszczenie z wypustkmi. BIRADS ktegori 5 Rycin 6. Biopsj gruoigłow. Rk zrzikowy inwzyjny (postć pleomorficzn). Ktegori B5 Rycin 7. Mterił z iopsji gruoigłowej Rycin 8. Mterił z iopsji mmmotomicznej s17

EWA CHMIELIK, ELżBIETA ŁUCZYŃSKA Tel III. Ktegorie dignostyczne w odniesieniu do mteriłu tknkowego KATEGORIA CHARAKTER ZMIANY ROZPOZNANIE HISTOLOGICZNE B1 tknk prwidłow B2 zminy niezłośliwe włóknikogruczolk, zminy włóknisto-torielowte, gruczolistość włókniejąc (sclerosing denosis), rozstrzeni przewodów (duct ectsi), ropień, mrtwic tknki tłuszczowej B3 zminy o niepewnym rozrost przewodowy typowy (typicl ductl hyperplsi /flt epithelil typi) iologicznie chrkterze rozrost zrzikowy (loulr neoplsi) guz liścisty (phyllodes tumour) rozrosty rodwkowe (ppillry lesions) gwiździst lizn (rdil scr/complex sclerosing lesion) inne B4 podejrzenie zminy złośliwej B5 zmin złośliw rk in situ/rk z mikroinwzją/rk inwzyjny Tel IV. Klsyfikcj rozrostów nłonk gruczołu piersiowego TYP ROZROSTU OPIS KATEGORIA rozrost zwykły B2 mikroogniskow minimln B2 typi nłonk średniego stopni B3 w zrzikch dużego stopni B4 neoplzj typow B3 zrzikow nie do odróżnieni od rk śródprzewodowego (DCIS) B5 typowy rozrost nłonk młego lu średniego stopni jeden przewód lu niewielk licz przewodów zjęt zjęte liczniejsze przewody, le chrkter zmin niewystrczjący do rozpoznni rk in situ liczne przewody, przynjmniej 2 przewody o cechch rk śródprzewodowego (DCIS) typow prolifercj zjęt część jednego przewodu B4 nłonk dużego stopni zjęty przynjmniej jeden przewód z mrtwicą B5 B3 B4 B5 (np. o typie clcium oxlte) może yć niewidoczn w rutynowym rwieniu hemtoksyliną eozyną i możn je zidentyfikowć dopiero w świetle spolryzownym. 3. Ktegorie rozpoznń mikroskopowych w iopsji gruoigłowej piersi Mikroskopow ocen iopsji gruoigłowej piersi wymg zkwlifikowni orzu do odpowiedniej ktegorii ptologicznej (B1 B5), ntomist ustlenie definitywnego rozpoznni histoptologicznego nie jest wymgne, chociż w większości przypdków jest ono możliwe. Definicje ktegorii dignostycznych dl mteriłu histologicznego przedstwiono w telch III i IV. Mniej niż 10% iopsji nie możn zkwlifikowć do ktegorii normlnego utkni, zmin łgodnych lu złośliwych. Ktegorie rozpoznń iorą pod uwgę jedynie ich nturę histologiczną, nie uwzględnijąc ich chrkterystyki klinicznej lu rdiologicznej. W przypdku mikrozwpnień nleży odnotowć ich oecność w poszczególnych zminch. Ich rk nleży również zznczyć, gdy w oznczonym mterile mimo uporczywego krojeni kolejnych poziomów loczk, nie stwierdz się oecności mikrozwpnień. 3.1. B1 tknk prwidłow W tej ktegorii mieszczą się zrówno orzy dojrzłej tknki tłuszczowej lu podścielisk, jk i prwidłowych przewodów i zrzików. W przypdku klinicznego podejrzeni zminy o chrkterze niezłośliwym (hmrtom, lipom) zkwlifikownie orzu mikroskopowego mikrowycinków do ktegorii B1 jest uznwne z wirygodne. Przeciwnie, w przypdku klinicznego podejrzeni zminy złośliwej, zkwlifikownie utkni zminy widocznego w dnych mikrowycinkch do ktegorii B1 wskzuje, że mterił tknkowy zostł porny z niewłściwego miejsc. Młe zminy mmmogrficzne o niewielkich zurzenich rchitektury mogą również histologicznie prezen- s18

BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI WYTYCZNE DIAGNOSTYCZNE towć się jko ktegori B1. Orz znikowych zrzików z mikrozwpnienimi również zlicz się do ktegorii B1. 3.2. B2 zminy niezłośliwe Do tej ktegorii zlicz się gruczolkowłóknik, zminy włóknisto-torielowte, gruczolistość włókniejącą (sclerosing denosis), rozstrzeń przewodów (duct ectsi), ropień i mrtwicę tknki tłuszczowej. Korelcj z cechmi klinicznymi i rdiologicznymi pozwl rozstrzygnąć, czy mterił zkwlifikowny jko ktegori B2 jest dekwtny z dną zminą. 3.3. B3 zminy o niepewnym potencjle złośliwości Ktegori t oejmuje zminy, które chociż mją łgodną histologię, mogą wykzywć heterogenność lu zwiększone ryzyko związne ze złośliwością: typowe wewnątrzprzewodowe rozrosty nłonk, nowotworzenie zrzikowe, guz liścisty, zminy rodwkowte czy lizn gwiździst. 3.4. B4 zminy podejrzne Do tej ktegorii zlicz się orzy podejrzne o rk, które jednk ze względu n ogrniczoną liczę komórek nowotworowych lu jkość techniczną włeczk tknkowego nie mogą yć definitywnie zdignozowne. Brdzo drone ognisko rk inwzyjnego niepozwljące n immunohistochemiczne oznczenie receptorów również spełni kryteri niniejszej ktegorii. Rozrost wewnątrzprzewodowy o dużej typii zjmujący część przewodu lu pokrynowej morfologii powinien yć również sklsyfikowny jko ktegori B4. 3.5. B5 zminy złośliwe Do tej ktegorii zlicz się przypdki o definitywnej dignozie rk in situ lu inwzyjnego. Nleży dążyć do wykluczeni oecności rk inwzyjnego przy oecności DCIS. Przy rozpoznniu rk wewnątrzprzewodowego nleży podć stopień typii jądrowej (nucler grde), typ rchitektoniczny, oecność mrtwicy orz oecność mikrozwpnień. Rozpoznnie rk inwzyjnego, o ile ilość dignostycznego utkni n to pozwl, powinno zwierć stopień zróżnicowni, typ histologiczny i indeks mitotyczny. Rzdk pierwotn zmin piersi, jką jest chłonik, w większości przypdków z komórek B, powinn yć również zliczn do ktegorii B5. Przerzuty rków do piersi (ktegori B5) od pierwotnych rków gruczołu piersiowego możn zróżnicowć n podstwie dokłdnych dnych klinicznych i odpowiedniego pnelu przeciwcił. Pierwotne mięski sutk są rzdkie i mieszczą się w ktegorii B5. Często wywodzą się one z guzów liścistych, njczęstsze typy histologiczne to tłuszczkomięsk (liposrcom) i włóknikomięsk (firosrcom). W mterile z iopsji nłonkowy komponent może nie yć widoczny. Postępownie z mteriłem tknkowym list zleceń 1 1. Potwierdź rdiologicznie oecność mikrozwpnień w włeczkch tknkowych pornych do dni. 2. Utrwl włeczki tknkowe w zuforownej formlinie, przez co njmniej 6 godz., unikjąc utrwlni dłuższego niż 24 godz. 3. Opisz mkroskopowo dny mterił tknkowy (licz włeczków, rozpiętość długości, spoistość, rw). 4. Umieść włeczki tknkowe w ksetkch, rozdzieljąc mterił dignostyczny mkroskopowo n co njmniej 2 ksetki. Ocen mikroskopow list zleceń 2 1. Oceń wstępnie mikroskopowo preprty histoptologiczne skrojone n przynjmniej trzech poziomch. 2. Dokrój w rzie potrzey kolejne poziomy loczk celem potwierdzeni oecności mikrozwpnień. 3. Zleć dni immunohistochemiczne n oecność cytokertyn: CK5/6, CK17 lu iłk P63 celem wyznkowni komórek mioepitelilnych. 4. Zleć dni immunohistochemiczne n oecność receptorów: ER, PgR, HER2 w przypdku rk inwzyjnego, dnie receptorów: ER i PgR w przypdku rk in situ. 5. Opisz mikroskopowo dny mterił z uwzględnieniem dń dodtkowych, podjąc chrkter zminy, stopień zróżnicowni, indeks mitotyczny i ktegorię rozpoznni. s19