TWOJE LABORATORIUM NO 01

TWOJE LABORATORIUM NO 01 31/WIOSNA 2015 Badanie ogólne moczu Trudności diagnostyczne podczas wykonywania i interpretacji wyników badania ogólnego moczu Ocena bezobjawowej mikroskopowej hematurii u osób dorosłych

04 06 14 22 26 AKTUALNOŚCI Wiarygodna diagnostyka laboratoryjna DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Badanie ogólne moczu DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Trudności diagnostyczne podczas wykonywania i interpretacji wyników badania ogólnego moczu DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Ocena bezobjawowej mikroskopowej hematurii u osób dorosłych PRZYPADKI KLINICZNE Akantocyty w moczu jako marker krwinkomoczu kłębuszkowego Przygotowanie i produkcja: Agape. Agencja doradcza i wydawnicza ul. Ciołka 8, 01-402 Warszawa, tel./faks: 22 886 62 26 e-mail: biuro@agape.com.pl, www.agape.com.pl Redakcja zastrzega sobie prawo do skracania i redagowania publikowanych tekstów Numer zamknięto: 18 maja 2015 r. Redakcja: Redaktor naczelna Aleksandra Pudełek PZ Cormay SA Redakcja i korekta Agape Współpraca: dr n. med. Joanna Kamińska, dr n. med. Olga M. Koper, prof. dr hab. med. Halina Kemona

NA WSTĘPIE Szanowni Państwo, Nie jest tajemnicą, że mocz jest najczęściej diagnozowanym materiałem biologicznym w Zakładach Diagnostyki Laboratoryjnej. Zainteresowania w kierunku badań moczu sięgają czasów starożytnych. Pomimo upływu wieków diagnostyka tego materiału biologicznego nadal nie jest pozbawiona trudności, zarówno na poziomie analitycznym, jak i interpretacyjnym. Stąd, w naszym nowym magazynie, znajdą Państwo artykuły, które powinny raz jeszcze usystematyzować wiedzę o tej dziedzinie analityki laboratoryjnej, a także wykazać ewentualne zagrożenia w prawidłowej diagnostyce moczu i interpretacji wyników. W imieniu całego Zespołu Cormay zachęcam do lektury. Czekamy na Państwa opinie i sugestie we wspólnym redagowaniu kolejnych wydań Naszego Twojego Laboratorium. Wydawca: PZ Cormay SA ul. Wiosenna 22, 05-092 Łomianki tel.: 22 751 79 10, faks: 22 751 79 11 e-mail: office@cormay.pl www.cormay.pl Z poważaniem, Dr Sławomir Blachowski, Dyrektor Sprzedaży Krajowej

AKTUALNOŚCI Wiarygodna diagnostyka laboratoryjna URI TEX 300 Analizator do analizy moczu Optymalne rozwiązanie dla laboratorium wykonującego do stu oznaczeń dziennie. Cechy produktu: podajnik na 10 pasków testowych, duża wydajność 300 oznaczeń na godzinę, w trybie ciągłym do 800 oznaczeń na godzinę, pamięć do 2000 próbek, wbudowana drukarka termiczna, możliwość podłączenia czytnika kodów kreskowych i klawiatury zewnętrznej, dwukierunkowa transmisja danych, łatwa kalibracja gwarantuje stałą kontrolę nad wynikiem. SYSTEM PRÓŻNIOWY GREINER BIO-ONE Probówki, akcesoria oraz zestawy do zbiórki moczu firmy Greiner BIO-ONE. Zapraszamy do oferty na stronie: www.cormay.pl Hematologia BC-5800 Automatyczny analizator hematologiczny 4 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY Parametry: 5-diff, 29-parametrowy, dwa histogramy plus dwa skattegramy, wydajność: do 90 oznaczeń na godzinę, zastosowane metody pomiarowe: cytometria przepływowa z laserem półprzewodnikowym, barwienie chemiczne, fotometria, optyczny pomiar bazofili w niezależnym kanale, flagowanie nieprawidłowych komórek, automatyczny podajnik próbek, czytnik barkodów (opcja), duży ekran dotykowy TFT, duża pamięć wyników: do 40 000 próbek, zalecane lub zależne od decyzji użytkownika zasady dotyczące decyzji co do ponownego zbadania nieprawidłowej próbki, komunikacja jedno- lub dwukierunkowa.

AKTUALNOŚCI URI TEX Analizator do analizy moczu Cechy produktu: przenośny analizator półautomatyczny, cicha praca i małe gabaryty aparatu, wyniki po 60 sekundach, łatwy w obsłudze ekran dotykowy, pamięć: 2000 wyników, łatwy dostęp do ostatnich wyników po ID pacjenta, druk wyników: poprzez PC lub zewnętrzną drukarkę (opcja wyposażenia), oprogramowanie na PC. CORMAY URINE STRIPS 10 I 11 Testy paskowe do analizy moczu Parametry: glukoza, ph, leukocyty, białko, ciężar właściwy, azotyny, krew, ciała ketonowe, bilirubina, urobilinogen. Parametry: glukoza, ph, leukocyty, białko, ciężar właściwy, azotyny, krew, ciała ketonowe, bilirubina, urobilinogen, kwas askorbinowy. Biochemia BS-800/BS-800M Automatyczny analizator biochemiczny Parametry: 800 testów na godzinę bez ISE, 1200 testów na godzinę z modułem ISE, podajnik na 300 pozycji próbkowych, system ciągłego dostawiania próbek i odczynników, bezpośredni dostęp do zleceń CITO, detektor wykrywania skrzepu, pomiar ISE już z 22 μl badanej próbki, detektor wykrywania pęcherzyków powietrza, przyjazny dla użytkownika program do prowadzenia konserwacji analizatora. NR 1 (31) WIOSNA 2015 5

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Badanie ogólne moczu Mocz jest jednym z najczęściej rejestrowanych materiałów biologicznych w laboratoriach diagnostycznych. Dowiedzmy się, jakie są etapy badania, stosowane metody oraz wpływ interferencji na wynik suchych testów paskowych. dr n. med Joanna Kamińska, dr n. med Olga M. Koper, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Halina Kemona Mocz jest wydaliną organizmu, którą interesowano się już w czasach starożytnego Babilonu. Wówczas w badaniu lekarskim wielkie znaczenie odgrywała tzw. uroskopia, czyli oglądanie moczu oraz próby organoleptyczne, jak badanie smaku, ocena zapachu i wyglądu osadu moczu. Dane historyczne wskazują jednak na wykorzystanie tego materiału nie tylko w celach diagnostycznych, lecz także terapeutycznych, czyli tzw. urinoterapii promowanej przez empiryków, szczególnie przez Xenokratesa. Z kolei Aretezjusz z Kapadocji, żyjący w latach 81 138 n.e., opisywał chorego z cukrzycą, który miał niedające się ugasić pragnienie, ale oddawał moczu więcej aniżeli pił a ciało i kości roztapiały się w moczu. Również obecnie mocz jest jednym z najczęściej rejestrowanych materiałów biologicznych w laboratoriach diagnostycznych. A badanie ogólne moczu, obok uznanych parametrów biochemicznych (kreatynina, mocznik, elektrolity), stanowi podstawowe narzędzie w diagnostyce chorób nerek i dróg moczowych. JAKIE SĄ ETAPY BADANIA? Możliwość uzyskania wyniku badania ogólnego moczu w krótkim czasie i nieinwazyjność procedury pobrania materiału (najczęściej pobierany w mikcji spontanicznej) sprawiają, iż badanie wykorzystywane jest również do monitorowania przebiegu chorób (np. cukrzycy, oceny białkomoczu, cukromoczu, ketonurii); w diagnostyce różnicowej żółtaczek: hemolitycznej, wątrobowej, pozawątrobowej (bilirubina, urobilinogen, kryształy bilirubiny, tyrozyny, leucyny), ale również w przypadku rzadkich chorób metabolicznych takich, jak cystynoza (heksagonalne, bezbarwne kryształy cystyny). Badanie ogólne moczu można podzielić na dwa etapy: I etap skryningowy dotyczy oceny parametrów fizykochemicznych: barwa, przejrzystość, ph, SG (ciężar właściwy), białko, glukoza, ciała ketonowe, bilirubina, urobilinogen, krew, leukocyty, tj. esteraza leukocytowa, kwas askorbinowy, II etap stanowi ocena elementów upostaciowanych moczu. Jeśli wynik parametrów fizykochemicznych nie uwidacznia odchyleń, to badanie ogólne moczu obejmuje tylko pierwszy etap. Założenie, że to wynik suchego testu paskowego decyduje, czy dana próbka uznana jest za prawidłową i nie wymaga dalszej oceny, godzi w wysokie standardy jakości badań laboratoryjnych. Należy wyraźnie podkreślić, iż metoda suchej chemii ogranicza się jedynie do reakcji chemicznych, które przebiegają na polach testu paskowego. Jest natomiast wiele czynników/substancji, które te reakcje mogą fałszywie promować bądź hamować, a tym samym uzyskany wynik może być niewiarygodny diagnostycznie. Na przestrzeni lat procedura oceny parametrów fizykochemicznych bardzo ewaluowała. 6 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Manualne metody stosowane tylko dla wybranych parametrów zostały zastąpione wieloparametrowymi suchymi testami paskowymi. Początkowo testy odczytywane były wzrokowo, czyli subiektywnie. Obecnie rutynowo do ich odczytu wykorzystywane są półautomatyczne lub automatyczne analizatory zwane czytnikami pasków testowych. METODA FOTOMETRII ODBICIOWEJ Służy do oceny wieloparametrowych suchych testów paskowych z wykorzystaniem półautomatycznych/automatycznych analizatorów. Testy paskowe stosowane do oceny parametrów fizykochemicznych moczu zawierają zwykle od 9 do 11 pól reakcyjnych, które wysycone są odczynnikami chemicznymi. Kontakt pól testowych z próbką moczu prowadzi do zmiany ich zabarwienia, co wskazuje na obecność danego analitu w próbce, natomiast intensywność barwy odpowiada stężeniu tej substancji. Wynik przedstawiany jest półilościowo bądź jakościowo w przypadku niektórych parametrów (np. wynik bilirubiny w zależności od rodzaju stosowanych pasków przedstawiany może być jakościowo: (-), (+), (++), (+++) lub ilościowo: nie wykryto, 1 mg/dl, 3 mg/dl, 6 mg/dl). Warunkiem zachowania odpowiedniej reaktywności suchych testów paskowych do badania ogólnego moczu jest ich właściwe przechowywanie, tzn. ochrona przed światłem, wilgocią i ciepłem. Istotne jest, aby nie usuwać z opakowania substancji higroskopijnej, która pochłania wilgoć oraz zawsze po wykonaniu badania opakowanie szczelnie zamykać. W analizatorach automatycznych należy do szuflady/bębna na paski wkładać tylko taką liczbę testów, która będzie wykorzystana danego dnia. Pozostawienie testów w szufladzie/bębnie na dłuższy czas może wpływać niekorzystnie na ich jakość, a przez to na wiarygodność uzyskiwanych wyników. Przykładowo nadmierne zawilgocenie pola dla azotynów wiąże się z możliwością uzyskania fałszywie dodatniego wyniku (wpływ tlenku azotu obecnego w atmosferze). Wykonując badanie ogólne moczu na analizatorze półautomatycznym, próbkę należy najpierw dokładnie wymieszać. Następnie trzeba zanurzyć pasek w moczu, tak by wszystkie pola zostały pokryte, nadmiar moczu z paska usunąć i położyć go na stoliku. System fotodiod wykrywa pasek i automatycznie przesuwa go do odczytu. W analizatorach automatycznych paski są uwalniane z podajnika automatycznie i przesuwane do pozycji, w której ramię pipetujące nanosi wcześniej wymieszaną próbkę na każde pole testowe. Półautomatyczne/automatyczne analizatory wykorzystują metodę fotometrii odbiciowej. Paski wchodzą w reakcję w czasie około 60 sekund od naniesienia próbki i wówczas dochodzi do zmiany barwy i zostaje zmierzony współczynnik odbicia. Światło emitowane przez diody typu SEKUND Czas, w jakim paski wchodzą w reakcję od naniesienia próbki; dochodzi wówczas do zmiany 60barwy i zostaje zmierzony współczynnik odbicia. LED przy dwóch, trzech długościach fal oświetla powierzchnię wszystkich pól reakcyjnych, po czym zostaje odbite od pola odczynnikowego i wychwycone przez fotodetektor, umiejscowiony bezpośrednio pod polem reakcyjnym. Fotodetektor przesyła elektryczny sygnał analogowy do przetwornika analogowo-cyfrowego, który przetwarza odebrany sygnał na wartości cyfrowe. Zintegrowany z analizatorem program komputerowy zmienia wartości cyfrowe na półilościowe/ jakościowe wyniki wyrażone w jednostkach. Jednocześnie zostaje wykonany pomiar światła odbitego od pola kompensacji kolorów, które znajduje się również na pasku testowym. Pole kompensacyjne jest białym polem nienasączonym żadnym odczynnikiem, dlatego umożliwia kompensację na barwę własną moczu. Odczytany pasek testowy zostaje następnie przesunięty do pojemnika na odpady. Tabela nr 1 przedstawia zasady reakcji chemicznych, jakie zachodzą na suchych testach paskowych dla poszczególnych parametrów fizykochemicznych moczu. Zaletą wykorzystywania do oceny parametrów fizykochemicznych moczu suchej chemii w pracowniach analityki ogólnej jest: NR 1 (31) WIOSNA 2015 7

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ TAB. 01 Parametr Zasady reakcji chemicznych na suchych testach paskowych dla poszczególnych parametrów fizykochemicznych moczu Reakcja chemiczna ph Test oparty za zasadzie podwójnego wskaźnika z błękitem bromotymolowym i czerwienią metylenową. Zmiana barwy pozwala ocenić ph najczęściej od 5,0 poprzez 7,0, aż do 9,0. SG Reakcja oparta na zmianach stałej dysocjacji pka oczyszczonych polielektrolitów w zależności od stężenia jonów. Im więcej jonów w moczu, tym więcej protonów jest uwalnianych z polelektrolitu, co w rezultacie wpływa na spadek ph, powodując zmianę zabarwienia wskaźnika (błękit bromotymolowy) odczyt SG najczęściej od 1,000 do 1,030. Białko Test oparty na zasadzie błędu białkowego wskaźnika ph, pole testowe pokryte buforem utrzymuje ph na poziomie 3,0 w obecności białka przyjmuje jony wodorowe, co doprowadza do zmiany zabarwienia. Glukoza Test oparty na podwójnej swoistej reakcji enzymatycznej glukoza oksydaza/peroksydaza; oksydaza glukozowa katalizuje powstawanie kwasu glukonowego i nadtlenku wodoru w reakcji utleniania glukozy, natomiast peroksydaza chrzanowa katalizuje reakcję nadtlenku wodoru z chromogennym jodkiem potasu, wskutek którego następuje utlenianie chromogenu. Ciała ketonowe Test oparty na reakcji kwasu acetooctowego w ph zasadowym z nitroprusydkiem sodu, którym jest impregnowane pole odczynnikowe (reakcja Legala), pole reakcyjne nasycone dodatkowo glicyną może wykrywać również aceton. Azotyny/nitraty Test oparty na reakcji Griessa, w kwaśnym środowisku obszaru testowego azotyny zawarte w moczu reagują z kwasem p-arsanilowym, dając związek diazoniowy, który tworzy kompleks z 1,2,3,4-tetrahydrobenzo(h)chinoliną i zmienia zabarwienie. Bilirubina Test oparty na reakcji sprzęgania bilirubiny z diazowaną dichloroaniliną w silnie kwaśnym ph. Urobilinogen Test oparty na zmodyfikowanej reakcji Ehrlicha, w silnie kwaśnym ph urobilinogen wchodzi w reakcję z p-dimetyloaminobenzaldehydem, powstaje chromofor, co powoduje zmianę barwy. Krew Test oparty jest na pseudoperoksydazowym działaniu hemoglobiny i mioglobiny, które swoiście katalizują reakcję oksydacji organicznego nadtlenku wodoru, powodując zmianę barwy. Leukocyty Test wykrywa obecność esterazy leukocytowej granulocytów, esteraza powoduje uwolnienie indoksylu, który reaguje z solą diazową, zmieniając barwę na fioletową. Kwas askorbinowy Test oparty na reakcji redukcji przez kwas askorbinowy barwnika, jakim jest impregnowane pole, co powoduje zmianę barwy. 8 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ uzyskiwanie wielu wyników w krótkim czasie, łatwość wykonania badania, duży wybór i szeroka dostępność testów na rynku. Należy jednak zwrócić również uwagę na ograniczenia metody: wpływ różnych czynników, które mogą powodować wyniki fałszywie dodatnie lub ujemne, uzyskanie wyników półilościowych lub jakościowych. Tabela nr 2 przedstawia zebrane czynniki/ substancje, które mogą powodować wyniki fałszywie ujemne lub dodatnie poszczególnych parametrów fizykochemicznych z wykorzystaniem testów paskowych różnych producentów, jakie są stosowane w polskich laboratoriach (opracowanie nie wskazuje nazwy pasków ani firm je dystrybuujących). Tabela wskazuje, jak wiele czynników/substancji może niekorzystnie wpływać na wiarygodność wyników parametrów fizykochemicznych. Należy zatem podkreślić, iż każdy diagnosta wykonujący badanie ogólne moczu powinien dokładnie zapoznać się z ograniczeniami stosowanych w laboratorium suchych testów paskowych, co pozwoli mu właściwie interpretować uzyskane wyniki. OCENA ELEMENTÓW UPOSTACIOWANYCH MOCZU Poważny problem laboratoriów analitycznych stanowi drugi etap badania ogólnego moczu, czyli ocena elementów upostaciowanych moczu, tj. erytrocytów, leukocytów, nabłonków, wałeczków, kryształów, patogenów i innych. Różnorodność mikroskopowych procedur manualnych oraz coraz większa dostępność automatycznych analizatorów do oceny elementów upostaciowanych moczu sprawiają, iż trudno jest mówić o standaryzacji tego etapu badania moczu. Analizatory Mocz jest jednym z najczęściej rejestrowanych materiałów biologicznych w laboratoriach diagnostycznych. Badanie ogólne moczu stanowi podstawowe narzędzie w diagnostyce chorób nerek i dróg moczowych LICZBA ZDEFINIOWANYCH FABRYCZNIE KATEGORII, np. erytrocyty, leukocyty, skupiska leukocytów, które są różnicowane w programie na podstawie analizy 12wielkości, kontrastu oraz struktury. automatyczne mogą przedstawiać wyniki jako zdjęcia cyfrowe osadu moczu umieszczonego w specjalnych komorach, jako zdjęcia składników moczu próbki niezagęszczonej lub jako wynik ilościowy z wykorzystaniem cytometrii przepływowej. Jednocześnie trzeba w tym miejscu nadmienić, iż laboratoria wykorzystujące analizatory automatyczne do oceny elementów upostaciowanych moczu uzyskują wyższą jakość i harmonizację wyników w porównaniu do laboratoriów stosujących niestandaryzowane procedury manualne. Dlatego wydaje się, że milowym krokiem w kierunku poprawy jakości wyniku drugiego etapu badania ogólnego moczu byłoby wprowadzenie standaryzowanej procedury przygotowania osadu moczu (Tab. 3). A także obligatoryjnej konieczności przedstawiania wyniku elementów upostaciowanych moczu w przeliczeniu na objętość moczu (μl czy ml), a nie jak obecnie ma to miejsce w większości laboratoriów w przeliczeniu na pole widzenia. Jednak wprowadzenie takiego wymogu wiązałoby się z koniecznością wprowadzenia całkowitej automatyzacji badania ogólnego moczu, gdyż procedura manualna ilościowej oceny elementów upostaciowanych moczu jest bardzo pracochłonna. NR 1 (31) WIOSNA 2015 9

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ TAB. 02 Czynniki/substancje wpływające na odczyt parametrów fizykochemicznych suchych testów paskowych (wyniki fałszywie dodatnie/ujemne) Parametr Wynik fałszywie dodatni Wynik fałszywie ujemny SG umiarkowany białkomocz (100 500 mg/dl), ketonuria, dekstran, mannitol i sacharoza mocz silnie alkaliczny, niska temperatura Białko ph 7,0, leki z chininą lub jej pochodne (chinidyna), tolbutamid, detergenty w pojemniku, preparaty krwiozastępcze, chlorheksydyna, środki dezynfekcyjne zawierające czwartorzędowe grupy amonowe test jest mniej czuły w przypadku mukoprotein i globulin, białka Bence a Jonesa; wynik negatywny nie wyklucza obecności tych białek, odczyt utrudniają błękit metylowy oraz czerwona barwa moczu w wyniku spożycia czerwonych buraków Glukoza silne substancje utleniające (podchloryn sodowy), peroksydazy bakteryjne kwas askorbinowy, duże stężenie ciał ketonowych > 40 mg/dl, soki owocowe, antybiotyki, żelazo Ciała ketonowe silnie zabarwiony mocz, metabolity L-dopa, kaptopryl, mesna, związki zawierające grupę sulfhydrylową nie wykrywa kwasu ß-hydroksymasłowego Azotyny/nitraty przechowywanie testów w wilgotnych warunkach krótki okres inkubacji moczu w pęcherzu (poliuria), brak azotanów w diecie, obecności bakterii patologicznych reduktazo (-), kwas askorbinowy, antybiotykoterapia, chemioterapia Bilirubina chloropromazyna, rafampen, siarczan indoksylu kwas askorbinowy, wystawienie moczu na światło, duże stężenie azotynów Urobilinogen podwyższona temperatura (optymalna 22 26 C), alkalizacja moczu, sulfonamidy, kwas p-aminobenzoesowy formalina, ryboflawina, mocz wystawiony na działanie światła, duże stężenie azotynów Krew substancje utleniające, np. podchloryn, peroksydazy bakteryjne kaptopryl i inne związki zawierające grupy tiolowe, kwas askorbinowy, wysoki SG Leukocyty formaldehyd, imipenem, meropenem, kwas klawulonowy podwyższone stężenie glukozy (3 g/dl), białkomocz (< 500 mg/dl), cefaleksyna, cefalotyna, kwas szczawiowy, tetracykliny, gentamecyna, kwas borny Kwas askorbinowy siarczan (IV) żelaza, cyna, miedź brak doniesień 10 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ TAB. 03 Standaryzowana procedura manualna uzyskania osadu moczu do oceny elementów upostaciowanych 1. Próbkę moczu dokładnie wymieszać. 2. Do probówki odpipetować 10 ml moczu lub zastosować probówki kalibrowane i wlać dokładnie 10 ml moczu, tj. do kreski. 3. Próbkę zagęścić, czyli odwirować przez 5 minut przy przyspieszeniu 400xg (liczba obrotów na minutę zależy od promienia stosowanej wirówki). 4. Odpipetować 9,5 ml supenatantu. 5. 0,5 ml pozostającego w probówce osadu dokładnie wymieszać i wykonać preparat do mikroskopowej oceny elementów upostaciowanych moczu. MIKROSKOPOWA OCENA ELEMENTÓW UPOSTACIOWANYCH MOCZU Z WYKORZYSTANIEM METODY SZKIEŁKA PODSTAWOWEGO I NAKRYWKOWEGO Wykorzystując do mikroskopowej oceny moczu podstawową metodę wykonania preparatu, tj. szkiełko podstawowe i nakrywkowe, należy pamiętać, iż ta procedura powinna być również wystandaryzowana. TAB. 04 Objętość osadu (μl) Objętości osadu moczu wykorzystywane do wykonania preparatu w zależności od wielkości szkiełka nakrywkowego Wielkość szkiełka nakrywkowego (mm) 13 18x18 16 20x20 20 22x22 23 24x24 NR 1 (31) WIOSNA 2015 11

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ RYC. 01 RYC. 02 Siatka komory, gdy jest mała liczba elementów upostaciowanych w próbce Siatka komory, gdy jest duża liczba elementów upostaciowanych w próbce W zależności od wielkości stosowanego szkiełka nakrywkowego należy na szkiełko podstawowe przenieść odpowiednią objętość osadu. Tabela nr 4 przedstawia objętości osadu wykorzystywane do wykonania preparatu w zależności od wielkości użytego szkiełka nakrywkowego. Preparat należy ocenić w mikroskopie świetlnym pod powiększeniem 400x (przejrzeć co najmniej 10 pól widzenia). Wynik przedstawić jako liczbę elementów w polu widzenia bądź w przeliczeniu na objętość moczu, jednak to wymaga wykonania szeregu dodatkowych obliczeń. Przystępując do oceny elementów upostaciowanych moczu, należy najpierw oszacować ich liczbę i rozłożenie w próbce. Gdy jest mała liczba elementów w próbce (np. 1 komórka lub mniej na najmniejszy kwadrat), należy policzyć je w 10 najmniejszych kwadratach, po 2 wybrane losowo w każdym z 5 dużych kwadratów (Rycina 1). Gdy jest duża liczba elementów upostaciowanych w próbce (3 5 na najmniejszy kwadrat), należy policzyć je w 5 najmniejszych kwadratach, po 1 wybranym losowo w każdym z 5 dużych kwadratów (Rycina 2). Gdy jest bardzo duże zagęszczenie elementów morfotycznych w badanej próbce, do komory należy wprowadzić mocz niewirowany i policzyć elementy komórkowe w 10 najmniejszych kwadratach, po 2 wybrane losowo w każdym z 5 dużych kwadratów (Rycina 1). Następnie należy wykonać szereg obliczeń w celu oceny liczby komórek w danej objętości moczu (np. 1 μl) lub, jak jest to w przypadku niektórych komór, odczytać liczbę elementów z przeznaczonych do tego tabel znajdujących się w instrukcji dołączonej do komór, po uwzględnieniu zagęszczenia próbki. MIKROSKOPOWA OCENA SKŁADNIKÓW MORFOTYCZNYCH MOCZU Z WYKORZY- STANIEM KOMÓR/ KAMER TYPU: KOVA, PENTASQUER, FAST READ DO OCENY ILOŚCIOWEJ Komora posiada siatkę o wymiarach 3 mm na 3 mm podzieloną na 5 kwadratów o długości boków 1 mm, a każdy kwadrat podzielony jest na 9 małych kwadratów o długości boków 0,333 mm. Obszar ograniczony liniami podzielony jest na 45 małych kwadratów o długości boku równym 0,333 mm. Objętość próbki w komorze na całej siatce wynosi 0,5 μl, wewnątrz każdego z 5 kwadratów o boku 1 mm wynosi 0,1 μl, natomiast wewnątrz każdego z 45 małych kwadratów o boku 0,333 mm stanowi 0,0111 μl. METODY WYKORZYSTYWANE W ANALIZATORACH AUTOMATYCZNYCH Cyfrowa analiza zdjęć osadów moczu Analizator automatycznie najpierw miesza próbkę za pomocą pipety, a następnie aspiruje 0,2 ml do specjalnej jednorazowej kuwety. Po każdej pobranej próbce powierzchnia zewnętrzna, jak i wewnętrzna pipety jest myta przy pomocy wody destylowanej, aby wyeliminować możliwość zanieczyszczenia kolejnej próbki materiałem poprzedniego pacjenta. Kuweta z próbką przesuwana jest do wirówki, wirowana 10 sekund z prędkością 2000 obr./min w celu przesunięcia wszystkich elementów moczu na dno kuwety, gdzie ustawiana jest ostrość kamery. Następnie kuweta przesuwana jest pod mikroskop (400x powiększenie), a wbudowana nad mikroskopem kamera wykonuje zdjęcia osadu. Wykonane zdjęcia przesyłane są do programu komputerowego, który automatycznie klasyfikuje wykryte przez analizator elementy do podstawowych kategorii. Analizator umożliwia zdefiniowanie dodat- 12 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ kowych kategorii, jeśli istnieje taka potrzeba użytkowników. Uzyskany wynik może być przedstawiany w przeliczeniu na pole widzenia lub w przeliczeniu na objętość moczu. Zdjęcia należy zweryfikować i ewentualnie skorygować wynik. W przypadku uzyskania niewystarczającej ostrości wykonanych zdjęć (najczęściej próbki ze znaczną zawartością śluzu, bogatokomórkowe) analizator sygnalizuje konieczność przeprowadzenia mikroskopowej oceny próbki. Cyfrowa analiza zdjęć próbek niezagęszczonych Analizator automatycznie miesza i aspiruje próbkę, która jest następnie wprowadzona pomiędzy dwie warstwy odczynnika laminującego. Odczynnik ten pozycjonuje próbkę w obszarze najlepszej ostrości obiektywu mikroskopu. Błysk lampy stroboskopowej podświetla pole widzenia i wówczas wykonywane są za pomocą kamery cyfrowej zdjęcia elementów moczu. W celu lepszego uwidocznienia sfotografowanego elementu obraz jest niwelowany o zapis tła optycznego. Wykonane zdjęcia analizator zapisuje cyfrowo i wysyła do zintegrowanego programu komputerowego. W programie elementy morfotyczne moczu różnicowane są na podstawie analizy wielkości, kontrastu oraz struktury do 12 zdefiniowanych fabrycznie kategorii, np. erytrocyty, leukocyty, skupiska leukocytów itp. Program umożliwia zwiększenie liczby kategorii elementów moczu, które można zdefiniować samodzielnie. Zdjęcia wszystkich sfotografowanych elementów są sortowane i wyświetlane według ustalonych reguł klasyfikacji, co znacznie ułatwia weryfikację wyników. Analizator rzeczywistą liczbę elementów ustala przy pomocy roztworu kalibracyjnego o znanej liczbie składników. Zliczona w danej próbce liczba elementów jest dzielona przez objętość kalibratora. Pozwala to wyliczyć stały współczynnik przeliczeniowy liczby elementów w polu widzenia lub w przeliczeniu na objętość moczu. Cytometria przepływowa W automatycznym analizatorze wykorzystującym cytofluorometrię przepływową po fluorescencyjnym zabarwieniu substancji składników moczu i umieszczeniu ich w zawiesinie, pokrywa się je roztworem osłonowym i ustawia się w jednym rzędzie. Każdy element zostaje podświetlony promieniem lasera. Światło fluorescencyjne emitowane przez zabarwione składniki moczu odzwierciedla ilościowo ich powierzchnię, cechy jądra oraz właściwości wewnątrzcytoplazmatyczne. Różnorodność morfologiczna poszczególnych składników moczu sprawia, iż świecą i rozpraszają światło w różnym stopniu. Analiza tych sygnałów przy pomocy fotodiod elektrycznych umożliwia ich zaszeregowanie do jednej z pięciu kategorii: erytrocyty, leukocyty, komórki nabłonka, wałeczki, bakterie. Wynik przedstawiany jest w formie ilościowej oraz histogramów. Analizator sygnalizuje konieczność mikroskopowej reanalizy próbki w przypadku trudności z zakwalifikowaniem elementów moczu czy jej nadmiernego zagęszczenia. POTRZEBNE NOWE STANDARDY W ostatniej dekadzie pracownie analityki ogólnej na świecie, w Europie, również w Polsce, przechodzą gwałtowną modernizacje i dążą do całkowitego zautomatyzowania procedury badania ogólnego moczu. Podyktowane to jest głównie potrzebą uzyskania bardziej wiarygodnych i harmonicznych wyników. Powyższe opracowanie ukazuje różnorodność metod badania ogólnego moczu stosowanych w laboratoriach analityki ogólnej. Tym samym podkreśla silną potrzebę sformułowania nowych standardów jakości procedur badania ogólnego moczu, które uwzględniałyby obecne potrzeby i możliwości techniczne oraz dotychczasowe wytyczne europejskie. Ponadto powszechnie stosowane określenie mikroskopowa ocena osadu moczu wydaje się być już nieprecyzyjne, ponieważ nowoczesne automatyczne analizatory wykorzystują różne metody, które nie zawsze wymagają procedury zagęszczania próbki, aby uwidocznić jej składniki. Opracowane na podstawie: 1. Brunzel NA. Diagnostyka Laboratoryjna. Nerka i badania laboratoryjne moczu, pod redakcją: Kemona H., Mantur M., Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010. 2. Ćwiklińska A., Skibicka J., Fijałkowska A., Kortas-Stempak B., Strzelecki A., Zdrojewski Z., Wróblewska M. Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach: analiza wyników programu zewnętrznej oceny jakości w latach 2009 2013. Diagn. Lab. 2013, 49, s. 377 387. 3. Tomasik P., Sztefko K., Zasady wykonywania badania ogólnego moczu za pomocą testów paskowych, http://www.mp.pl/ksiegarnia/infoczas.php?id=1165. Medycyna Praktyczna Pediatria, 2004/01:112 4. Materiały ulotkowe dołączone do suchych testów paskowych stosowanych w polskich laboratoriach oraz instrukcje obsługi analizatorów półautomatycznych/automatycznych badania moczu, instrukcja procedury ilościowego badania osadu moczu stosowana w programach kontroli zewnątrzlaboratoryjnej. NR 1 (31) WIOSNA 2015 13

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Trudności diagnostyczne podczas wykonywania i interpretacji wyników badania ogólnego moczu Niniejsze opracowanie stanowi omówienie wybranych aspektów badania ogólnego moczu, które mogą budzić trudności diagnostyczne zarówno na etapie wykonywania, jak i interpretacji wyniku. dr n. med Joanna Kamińska, dr n. med Olga M. Koper, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Halina Kemona Badanie ogólne moczu ma istotne znaczenie diagnostyczne we wstępnym rozpoznaniu i monitorowaniu chorób nerek i układu moczowego. Pozwala uwidocznić zaburzenia układu moczowego jeszcze przed pojawieniem się symptomów choroby. Badanie jest pracochłonne, ponadto wymaga doświadczenia i rzetelności. Ponieważ interpretacja wyniku badania ogólnego moczu jest trudna, ważne jest, aby zawsze było to badanie kompleksowe, tzn. obejmujące ocenę parametrów fizykochemicznych oraz elementów upostaciowanych moczu. Ocena stężenia kwasu askorbinowego w moczu jest bardzo istotna, ponieważ jego zwiększone stężenie może powodować wyniki fałszywie ujemne nie tylko dla krwi, ale także dla: leukocytów, bilirubiny, glukozy, azotynów oraz nadmierne zakwaszenie moczu OCENA ELEMENTÓW UPOSTACIOWANYCH MOCZU Zgodnie z europejskimi wytycznymi opublikowanymi w 2000 roku badanie ogólne moczu można podzielić na dwa etapy: pierwszy skryningowy, tj. ocena parametrów fizykochemicznych za pomocą suchych testów paskowych oraz drugi, który powinien być dopełnieniem testu paskowego, czyli ocena elementów upostaciowanych moczu. Ponadto etap drugi, czyli ocenę elementów upostaciowanych moczu można podzielić na dwa poziomy: poziom podstawowy, który umożliwia rozróżnianie tylko głównych składników moczu, takich jak: erytrocyty, leukocyty, nabłonki wielokątne oraz nabłonki inne niż wielokątne, wałeczki szkliste (hialinowe) oraz wałeczki inne niż szkliste, bakterie, drożdże, pierwotniaki, kryształy, poziom rozszerzony, którego celem jest zróżnicowanie składników moczu na podstawie oceny ich morfologii, np. erytrocyty izomorficzne, dys- 14 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ morficzne; wymaga to znacznej wiedzy merytorycznej, doświadczenia oraz niejednokrotnie wykonania dodatkowych barwień. Interpretując wynik badania ogólnego moczu w oparciu tylko o test skryningowy, należy pamiętać o pułapkach diagnostycznych, które mogą wiązać się z możliwością uzyskania wyników fałszywie ujemnych/dodatnich. Kompleksowa ocena wyniku jest możliwa jedynie, gdy test skryningowy uzupełniony jest oceną elementów upostaciowanych moczu. Niejednokrotnie konieczne jest powtórzenie badania, a czasem poszerzenie diagnostyki. Szczególnie ważne jest, aby wyniki suchego testu paskowego dla krwi, leukocytów, azotynów interpretować w odniesieniu do oceny erytrocytów, leukocytów oraz bakterii w moczu. Niniejsze opracowanie stanowi omówienie wybranych aspektów badanie ogólnego moczu, które mogą budzić trudności diagnostyczne zarówno na etapie wykonywania, jak i interpretacji wyniku. WYNIK TESTU PASKOWEGO DLA KRWI A ERYTROCYTY W MOCZU Pasek testowy: Pole testowe dla krwi nie jest swoiste tylko dla erytrocytów, lecz wykrywa również hemoglobinę i mioglobinę. Erytrocyty w moczu: Erytrocyty w moczu można podzielić na izomorficzne i dysmorficzne, przy czym ten podział funkcjonuje głównie w Europie i jest odmienny niż w USA czy Japonii (Tabela 1). TAB. 01 Europa Podział erytrocytów w moczu USA, Japonia Izomorficzne Normocyty Dysmorficzne Mikrocyty NR 1 (31) WIOSNA 2015 15

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ TAB. 02 Świeże z prawidłowym wysyceniem hemoglobiną, dyskoidalny kształt, obserwowane z boku przypominają kształtem biszkopty, hantle, pochodzą z dolnych dróg moczowych (Rycina 1) Wyługowane z nieprawidłowym wysyceniem hemoglobiną, zarys komórki słaby, utrata hemoglobiny, tzw. cienie komórkowe ghost cells, najczęściej pochodzenie nerkowe, mogą być obecne w moczu hipotonicznym (Rycina 2) Echinocyty = morwowate występują w moczu hipertonicznym i/lub kwaśnym, wtedy kurczą się i kształtem przypominają owoc morwy, pełne wysycenie hemoglobiną, nie świadczą o patologii, zaliczamy je do erytrocytów świeżych (Rycina 3) Delle występują w moczu hipotonicznym i/lub silnie zasadowym, napęczniałe erytrocyty, tracą dwuwklęsłość, zaliczamy je do erytrocytów świeżych, natomiast jeśli przebywają w takich warunkach długo, mogą przejść w erytrocyty wyługowane TAB. 03 Rodzaje erytrocytów izomorficznych Erytrocyty izomorficzne Cechy erytrocytów dysmorficznych z wyróżnieniem akantocytów Erytrocyty ERYTROCYTY IZOMORFICZNE W zależności od morfologii, źródła pochodzenia, warunków panujących w moczu (mocz hipo-, hipertoniczny, zasadowy, kwaśny) erytrocyty izomorficzne mogą mieć różnorodną morfologię. Tabela 2 przedstawia rodzaje erytrocytów izomorficznych. ERYTROCYTY DYSMORFICZNE Erytrocyty dysmorficzne charakteryzują się odmienną morfologią w porównaniu do erytrocytów izomorficznych. Do erytrocytów dysmorficznych możemy zaliczyć również akantocyty. Tabela nr 3 przedstawia cechy erytrocytów dysmorficznych i akantocytów. ZNACZENIE DIAGNOSTYCZNE ERYTROCYTÓW DYSMORFICZNYCH Różnicowanie erytrocytów dysmorficznych i określenie ich odsetka z wyodrębnieniem akantocytów ma szczególne znaczenie w diagnostyce glomerulopatii. Podwyższony odsetek erytrocytów dysmorficznych w moczu, tj. 60 proc. można uznać za marker kłębuszkowego zapalenia nerek (KZN). W literaturze można znaleźć jednak wiele rozbieżnych danych Znaczenie diagnostyczne erytrocytów izomorficznych Dysmorficzne różna wielkość (anizocytoza) niepełne wysycenie hemoglobiną (hipochromia) utrata dyskoidalnego kształtu całkowita lub częściowa utrata cytoplazmy pofałdowana błona komórkowa obecność ziarnistości Akantocyty kształt pierścienia, z którego błony odchodzi jeden lub więcej pęcherzyków pęcherzyki mogą mieć różną wielkość, kształt i znajdować się wewnątrz lub na zewnątrz błony erytrocyta Przyczyny wzrostu liczby erytrocytów świeżych w moczu: palenie tytoniu, wysiłek fizyczny, zakażenie dolnych dróg moczowych, kamica moczowa, nowotwory dróg moczowych, pęcherza moczowego, skazy krwotoczne, zapalenie wyrostka robaczkowego, hemoroidy, krwawienie z dróg rodnych u kobiet (menstruacja), leki (przeciwkrzepliwe, cyklofosfamid). Przyczyny wzrostu liczby erytrocytów wyługowanych w moczu: kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, kamica moczowa. 16 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ RYC. 01 Erytrocyty świeże w moczu RYC. 03 Echinocyty w moczu RYC. 02 Erytrocyty wyługowane w moczu co do odsetek erytrocytów dymorficznych i ich znaczenia diagnostycznego. Niektóre badania wskazują na glomerulopatię, jeśli jest on znaczne wyższy, tj. 70 80 proc., inne postulują dużo niższą granicę odcienia ( 20 40 proc.). Warto jednak podkreślić, iż podczas oceny erytrocytów dysmorficznych istotne jest, aby wyodrębnić również odsetek akantocytów, których nawet niewielki odsetek, tj. 5 proc. może wskazywać również na kłębuszkowe źródło krwinkomoczu. Ocenę odsetka erytrocytów dysmorficznych/ akantocytów należy przeprowadzić w moczu krótko inkubowanym w pęcherzu moczowym, najlepiej w drugiej porannej próbce lub próbce losowej/ przypadkowej, w moczu dostarczonym do 30 minut do laboratorium. Długie zaleganie moczu wpływa niekorzystnie na morfologię komórek. Ponadto, w celu lepszej wizualizacji cech dysmorfii erytrocytów, najlepiej ocenić ich odsetek w mikroskopie kontrastowo- -fazowym. Warto podkreślić, iż w diagnostyce KZN istotnym etapem badania elementów upostaciowanych moczu, obok odsetka erytrocytów dysmorficznych/ akantocytów, jest również ocena wałeczków erytocytarnych, które są charakterystyczne dla glomeru- W diagnostyce KZN istotnym etapem badania elementów upostaciowanych moczu, obok odsetka erytrocytów dysmorficznych/akantocytów, jest również ocena wałeczków erytocytarnych NR 1 (31) WIOSNA 2015 17

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ RYC. 04 Wałeczek erytrocytarny lopatii. Należy pamiętać, iż wałeczki erytrocytarne są kruche i często po etapie zagęszczania próbki moczu mogą być widoczne tylko ich fragmenty (Rycina 4). RYC. 05 A drożdże w osadzie moczu (wskazuje strzałka) TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE PODCZAS OCENY ERYTROCYTÓW W MOCZU Podczas oceny morfologii erytrocytów w osadzie moczu istnieje możliwość ich niewłaściwej oceny. Erytrocyty, jako bezjądrzaste, dyskoidalne komórki mogą zostać pomylone z drożdżami (Rycina 5A), które mają zbliżoną wielkość, owalny kształt, mogą pączkować. Również kryształy jednowodnego szczawianu wapnia (Rycina 5B) mogą imitować swoim kształtem, jak i wielkością erytrocyty. Kształt tych kryształów porównywany jest też do biszkoptów czy hantli. W takim przypadku należy wykonać test potwierdzenia, czyli taką próbkę należy przenieść na szkiełko podstawowe i dodać 3 proc. kwas octowy (powoduje on lizę erytrocytów, a nie działa na drożdże i kryształy jednowodnego szczawianu wapnia). RYC. 05 B kryształy jednowodnego szczawianu wapnia (wskazuje strzałka) TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI WYNIKU TESTU PASKOWEGO DLA KRWI A LICZBY ERYTROCYTÓW W MOCZU W przypadku dodatniego testu skryningowego dla krwi i obecności w moczu erytrocytów izomorficznych z prawidłowym wypełnieniem hemoglobiną (świeże) oraz ze zmniejszonym wypełnieniem hemoglobiną (wyługowane) w liczbie przekraczającej przedział referencyjny można wnioskować, iż dodatni wynik dla krwi związany jest z obecnością erytrocytów oraz prawdopodobnie hemoglobiny, która została uwolniona z erytrocytów wyługowanych. Natomiast jeśli wynik testu skryningowego dla krwi jest dodatni, a w moczu nie występują erytrocyty, bądź występują w liczbie nieprzekraczającej przedział referencyjny, wówczas można wnioskować, że dodatni test wskazuje na obecność hemoglobiny i/lub mioglobiny. W takim przypadku, jeżeli lekarz z wywiadu nie potrafi ustalić, czy ma do czynienia z hemoglobinurią czy mioglubinurią, warto poszerzyć diagnostykę o dwa dodatkowe badania biochemiczne. 18 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Jest to istotne pod względem diagnostycznym i terapeutycznym, bowiem oba białka są toksyczne dla nerek. W przypadku podejrzenia hemoglobinurii warto ocenić stężenie haptoglobiny (obniżone stężenie w przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej), natomiast w mioglobinurii aktywność kinazy kreatynowej (zwiększona aktywność w rabdiomiolizie, przetrenowaniu, zawale mięśnia sercowego). Jednak, gdy poszerzona diagnostyka nie ukazuje żadnych istotnych odchyleń, a u chorego obserwowana jest również bakteriuria, istnieje duże prawdopodobieństwo, że wynik testu jest fałszywie dodatni. Bakterie posiadające enzym peroksydazę (np. pałeczki gram-ujemne Escherichia coli) mogą katalizować reakcję redukcji nadtlenku, dając wynik fałszywie dodatni, ponieważ na polu testowym dla krwi wykorzystywane jest pseudoperoksydazowe działanie hemoglobiny i mioglobiny. Natomiast w odmiennej sytuacji, gdy test skryningowy dla krwi jest ujemny, a ocena elementów upostaciowanych moczu uwidacznia krwinkomocz, wówczas można przypuszczać, iż wynik testu skryningowego jest fałszywie ujemny. Przyczyną takiego zafałszowania najczęściej jest zwiększone stężenie kwasu askorbinowego lub środków utleniających w próbce moczu. Jednak należy podkreślić, że nie we wszystkich laboratoriach wykorzystuje się do badania moczu paski posiadające dodatkowe pole dla kwasu askorbinowego. Ocena stężenia kwasu askorbinowego w moczu jest bardzo istotna, ponieważ jego zwiększone stężenie może powodować wyniki fałszywie ujemne nie tylko dla krwi, ale także dla: leukocytów, bilirubiny, glukozy, azotynów oraz nadmierne zakwaszenie moczu. WYNIK TESTU PASKOWEGO DLA LEUKOCYTÓW, TJ. ESTERAZY LEUKOCYTOWEJ A LEUKOCYTY W MOCZU Pasek testowy: Pole testowe dla leukocytów wykrywa esterazę leukocytową, która obecna jest w ziarnistościach azurofilnych leukocytów, natomiast esterazy leukocytowej nie posiadają limfocyty. Leukocyty w moczu: Leukocyty w osadzie moczu są większe od erytrocytów, posiadają ziarnistości, jednak w rutynowym badaniu (tj. 400-krotne powiększenie, osad niebarwio- ny) nie jest możliwe ich różnicowanie. Jedynie wykonanie barwień, np. metodą Wrighta, Maya Grünwalda Giemsy, Hansela pozwala zróżnicować ich morfologie, co ma istotną wartość diagnostyczną (Tabela 4). Obecność zwiększonej liczby leukocytów w moczu (leukocyturia) zwykle wiąże się z obecnością stanu zapalnego; jeśli leukocyty tworzą skupiska, może to wskazywać, iż stan zapalny trwa dłużej. Leukocyturia może być jałowa KZN, śródmiąższowe zapalenie nerek, zakażenia niespecyficzne: chlamydia, mykoplazma, gruźlica oraz pyuria, czyli masywna leukocyturia z bakteriurią (ropomocz) w odmiedniczkowym zapaleniu nerek, zakażeniach bakteryjnych układu moczowego. TAB. 04 TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE PODCZAS OCENY LEUKOCYTÓW W MOCZU W moczu hipertonicznym o odczynie kwaśnym różnicowanie leukocytów względem erytrocytów może sprawiać trudność. Zarówno erytrocyty, jak i leukocyty w takich warunkach mogą być przykurczone, co utrudnia ich różnicowanie. Zaleca się wówczas wykonać test potwierdzenia, tj. zastosować 3 proc. kwas octowy, który uwidocznia jądra leukocytów, a lizuje erytrocyty (Rycina 6). Różnicowanie leukocytów w moczu i ich wartość diagnostyczna Leukocyty wartość diagnostyczna Neutrofile bakteryjny i niebakteryjny stan zapalny układu moczowego Limfocyty odrzucenie przeszczepu nerki, przewlekły stan zapalny, zapalenia wirusowe układu moczowego Eozynofile polekowe, toksyczne śródmiąższowe zapalenie nerek, odrzucenie przeszczepu nerki Monocyty/makrofagi komórki czynnie fagocytujące bakterie, wirusy, kompleksy antygen-przeciwciało, erytrocyty, tłuszcz, hemosyderynę; rolą tych komórek jest ochrona przed drobnoustrojami, usuwanie martwych i rozpadłych komórek Znaczenie diagnostyczne leukocyturii zakażenia układy moczowego, zapalenie pęcherza moczowego, cewki moczowej, choroby nerek: odmiedniczkowe, kłębuszkowe zapalenie nerek, ostra i przewlekła niewydolność nerek, kamica moczowa, gruźlica nerek, łagodny/złośliwy przerost gruczołu krokowego, reakcja odrzucenia przeszczepu, choroby niezwiązane z układem moczowym: stany gorączkowe, zapalenie jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, niewydolność krążenia, toczeń układowy, wysiłek fizyczny, zanieczyszczenie moczu wydzieliną z pochwy. NR 1 (31) WIOSNA 2015 19

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ RYC. 06 Znaczenie diagnostyczne bakteriurii Zastosowanie 3 proc. kwasu Na rycinie obok można zauważyć, iż zasto- octowego w celu uwidocznienia jąder leukocytów w moczu sowany kwas octowy dokładnie uwidocznił jądra leukocytów (głównie granulocyty jądra podzielone, płatowate, natomiast strzałką zaznaczono komórki jednojądrzaste prawdopodobnie limfocyty), erytrocyty natomiast uległy lizie. Niedocenianym przez klinicystów, ale istotnym z punktu widzenia diagnostycznego badaniem jest ocena odsetka komórki Sternheimera Malbina określanych też komórkami połyskującymi = glitter cells. Są to napęczniałe leukocyty z wyraźnymi zaznaczonymi ziarnistościami, które wykazują ruchy Browna, co można zauważyć nawet w mikroskopie świetlnym. Jednak w celu potwierdzenia i dokładnego uwidocznienia tych komórek należy wykonać barwienie z wykorzystaniem odczynnika Sternheimera Malbina. W barwieniu tym powiększone jądro leukocytów nie chłonie barwnika i wybarwia się na jasnoróżowo, co pozwala odróżnić je od prawidłowych leukocytów z silnie wybarwionym jądrem. W odmiedniczkowym zapaleniu nerek mogą stanowić nawet 100 proc. wszystkich obecnych w moczu leukocytów, ale nawet odsetek 10 proc. może już wskazywać na odmiedniczkowe zapalenie nerek. Barwienie Sternheimera Malbina jest szczególnie przydatne do monitorowania choroby, zaleca się ocenę odsetka komórek Sternheimera Malbina przed i po zakończonej antybiotykoterapii (Rycina 7). zakażenie dolnych dróg moczowych: cewki moczowej, pęcherza, odmiedniczkowe zapalenie nerek. Bezobjawowa bakteriuria, bez towarzyszącej leukocyturii, nie ma znaczenia diagnostycznego w przypadku osób z prawidłową odpornością. Leczeniu podlegają osoby należące do grupy ryzyka: kobiety w ciąży, kobiety z nawracającymi objawami ZUM, chorzy po przeszczepie nerki, chorzy przed planowanym zabiegiem urologicznym, chorzy na cukrzycę. TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI WYNIKU TESTU PASKOWEGO DLA LEUKOCYTÓW, TJ. ESTERAZY LEUKOCYTOWEJ A LICZBY LEUKOCYTÓW W MOCZU Jeśli wynik testu skryningowego dla leukocytów jest ujemny, a w badaniu mikroskopowym obecna jest leukocyturia, może to oznaczać, iż w moczu dominują limfocyty (limfocyturia), co ma istotną wartość diagnostyczną. Warto jednak pamiętać, że czułość testu paskowego dla leukocytów może być także obniżona w przypadku znacznego białkomoczu (> 500 mg/dl), glukozurii (> 3 g/dl), hiperstenurii, podczas antybiotykoterapii (cefalosporyny) oraz w obecności kwasu askorbinowego w moczu. Natomiast, gdy wynik testu dla leukocytów jest dodatni, a w moczu nie wykryto leukocytów w zakresie większym niż przedział referencyjny, tj. 0 5 w polu widzenia, można wnioskować, iż wynik suchego testu paskowego jest fałszywie dodatni, np. z powodu obecności w moczu leków (kwas klawulonowy, fenazopirydyna, nitrofuratoina) czy zmiany zabarwienia moczu przez barwniki egzogenne pochodzące z diety, np. czerwone buraki. Również w przypadku próbek moczu zbyt długo przechowywanych, silnie alkalicznych wynik suchego testu paskowego dla leukocytów może być dodatni, natomiast w badaniu mikroskopowym możemy nie obserwować leukocytów, które uległy rozpadowi, ale uwolniły esterazę leukocytową. WYNIK TESTU PASKOWEGO DLA AZOTYNÓW/ NITRATÓW A BAKTERIE W MOCZU Pasek testowy: Dodatni wynik testu dla azotynów powstaje w wyniku redukcji wydalanych z moczem w niewielkich ilościach azotanów, pochodzenia pokarmowego przez bakterie posiadające enzym reduktazę azotanową (tzw. bakterie reduktazo dodatnie). Bakterie w moczu: W stanie fizjologii mocz jest wydaliną jałową. Bakterie mogą być obecne w moczu jako skutek nieodpowiedniej procedury pobrania próbki brak środkowego strumienia, odpowiedniej toalety, kontaminacja próbki florą bakteryjną ze skóry. Natomiast zwiększona liczba bakterii w moczu prawidłowo pobranym może wskazywać na zakażenie układu moczowego (ZUM). Około 80 proc. zakażeń dolnych 20 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY