CHOROBY NEREK W CIĄŻY
FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY Powiększenie nerek i kłębuszków nerkowych Poszerzenie kielichów miedniczek i moczowodów u 90% kobiet: - relaksacja mięśniówki - hiperplazja tkanki łącznej GFR i RPF o 40-50%, ERPF o 50-80% PGI2, PGE2, PRL oraz CO. klirens mocznika, kreatyniny, KM mocznik, kreatynina, KM
FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY Glikozuria (max. 6-9 hbd) Aminoacyduria W moczu wydalanie: -witamin rozpuszczalnych w wodzie - białka (do 300-500 mg/24 h)
FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY Fizjologiczna hiperwolemia - retencja 6-9 l Fizjologiczna niedokrwistość Obrzęki kończyn dolnych Pozorna hipoalbuminemia aktywność układu R-A-A ACE
POWIKŁANIA NERKOWE INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH Etiologia: E. Coli (75-90%) fimbrie, odporność na kwaśne ph, szybkie podziały komórkowe, hamowanie prawidłowej perystaltyki moczowodów Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, gronkowce koagulazoujemne Gł. droga wstępująca
INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH OBRAZ KLINICZNY BAKTERIURII 1. BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY 2. CYSTITIS 3. PYELONEPHRITIS
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY ZNAMIENNA BAKTERIURIA - DWUKROTNE STWIERDZENIE TEGO SAMEGO GATUNKU BAKTERII W MIANIE MIN. 10 5/ML JAŁOWO POBRANEGO MOCZU. B.B. u 10% kobiet po pokwitaniu U CIĘŻARNYCH B.B. W 30-40% PROWADZI DO OBJAWOWYCH ZUM
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY POWIKŁANIA CIĄŻY ZWIĄZANE Z B.B.: PORONIENIA STAN PRZEDRZUCAWKOWY NIEDOKRWISTOŚĆ MATKI WCZEŚNIACTWO NISKA MASA URODZENIOWA ŚMIERTELNOŚĆ OKOŁOPORODOWA
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY PROFILAKTYKA: posiew moczu w każdym trymestrze ciąży LECZENIE na podstawie wyniku posiewu i antybiogramu (nitrofurantoina, penicyliny, cefalosporyny) PO ZAKOŃCZENIU ORANOGENEZY
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY LECZENIE LECZENIE W POSTACI DWUTYGODNIOWYCH CYKLI KONTROLA TYDZIEŃ PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA, NASTĘPNIE KONTROLA CO 4 TYGODNIE
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY NAWRÓT ZAKAŻENIA - PONOWNIE B.B. SPOWODOWANY TYM SAMYM PATOGENEM W CIĄGU 6 TYGODNI OD 1. DIAGNOZY- DOTYCZY 25% PACJENTEK. NAWROTY BĄDŹ OPORNOŚĆ NA LECZENIE SĄ WSKAZANIEM DO DIAGNOSTYKI PO PORODZIE.
OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO DOTYCZY 1% CIĘŻARNYCH, ZWYKLE BEZ B.B. W WYWIADZIE OBJAWY: 1) hematuria/ leukocyturia, 2) dysuria, 3) pobolewanie w okolicy nadłonowej, 4) gorączka LECZENIE PRZEZ OKRES 2 TYGODNI! OBJAWY DYZURYCZNE U CIĘŻARNEJ NIE ZAWSZE ZWIĄZANE SĄ Z INFEKCJĄ DRÓG MOCZOWYCH.
OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) pyelonephritis ROZPOZNANIE: 1. WYWIAD 2. BADANIE PRZEDMIOTOWE 3. MIKROSKOPOWE BADANIE OSADU MOCZU (BAKTERIURIA, ROPOMOCZ)
OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) DOTYCZY 1-2% CIĄŻ E. COLI: 85-90% U 30% POSIEWY JAŁOWE ZAKAŻENIE DROGĄ WSTĘPUJĄCĄ (>90%) LUB DROGĄ KRWI (<10%)
OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) OBJAWY: - OBJAWY DYZURYCZNE, - BÓLE W OKOLICY LĘDŹWIOWEJ, - DRESZCZE, WYMIOTY, - WYSOKA GORĄCZKA, - PODRAŻNIENIE OTRZEWNEJ RÓŻNICOWANIE: - OSTRE INFEKCJE WIRUSOWE, - INFEKCJE GDO, - TOKSOPLAZMOZA, - OZWR, - KOLKA ŻÓŁCIOWA, - EW. ODKLEJENIE ŁOŻYSKA
OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) POWIKŁANIA: - ROPONERCZE, - WSTRZĄS Z DIC, - BAKTERYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ, - POSOCZNICA GRAM-UJEMNA - ZNACZNY GFR - PORÓD PRZEDWCZESNY - DYSTROFIA WEWNĄTRZMACICZNA PŁODU
OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) LECZENIE W WARUNKACH SZPITALNYCH POBRANIE MOCZU NA POSIEW; CIĘŻKI PRZEBIEG - POSIEW KRWI ANTYBIOTYKOTERAPIA: POCHODNE AMPICILINY I/LUB CEFALOSPORYNY I.V Z MOŻLIWOŚCIĄ DOUSTNEJ KONTYNUACJI LECZENIA (EW. MODYFIKACJA PO OTRZYMANIU WYNIKU ANTYBIOGRAMU). CZAS LECZENIA 2-3 TYGODNIE, POCZĄTKOWO DOŻYLNIE; KONTROLNY POSIEW PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA KONTROLA BILANSU PŁYNÓW!
OBJAWY PATOLOGICZNE W CIĄŻY KRWIOMOCZ - DIAGNOSTYKA USG,RTG, ENDOSKOPIA - JEŚLI TO MOŻLIWE DOKŁADNA DIAGNOSTYKA PO PORODZIE NALEŻY WYKLUCZYĆ: 1. KAMICĘ NERKOWĄ 2. KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK 3. GRUŹLICE NEREK 4. NOWOTWÓR NERKI
WODONERCZE - POSZERZENIE UKŁADU KIELICHOWO- MIEDNICZKOWEGO W USG POSIEWY JAŁOWE, ERYTROCYTY W OSADZIE MOCZU LUB PRAWIDŁOWY WYNIK BADANIA OGÓLNEGO MOCZU CZĘŚCIEJ TOWARZYSZY WIELOWODZIU LUB CIĄŻY MNOGIEJ OBJAWY NIECHARAKTERYSTYCZNE, ZALEŻNE OD POZYCJI CIAŁA ZNACZNE WODONERCZE Z NASILONYMI DOLEGLIWOŚCIAMI BÓLOWYMI ORAZ OBJAWAMI POZANERKOWEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK - WSKAZANIE DO INTERWENCJI UROLOGICZNEJ (SONDOWANIE MOCZOWODÓW, STENTY MOCZOWODOWE, NEFROSTOMIA)
OSTRA NIEWYDOLNOŚC NEREK ZWIĄZANA Z CIĄŻĄ I PORODEM < 0,01% 60% ŁAGODNY PRZEBIEG - ODWRACALNA NIEWYDOLNOŚĆ PRZEDNERKOWA LUB MARTWICA CEWEK PRZYCZYNY: - poronienie septyczne i posocznica-30%, - krwotok poporodowy-15%, - rzucawka lub stan przedrzucawkowy-12% + HELLP- 14%, - ciąża obumarła-12%, - odklejenie łożyska-6%, - inne: OOZN, leczenie antybiotykami nefrotoksycznymi, DIC rzadko: ostre stłuszczenie watroby u ciężarnych, zespół hemolitycznomocznicowy.
OSTRA NIEWYDOLNOŚC NEREK ZWIĄZANA Z CIĄŻĄ I PORODEM WYWIAD: - ABORCJA, - CIĘŻKI EPIZOD NIEPOWŚCIĄGLIWYCH WYMIOTÓW CIĘŻARNYCH, - REAKCJA ALERGICZNA NA LEKI, - STAN PRZEDRZUCAWKOWY OBJAWY: - OLIGURIA, - ANURIA, NIEKIEDY NA PRZEMIAN Z POLIURIĄ.
ZESPÓŁ NERCZYCOWY Białkomocz > 3,5 g/d Hipoalbuminemia < 2,5 g% Hipercholesterolemia > 6,5 mmol/l Lipiduria Obrzęki Dotyczy 0,012-0,025% ciąż Towarzyszy przewlekłej chorobie nerek lub EPH gestozie Skłonność do zakażeń i procesów zakrzepowych w ciąży Dieta bogatobiałkowa
CIĄŻA U PACJENTEK Z NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK Dobre rokowanie dla ciąży, gdy: - w niewielkim stopniu upośledzona funkcja nerek, - niewielka proteinuria, - umiarkowane NT Do 32 hbd kontrola co 2 tygodnie, później co tydzień. Dodatkowo: - ocena funkcji nerek (klirens kreatyniny, białkomocz dobowy) - kontrola RR, skuteczne leczenie NT - wczesne wykrywanie i leczenie B.B. oraz objawowych ZUM. Dieta. Intensywne monitorowanie płodu od 26-30 hbd.
OSTRE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK B. rzadko w ciąży Bez negatywnego wpływu na przebieg ciąży PRZEWLEKŁE GLOMERULOPATIE Powikłane przez współistniejące NT i/lub zesp. nerczycowy Białkomocz (razem z albuminemią czynnik rokowniczy dla płodu), zesp. nerczycowy Ryzyko porodów przedwczesnych (50% przed 36 hbd) Możliwa remisja zespołu nerczycowego przedciążowego w ciąży Złe rokowanie: ogniskowe szkliwienie kłębuszków nerkowych, błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zap. nerek
PRZEWLEKŁE GLOMERULOPATIE Rokowanie dla czynności nerek matki oraz dla rozwoju płodu zależy od stopnia uszkodzenia nerek w chwili zajścia w ciążę, a więc objawów glomerulopatii: nasilenia białkomoczu zespołu nerczycowego oraz występowania nadciśnienia tętniczego. Leczenie: kw.acetylosalicylowy, dypirydamol, sterydy
NEFROPATIA ODPŁYWOWA Obecny ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY często powikłany NAWRACAJĄCYMI ZUM; korzystna korekcja chirurgiczna także u dorosłych kobiet przed planowaną ciążą. Współistnienie NT i NN (uszkodzony miąższ nerek) U 70% CIĄŻA POWIKŁANA: NT, BIAŁKOMOCZEM, OBJAWOWYMI ZUM (22-60%); CIŚNIENIE TĘTNICZE MA WARTOŚĆ ROKOWNICZĄ DLA POWODZENIA CIĄŻY
NEFROPATIA ODPŁYWOWA PRZY WSPÓŁISTNIENIU OBJAWOWEGO ZUM POWIKŁANIA CIĄŻY: - PORONIENIA SAMOISTNE - 15%, - PORODY PRZEDWCZESNE- 19-22%, - WEWNĄTRZMACICZNE ZGONY PŁODÓW- 8%.
KAMICA MOCZOWA W CIĄŻY Częstość występowania: 0,03-0,35% Objawy: silne bóle brzucha w 2. poł. ciąży, gł. u wieloródek Relaksacja mięśniówki dróg moczowych sprzyja wędrówce istniejących już kamieni U 15% współistnienie objawowych ZUM Silne objawy kolki nerkowej oraz nawracające ZUM mogą indukować czynność skurczową
KAMICA MOCZOWA W CIĄŻY Leczenie zachowawcze: nawodnienie, leki przeciwbakteryjne, leki przeciwbólowe Leczenie chirurgiczne: po urografii, gdy stwierdzono obturację nerki z pogorszeniem jej funkcji Alternatywa: cewnik typu double J wymieniany co 8 tygodni lub stent moczowodowy
WIELOTORBIELOWATE ZWYRODNIENIE NEREK (PKD) W okresie rozrodczym bezobjawowe, rozpoznawane zwykle po 35 rż, gł. po 55 rż W ciąży częściej: - NT pod koniec ciąży lub stan przedrzucawkowy - śmiertelność okołoporodowa - ZUM PKD towarzyszą tętniaki naczyń mózgowych!- przeciwwskazany PSN
NEFROPATIA CUKRZYCOWA MIKROANGIOPATIA W NERKACH PREDYSPOZYCJA DO: B.B OBJAWOWYCH ZUM OBRZĘKÓW NT I STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO (35-50%) BIAŁKOMOCZU PORODÓW PRZEDWCZESNYCH (30-70%) DYSTROFII WEWNĄTRZMACICZNEJ (16-20%)
NEFROPATIA CUKRZYCOWA U NOWORODKÓW PREDYSPOZYCJA DO: ZABURZEŃ ODDYCHANIA (19-25%), ŻÓŁTACZKI, WAD ROZWOJOWYCH (5-11%) O ILE NEFROPATII W CHWILI ZAJŚCIA W CIĄŻĘ NIE TOWARZYSZY NIEWYDOLNOŚĆ NEREK, NIE OBSERWUJE SIĘ POGORSZENIA CZYNNOŚCI NEREK W CIĄŻY
TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY KRÓTKOTRWAŁE, OKRESOWE ZAOSTRZENIA W CIĄŻY GŁ. W III TRYMESTRZE OPTYMALNIE: POCZĄTEK CIĄŻY W OKRESIE REMISJI (MIN.6-12 M-CY)
TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY ZŁE ROKOWANIE: zespół nerczycowy i/lub masywny białkomocz (>3g/d) od początku ciąży, obecność przeciwciał przeciwko kardiolipinie zwł. IgM lub antykoagulanta toczniowego (niepowodzenia położnicze), przeciwciał SS-A, przeciwciał anty-ro (proces zapalny i wrodzony blok serca)
TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY Powikłania ciąży: PÓŹNE PORONIENIA PRAWIDŁOWA CIĄŻA U 88% KOBIET, Z WYDOLNYMI NERKAMI, BEZ NADCIŚNIENIA Zajęte nerki: nasilenie białkomoczu i NT z progresją niewydolności nerek Nefropatia toczniowa pojawiająca się w ciąży bywa błędnie rozpoznawana jako stan przedrzucawkowy
TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY LECZENIE: - NLPZ (Aspiryna) - PARACETAMOL - najlepiej tolerowany i najbezpieczniejszy - leki przeciwmalaryczne - steroidy - immunosupresja - leki cytotoksyczne -heparyny drobnocząsteczkowe
ZESPÓŁ HELLP Skrajna odmiana stanu przedrzucawkowego o niejasnej etiologii Występuje u kobiet z zatruciem ciążowym i rozsianym wykrzepianiem śródnaczyniowym (DIC) Objawy kliniczne: 1. Podwyższone ciśnienie tętnicze, 2. Ból brzucha, gł. w nadbrzuszu (krwiak podtorebkowy), 3. Wymioty, 4. Objawy wstrząsu hipowolemicznego Śmiertelność matek: 3%, płodów 20% U 15% pacjentek mutacja cz. V Leiden
H - hemoliza ZESPÓŁ HELLP EL - podwyższone transaminazy, FZ, bilirubina LP- małopłytkowość HELLP może być wskazaniem do transplantacji wątroby: - podwyższony INR - obniżony wskaźnik protrombinowy -objawy niewydolności wątroby - objawy niewydolności wielonarządowej z hipotonią
ZESPÓŁ HELLP LECZENIE świeże osocze płytki krwi antytrombina III Nie podaje się czynników krzepnięcia - ryzyko DIC Nigdy nie wolno podać heparyny!