Ubezpieczony: ... Data i podpis Ubezpieczonego

Transkrypt

1 1. Kiedy ból w klatce wystąpił po raz pierwszy? B Ó L W K L A T C E P I E R S I O W E J 2. Prosimy o opisanie miejsca występowania bólu: 3. Do jakich części ciała ból promieniował? 4. Prosimy dokładnie opisać rodzaj odczuwanego bólu (np. zaciskający, kłujący, przeszywający, palący, itp. ): 5. Jakie jest rozpoznanie choroby? 6. Jak długo ból zwykle trwa? 7. Jakie czynniki wywołują lub nasilają ból (wysiłek, emocje, zimno, kaszel, pochylenie do przodu lub inna pozycja ciała, ucisk na ścianę klatki piersiowej, inne): 8. Jakie czynniki zmniejszają ból (przyjęcie leku jakiego?, odpoczynek, picie mleka, leki żołądkowe, zmiana pozycji ciała na jaką? Inne?): 9. Ile razy bóle występowały w ciągu ostatnich 2 lat? 10. Jakie leczenie Pan(i) otrzymuje ( nazwy leków, ile razy dziennie je Pan(i) przyjmuje, jakie są ich dawki)? 11. Czy kiedykolwiek wykonywano u Pan(i) następujące badania: EKG, prześwietlenie klatki piersiowej (RTG), USG, (ECHO) serca, badanie cholesterolu lub inne badania związane z chorobą? Jakie, kiedy były ich wyniki? 12. Prosimy o podanie nazwisk i adresów/ numerów Oświadczam, że udzielone przeze mnie odpowiedzi są pełne i prawdziwe, oraz że rozumiem, że ten kwestionariusz stanie się częścią mojego wniosku o zawarcie ubezpieczenia na życie, na którego podstawie sformułowana będzie umowa ubezpieczenia na życie.

2 1. Kiedy po raz pierwszy zaobserwował( Pan(i) u siebie niepokojące objawy, mogące sugerować chorobę nowotworową? Jakie były objawy? 2. Prosimy dokładnie opisać nowotwór (miejsce / narząd objęty chorobą, rozmiar, przerzuty): 3. Pełne rozpoznanie kliniczne: C H O R O B A N O W O T W O R O W A 4. Pełne rozpoznanie histopatologiczne ( prosimy dołączyć kopię rozpoznani: 5. Jakie leczenie Pan(i) otrzymywał( po rozpoznaniu choroby? chemioterapia doustna lub doŝylna (nazwy leków, ich dawki, jak długo je podawano): radioterapia ( kiedy, jak długo, jakie okolice ciał: leczenie chirurgiczne (kiedy, jaki zabieg wykonano): 6. Czy leczenie nadal jest kontynuowane? Jeśli nie- kiedy je zakończono? 7. Czy występowały nawroty choroby? Ile razy, kiedy, jakie były objawy i leczenie? 8. Jak często kontroluje się Pan(i) u lekarza z powodu tej choroby? 9. Czy wykonywano jakiekolwiek z poniŝszych badań: USG, RTG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, biopsja, inne w związku z chorobą nowotworową? Jakie, kiedy były ich wyniki? (prosimy o dołączenie kopii wyników tych badań) 10. Prosimy o podanie nazwisk i adresów/ numerów Oświadczam, Ŝe udzielone przeze mnie odpowiedzi są pełne i prawdziwe, oraz Ŝe rozumiem, Ŝe ten kwestionariusz stanie się częścią mojego wniosku o zawarcie ubezpieczenia na Ŝycie, na którego podstawie sformułowana będzie umowa ubezpieczenia na Ŝycie.

3 Warszawa 1. Pełne rozpoznanie choroby: C H O R O B Y S E R C A 2. Kiedy postawiono rozpoznanie? 3. Prosimy o szczegółowe opisanie objawów choroby serca (bóle- kiedy, jak silne, co je wywołuje, co zmniejsza, gdzie są odczuwalne, gdzie promieniują, jak je Pan(i) odczuwa, inne objawy towarzyszące, np. osłabienia, utrata przytomności, duszności, inne) : 4. Jak często występują ataki /zaostrzenia choroby? Kiedy wystąpiły po raz ostatni? Jakie były wówczas objawy (bóle jak silne, czym wywołane, co je zmniejszyło, gdzie były odczuwalne, gdzie promieniowały, jak je Pan(i) odczuwał(, inne objawy towarzyszące, np. osłabienia, utrata, przytomności, duszności inne) : 5. Jakiego rodzaju leczenie stosowano w przeszłości i stosuje Pan(i) obecnie? leki doustne ( ich nazwy, ile razy dziennie, ich dawki) : inne leczenie, np., zabiegowe, operacyjne kiedy, jaki zabieg wykonano? 6. Wartości ciśnienia tętniczego z ostatnich 2 pomiarów: 7. Czy kiedykolwiek wykonywano u Pana(i) następujące badania: EKG, prześwietlenie klatki piersiowej (RTG), USG, echo serca, koronarografia lub inne badania? Jeśli tak - jakie badania wykonano, kiedy, jakie były ich wyniki? 8. Prosimy o podanie nazwisk i adresów/ numerów

4 Warszawa Oświadczam, że udzielone przeze mnie odpowiedzi są pełne i prawdziwe, oraz że rozumiem, że ten kwestionariusz stanie się częścią mojego wniosku o zawarcie ubezpieczenia na życie, na którego podstawie sformułowana będzie umowa ubezpieczenia na życie.

5 1. Kiedy po raz pierwszy wystąpiły objawy choroby wątroby? Jakie to były objawy? C H O R O B Y W Ą T R O B Y 2. Czy kiedykolwiek występowały (kiedy): żółtaczka (wartość bilirubiny): bóle w okolicy wątroby: pajączki naczyniowe na skórze: d. zaczerwienienie dłoni: 3. Czy kiedykolwiek występowały (kiedy), powikłania takie jak: obrzęki (jakich okolic): wodobrzusze: śpiączka wątrobowa: d. żylaki przełyku lub odbytu: e. żółciowe zapalenie jelita: f. zapalenie trzustki: 4. Czy objawy nawracają? Jeśli tak ile było nawrotów, kiedy po raz ostatni? 5. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana(i) infekcję wirusami zapalenia wątroby? kiedy? jakim wirusem (A, B, C,innym )? pożywienie (jakie)? 6. Jakie czynniki wywołują / zaostrzają dolegliwości wątrobowe : alkohol: leki (jakie): pożywienie (jakie): d. substancje toksyczne (jakie): d. d. e. f. d. 7. Czy spożywa Pan(i) alkohol?jaki, ile, jak często, od jak dawna? 8. Ostanie wyniki badań ( i ich daty) : bilirubina: transaminazy: GGTP: d. albuminy: e. czynniki krzepnięcia: 9. Czy kiedykolwiek wykonywano u Pana(i) badania takie jak : USG wątroby, biopsja wątroby, cholecystografia i inne? Jeśli tak jakie badania wykonano, kiedy, jakie były ich wyniki ( lub prosimy o dołączenie ich kopii): 10. Prosimy o podanie nazwisk i adresów/ numerów d. e. Oświadczam, że udzielone przeze mnie odpowiedzi są pełne i prawdziwe, oraz że rozumiem, że ten kwestionariusz stanie się częścią mojego wniosku o zawarcie ubezpieczenia na życie, na którego podstawie sformułowana będzie umowa ubezpieczenia na życie.

6 1. Kiedy po raz pierwszy wystąpiły objawy cukrzycy? C U K R Z Y C A 2. Jakiego typu cukrzycę rozpoznano? 3. Jakiego rodzaju leczenie Pan(i) obecnie stosuje? insulina jakiego typu, ile razy dziennie, ile jednostek : leki doustne nazwy leków, ile razy dziennie, dawki: dieta ( jakiego typu ): 4. Jak często kontroluje Pan(i) poziom cukru we krwi lub w moczu? 5. Jak często w moczu stwierdza się obecność cukru? 6. Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pan( poniŝsze powikłania? Jeśli tak prosimy o podanie dat ich wystąpienia oraz o krótki opis: śpiączka hiperglikemiczna ( cukrzycowa, z nadmiaru cukru ); śpiączka hipoglikemiczna ( insulinowa, z niedoboru cukru ): zakaŝenia takie jak : liczne czyraki, ropnie okołozębowe, ropnie migdałków: d. stopa cukrzycowa ( owrzodzenia podudzi i stóp, zmiany skóry podudzi stóp): d. e. ból lub pieczenie stóp lub dłoni: e. f. problemy z oczami? Jakie? f. g. problemy z serem? Jakie? g. h. wysokie ciśnienie krwi? Wartości? h. i. problemy z cewką moczową, pęcherzem lub nerkami: i. j. nawracające, przewlekłe infekcje: j. k. podwyŝszony poziom cholesterolu lub /i trójglicerydów : k. 7. Czy kiedykolwiek wykonywano u Pana(i) takie badania jak EKG, prześwietlenie klatki piersiowej? Jeśli tak - jakie badania wykonywano, kiedy, jakie były ich wyniki? 8. Jak często poddaje się Pan(i) kontroli lekarskiej? 9. Prosimy o podanie nazwisk i adresów/ numerów

7 Oświadczam, Ŝe udzielone przeze mnie odpowiedzi są pełne i prawdziwe, oraz Ŝe rozumiem, Ŝe ten kwestionariusz stanie się częścią mojego wniosku o zawarcie ubezpieczenia na Ŝycie, na którego podstawie sformułowana będzie umowa ubezpieczenia na Ŝycie.

8 C H O R O B Y N E R E K I D R Ó G M O C Z O W Y C H 1. Kiedy po raz pierwszy wystąpiły objawy choroby? Jakie to były objawy? 2. Pełne rozpoznanie choroby: 3. Jeśli wykonano biopsję nerek prosimy o przytoczenie postawionego rozpoznania oraz o dołączenie kopii wyniku badania: 4. Czy wśród krewnych (rodzice i ich rodzeństwo, rodzeństwo ubezpieczonego) występowały choroby nerek i dróg moczowych? Jakie? Jakie były ich skutki? 5. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano podostre lub przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek? kiedy? jak często występują zaostrzenia? c) kiedy wystąpiło ostatnie zaostrzenie? 6. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano kłebkowe zapalenie nerek? jakiego typu? kiedy? c) jak często występują zaostrzenia? d) kiedy wystąpiło ostatnie zaostrzenie? 7. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano śródmiąŝszowe zapalenie nerek? kiedy? czynnik wywołujący? 8. Czy kiedykolwiek stwierdzono obecność kamieni nerkowych? Rozszerzenie układu kielichowomiedniczkowego nerek? Wady wrodzone dotyczące dróg moczowych i nerek (np. torbielowatość nerek, podwójny układ kielichowo-miedniczkowy i inne)? Jaką chorobę zdiagnozowano? 9. Czy kiedykolwiek stwierdzono podwyŝszone poziomy (kiedy i jakie były wartości): kreatyniny: mocznika: c) fosforanów: d) potasu: e) białkomocz: f) krwinkomocz: g) przewlekły ropomocz: 10. Ostatnie wyniki badań (prosimy o ich wpisanie lub dołączenie kopii): c) c) d) c) d) e) f) g)

9 badanie ogólne moczu: kreatynina: c) mocznik: d) fosforany: e) morfologia krwi: f) białkomocz dobowy 11. Prosimy o opisanie wyników następujących badań lub o dołączenie ich kopii (o ile je wykonano): USG nerek / dróg moczowych / pęcherza: urografia: c) arteriografia nerkowa: d) cystoskopia: e) inne: c) d) e) f) c) d) e) 12. Czy występują obrzęki? Jakich okolic ciała? Jak nasilone? 13. Czy cierpi Pan(i) na nadciśnienie? Jakie są wartości ciśnienia z ostatnich 2 miesięcy? 14. Jakiego rodzaju leczenie Pan(i) obecnie stosuje? leki doustne w przeszłości i obecnie nazwy leków, ile razy dziennie, dawki: inne 15. Prosimy o podanie nazwisk i adresów / numerów Oświadczam, Ŝe udzielone przeze mnie odpowiedzi są pełne i prawdziwe, oraz Ŝe rozumiem, Ŝe ten kwestionariusz stanie się częścią mojego wniosku o zawarcie ubezpieczenia na Ŝycie, na którego podstawie sformułowana będzie umowa ubezpieczenia na Ŝycie.

10 Z M I A N Y O T Y P I E G U Z A 1. Kiedy po raz pierwszy zaobserwował( Pan(i) u siebie obecność niepokojącej zmiany o typie guza? 2. Prosimy o dokładny opis zmiany: miejsce / narząd objęty chorobą, rozmiar guza, ilość stwierdzonych zmian guzowatych, czy zmiany są złośliwe, czy łagodne? 3. Dokładne rozpoznanie choroby: 4. Wynik badania histopatologicznego z biopski po usunięciu guza (kiedy?): Prosimy o dołączenie kopii wyniku badania histopatologicznego! 5. Szczegóły zastosowanego lub / i planowanego leczenia: operacja kiedy, jaka: inne leczenie zabiegowe kiedy, jakie: c) leczenie pooperacyjne: d) leki (w przeszłości i obecnie, nawy leków, ich dawki, częstość przyjmowani: e) czy leczenie zakończono? Kiedy? c) d) e) 6. Czy choroba nawracalna? Czy guz się powiększa? Jakie są jego obecne przybliżone rozmiary? 7. Czy zalecano Panu(i) regularne kontrole lekarskie? Jeśli tak od jak dawna i jak często się Pan(i) kontroluje? 8. Czy w związku z chorobą wykonano takie badania jak: badania krwi, USG, rentgen, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, inne? Jeżeli tak jakie badania wykonano, kiedy, jakie były ich wyniki? 9. Prosimy o podanie nazwisk i adresów / numerów telefonów lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta: Oświadczam, że udzielone przeze mnie odpowiedzi są pełne i prawdziwe, oraz że rozumiem, że ten kwestionariusz stanie się częścią mojego wniosku o zawarcie ubezpieczenia na życie, na którego podstawie sformułowana będzie umowa ubezpieczenia na życie.

11 Warszawa K W E S T I O N A R I U S Z U N I W E R S A L N Y 1. Kiedy objawy choroby wystąpiły po raz pierwszy? 2. Prosimy o dokładne opisanie objawów: 3. Jaka jest diagnoza choroby? 4. Szczegóły dotyczące przebiegu choroby: przewlekła, bez zaostrzeń: zaostrzenia lub ataki: częstość występowania ( np. codziennie, co miesiąc, itp.): długość trwania kaŝdego zaostrzenia /ataku: nasilenie zaostrzeń / ataków ( łagodny, umiarkowany, cięŝki, itp.): 5. Jakie leczenie Pan(i) stosuje ( nazwy leków, ile razy dziennie je Pan(i) przyjmuje, jakie są ich dawki)? Czy kiedykolwiek wykonywano u Pana(i) badania z powodu powyŝszego schorzenia? Jeśli tak jakie badania wykonano, kiedy, jakie były ich objawy? Czy w trakcie zaostrzeń / ataków choroby stosuje Pan(i) inne leki? Jakie (nazwy leków, ile razy dziennie je Pan(i) przyjmuje, jakie są ich dawki)? 6. Czy w ciągu najbliŝszego roku planowane jest wykonanie u Pana(i) zabiegu operacyjnego lub innego zabiegu? Jakiego? 7. Prosimy o podanie nazwisk i adresów / numerów Oświadczam, Ŝe udzielone przeze mnie odpowiedzi są pełne i prawdziwe, oraz Ŝe rozumiem, Ŝe ten kwestionariusz stanie się częścią mojego wniosku o zawarcie ubezpieczenia na Ŝycie, na którego podstawie sformułowana będzie umowa ubezpieczenia na Ŝycie.

12 N A D C I Ś N I E N I E 1. Kiedy po raz pierwszy stwierdzono u Pana(i) nadciśnienie? Jakie były wówczas jego wartości? 2. Prosimy o podanie wartości ciśnienia z trzech ostatnich pomiarów oraz daty pomiaru: 3. Jakiego rodzaju leczenie Pan(i) obecnie stosuje? leki doustne w przeszłości i obecnie nazwy leków, ile razy dziennie, dawki dieta (jakiego typu): czy zdarza się Panu(i) nie przyjąć leku? Jak często? 4. Czy kiedykolwiek występowały u Pana(i) następujące objawy / choroby (jeśli tak kiedy, jak często, jakie leczenie jest wówczas stosowane): ból w klatce piersiowej: zawał serca: udar mózgu: d. bóle głowy: e. obecność białka w moczu: 5. Czy pali Pan(i) tytoń? Jeśli tak w jakiej postaci, ile sztuk dziennie, od jak dawna? Jeśli rzucił Pan(i) palenie prosimy o podanie, ile lat Pan(i) palił(, od kiedy Pan(i) nie pali, z jakiego powodu zaprzestał( Pan(i) palenia? 6. Czy kiedykolwiek wykonano u Pana(i) takie badania jak EKG, prześwietlenie klatki piersiowej, badanie moczu, badanie cholesterolu we krwi lub inne badania związane z nadciśnieniem? Jeśli tak jakie badania wykonano, kiedy, jakie były ich wyniki? 7. Prosimy o podanie nazwisk i adresów / numerów telefonów lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta d. e. Oświadczam, Ŝe udzielone przeze mnie odpowiedzi są pełne i prawdziwe, oraz Ŝe rozumiem, Ŝe ten kwestionariusz stanie się częścią mojego wniosku o zawarcie ubezpieczenia na Ŝycie, na którego podstawie sformułowana będzie umowa ubezpieczenia na Ŝycie.