Temat badania : Wykorzystanie komórek macierzystych w terapii Przewlekłej Niewydolności Nerek u psów i kotów...

Transkrypt

1 DANE LECZNICY (Nazwa i adres) IMIĘ ZWIERZĘCIA DANE LEKARZA PROWADZACEGO ( Imię, Nazwisko, telefon kontaktowy) GATUNEK RASA PŁEĆ WIEK BADANIE OGÓLNE ZWIERZĘCIA (* zaznaczyć odpowiednie ) Stan odżywienia otyły w normie niedowaga niedowaga znacznego stopnia Stan utrzymania bardzo dobry dobry dostateczny zły Uszy brudne zapalenie kanału słuchowego zewnętrznego Oczy wrzód rogówki wyciek surowiczy wyciek ropny zapalenia spojówek Nos wyciek surowiczy wyciek ropny kicha Węzły chłonne żuchwowe asymetryczne bolesne powiększone obrzęknięte bolesne powiększone obrzęknięte

2 Węzły chłonne podkolanowe bolesne powiększone obrzęknięte Węzły Gardło chłonne podkolanowe asymetryczne zaczerwienione obrzęknięte Migdały powiększone z ropna wydzieliną z nalotem zaczerwienione Zęby kamień nazębny znikomego stopnia kamień nazębny znacznego stopnia płytka nazębna Dziąsła zapalenie dziąseł krwawiące zaczerwienione Okolica nerek - palpacyjnie bolesna wrażliwa tkliwa Okolica wątroby - palpacyjnie bolesna wrażliwa tkliwa Okolica żołądka - palpacyjnie bolesna wrażliwa tkliwa Okolica jelit - palpacyjnie bolesna wrażliwa tkliwa Ogólne samopoczucie bardzo dobre dobre dostateczne złe Apetyt bardzo dobre dobre dostateczne złe Oddawanie moczu w normie częste rzadkie utrudnione Oddawanie stolca w normie częste rzadkie utrudnione uformowany biegunka Wymioty brak/ sporadyczne z powodu bezoarów/sporadyczne po jedzeniu/ sporadyczne nie związane z jedzeniem/ częste raz dziennie i więcej/ co drugi dzień/ raz na kilka dni/ raz na dwa tygodnie i rzadziej/ treścią pokarmową/ żółcią/ wodą * zaznaczyć odpowiednie

3 Tak Nie Nie wiem czy zwierzę miało testy na choroby wirusowe FeLV/ FIP/ FIV, jeśli tak to kiedy i jaki był ich wynik? Tak Nie Nie wiem czy zwierzę miało kiedykolwiek zabieg w znieczuleniu ogólnym, jeśli tak to proszę podać datę i schemat znieczulenia jakiego rodzaju leki? Tak Nie Nie wiem czy zwierzę miało kiedykolwiek istotne reakcje uboczne na środki farmakologiczne oraz na leki do znieczulenia ogólnego w przeszłości, jeśli tak to na jakie? Tak Nie Nie wiem czy zwierzę miało stwierdzoną astmę lub innego rodzaju alergie, jeśli tak to jakie?

4 Tak Nie Nie wiem czy zwierzę miało stwierdzone zaburzenia czynności nerek, jeśli to możliwe proszę podać z jakich przyczyn i datę pierwszej diagnozy? Tak Nie Nie wiem czy zwierze było wcześniej leczone na zaburzenia czynności nerek, jeśli tak to jak długo i w jaki sposób? Proszę napisać jeśli jest w trakcie leczenia. Tak Nie Nie wiem czy zwierze miało lub ma stwierdzone inne choroby przewlekłe (nadciśnienia tętniczego, choroby o charakterze nowotworowym, cukrzyca, niewydolności serca, wątroby, zapalenie żołądka, jelit i inne) Tak Nie Nie wiem czy zwierzę było i kiedy leczone lekami nefrotoksycznymi (np. niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, aminoglikozydami, inhibitorami ACE, cyklosporyną, cisplatyną, dipirydamolem, itp.)

5 Jeśli było to proszę podać datę i opis ostatniego badania USG nerek Proszę podać datą i opis ostatniego badania moczu: data.. Badanie podstawowe Wynik Badanie osadu Wynik Barwa Przejrzystość Ciężar właściwy ph Białko (mg/dl) Glukoza Ketony Urobilinogen Bilirubina Osad Leukocyty Erytrocyty Śluz Flora bakteryjna Nabłonki Wałeczki Kryształy Uwagi : Hemoglobina Azotyny

6 Proszę podać datę i wyniki ostatniego badania krwi: data Morfologia Wynik/Jednostki Morfologia c.d. Wynik/Jednostki Erytrocyty Hemoglobina MCV MCH MCHC Leukocyty Neutrofile Limfocyty Kwasochłonne Płytki krwi Biochemia ALT (GPT) AP AST (GOT) Białko całkowite Kreatynina Podpis lekarza