Edbom-Kolarz Probl Hig Epidemiol A i wsp. 2010, Rytuał 91(2): porady 181-189 lekarza/terapeuty i jej wpływ na proces diagnozowania i leczenia 181 Rytuał porady lekarza/terapeuty i jej wpływ na proces diagnozowania i leczenia The ritual of medical consultation with a physician/therapist and its impact on the process of diagnosis and treatment Anna Edbom-Kolarz 1/, Jerzy T. Marcinkowski 2/, Leszek Szostak 2/, Tadeusz Kaczmarek 3/, Hanna Wiśniewska-Śliwińska 2/ 1/ Vrinnevisjukhus, Ögonkliniken Syncentralen, Norrköping (Szwecja) 2/ Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Medycyny Społecznej, Zakład Higieny 3/ Wielkopolskie Centrum Medycyny Pracy Oddział w Pile Umiejętne zbieranie wywiadu od pacjenta i wszelkie istotne elementy składające się na rytuał porady są często niedoceniane w diagnozowaniu i następnie w terapii. Często zauważalna jest przy tym nieumiejętność tworzenia warunków do właściwego komunikowania się z pacjentem, niedostrzeganie rangi komunikacji niewerbalnej. Tymczasem pacjent jest osobą coraz częściej oczytaną w odniesieniu do problematyki zdrowia i choroby oraz coraz bardziej świadomą w przysługujących mu prawach, w tym do wysokiej jakości pracy lekarza i innego terapeuty i przekazywanych mu informacji. Dlatego w pracy z pacjentem tak ważne są m.in.: ilość czasu poświęcanego pacjentowi, punktualność w przyjmowaniu, miejsce spotkania z pacjentem i jego zorganizowanie. Do tego bardzo ważne jest zdobywanie umiejętności mistrza komunikacji, w tym staranny dobór ubioru, utrzymywanie kontaktu wzrokowego. Zdobyte umiejętności tego rodzaju nie tylko podnoszą jakość pracy z pacjentem i sprawiają satysfakcję zawodową, ale także chronią przed skargami pacjentów, w tym kierowanymi do sądów a najczęściej u ich podłoża są właśnie błędy i zaniedbania w komunikacji, czyli po prostu nieumiejętność rozmawiania z pacjentem. Nabywanie umiejętności tego rodzaju wcale nie jest łatwe, o ile nie ma się mistrza komunikacji w pracy zawodowej, na którym można się wzorować dlatego bardzo istotne jest też korzystanie z wiedzy ekspertów w dziedzinie profesjonalnej komunikacji. Słowa kluczowe: wywiad chorobowy, rytuał porady, komunikacja werbalna, komunikacja niewerbalna, jakość pracy z pacjentem, profesjonalna komunikacja Probl Hig Epidemiol 2010, 91(2): 181-189 www.phie.pl Nadesłano: 20.04.2010 Zakwalifikowano do druku: 07.06.2010 Competent gathering of data for the medical history from the patient and all other important elements constituting medical consultation are often underestimated in diagnosis and treatment. Often noticed is also inability to create conditions favorable to efficient communication with the patient and ignorance of the importance of non-verbal communication. Patients are increasingly better educated in health and disease issues and are becoming more aware of their rights, such as high quality performance of a physician or a therapist and competent information. Therefore in a contact with a patient essential is: the amount of time devoted to the patient, the physician s punctuality, the place and organization of the consultation with a patient. It is therefore indispensable for physicians to acquire the qualities of the Master of communication which include well-groomed appearance and eye contact. Such abilities enhance the quality of the physician-patient contact and bring professional satisfaction but also protect against the patients complaints and court actions, being usually an effect of errors and negligence in communication, i.e. inability of proper conversation with a patient. The acquisition of professional communication skills is not easy without the guidance of a Master of communication therefore physicians should use the knowledge of the communication experts. Key words: medical history, ritual of consultation, verbal communication, non-verbal communication, quality of work with a patient, professional communication Adres do korespondencji / Address for correspondence Anna Edbom-Kolarz Vrinnevisjukhus, Ögonkliniken Syncentralen, Norrköping (Sweden) tel. +46 702 079 368, e-mail: Anna.edbom.kolarz@lio.se Wprowadzenie Umiejętne zbieranie wywiadu od pacjenta, jak i wszelkie inne istotne elementy składające się na rytuał porady, są często niedoceniane zarówno w diagnozowaniu, jak i następnie w terapii. Niewłaściwa komunikacja między prowadzącym wizytę a pacjentem jest ciągle jeszcze, jak pokazują szwedzkie i polskie badania, przyczyną aż do 80% skarg wniesionych przez niezadowolonych z opieki zdrowotnej pacjentów, w tym kierowanymi do sądów [1,2,3]. Sztuka prowadzenia porady (konsultacji) musi więc stać się przedmiotem zainteresowania pracowników opieki zdrowotnej, gdyż od niej zależy w dużym stopniu osiągniecie celu ich pracy. Przeszkodą w komunikacji jest często brak umiejętności tworzenia warunków do jej właściwego prze-
182 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(2): 181-189 biegu, jak również niedostrzeganie rangi komunikacji niewerbalnej. Tymczasem pacjent, dzięki miedzy innymi łatwości dostępu do Internetu, jest osobą coraz lepiej oczytaną/wyuczoną w odniesieniu do problematyki zdrowia i choroby oraz coraz bardziej świadomą w przysługujących mu prawach, w tym do wysokiej jakości pracy lekarza lub terapeuty i przekazywanych przez nich informacji. Dlatego wszystkie elementy składające się na rytuał porady/wizyty/konsultacji mają decydujący wpływ na całokształt pracy z pacjentem. Niezwykle ważne są m.in.: ilość czasu poświęcanego pacjentowi, punktualność w przyjmowaniu, miejsce spotkania z pacjentem i jego zorganizowanie oraz profesjonalne jej prowadzenie. Zdobywanie umiejętności mistrza komunikacji polega na umiejętnym połączeniu dwóch nierozerwalnych aspektów procesu komunikacji: 1. tego świadomego (werbalnego), jak m.in. dostępny, choć profesjonalny, język i 2. nieświadomego (niewerbalnego), a stanowiącego przeszło 50% komunikacji, jak: staranny dobór ubioru, umiejscowienie względem siebie pacjenta i lekarza/terapeuty, utrzymywanie kontaktu wzrokowego, mimika, gesty, itd. Profesjonalne ich użycie nie tylko podnosi jakość pracy z pacjentem, ale i sprawia satysfakcję zawodową, chroniąc równocześnie przed stresującymi skargami pacjentów. Nabywanie umiejętności tego rodzaju wcale nie jest łatwe, o ile nie ma się mistrza komunikacji w pracy zawodowej, na którym można się wzorować dlatego bardzo istotne jest też korzystanie z wiedzy ekspertów w dziedzinie profesjonalnej komunikacji [4,5]. Miejsce komunikacji Już sam fakt, że jest to miejsce oddzielone, do którego nikt z zewnątrz nie ma dostępu, mówi że rozmowa może być trudna, a nawet intymna czy skomplikowana. Tak więc wyposażenie i umeblowanie ma też swoją wymowę i musi być przemyślane i dobrane, łącznie z kolorystyką wnętrza. Zbyt duże pomieszczenie nie sprzyja otwartości rozmówcy i nawet daje do zrozumienia, że nagle ktoś może wejść do pomieszczenia bez uprzedzenia. Rozmówca czuje się samotny, mały, opuszczony. To samo dotyczy zbyt małych pomieszczeń, których wymową może być: dusząca atmosfera, pośpiech, zbytnia bliskość. Odległości pomiędzy partnerami komunikacji W komunikacji bardzo duże znaczenie mają odległości między pacjentem a lekarzem/terapeutą, które często zależne są od zawartości, treści komunikatu. Bliska odległość od pacjenta, konieczna podczas szeregu badań, wiąże się z przekraczaniem granicy intymności [5]. Odległości te przedstawiają się one następująco: Odległość w metrach od 0,5 do 1,0 od 0,5 do 1,5 od 1,5 do 2,5 od 2,5 do 3,5 Określenie (nazwa) odległości odległość intymna osobisty rewir krótki dystans socjalny długi dystans socjalny Niedocenianie wywiadu w diagnozowaniu Powszechnie uznaje się, że pomimo bardzo dynamicznego rozwoju laboratoryjnej i technicznej diagnostyki medycznej i możliwości włączania jej w proces leczenia na każdym jego etapie, wywiad lekarski (terapeuty) pozostaje nadal bardzo ważnym narzędziem procesu diagnozowania, dającym w rezultacie, przy założeniu, że przeprowadzony jest w sposób możliwie najbardziej adekwatny i efektywny, aktualny stan kliniczny pacjenta i jego schorzenia. Pomimo wielu opracowań dotyczących sposobu przeprowadzania go, czy wręcz zestawów konkretnych pytań ujętych w gotowe ankiety, często stanowi on słabe ogniwo w procesie diagnozowania. Co powoduje więc, że mimo iż prowadzony jest zgodnie z przyjętymi zasadami, nie w pełni wykorzystywane są jego możliwości? Elementy rytuału w działaniach szamana, lidera Aby dokładniej zrozumieć to zjawisko, przyjrzyjmy się dwóm postaciom, które pracując z innymi osobami i korzystając z bezpośrednio pozyskiwanych od nich informacji, osiągają w realizacji swoich zadań znaczące efekty. Oto one: szaman osoba występująca we wszystkich rdzennych kulturach, spełniająca funkcję doradcy i powiernika, jasnowidza, kapłana plemiennego, lekarza i uzdrowiciela przedstawiciel handlowy (lider) osoba pozyskująca klientów, potrafiąca podczas spotkania z grupą czasem bardzo przypadkowych i sceptycznie nastawionych do zakupu osób, spowodować, że kupują oni artykuł, który w innych okolicznościach nie wzbudziłby większego ich zainteresowania. Mimo, że są to osoby nie tylko bardzo odległe kulturowo, ale także ich motywacja działania wypływa z innych źródeł, to łączy ich pewna subtelna cecha: wypełniają swoje zadanie i osiągają swój cel w sposób perfekcyjny, realizując starannie dobrany sposób zachowania i postępowania, który moglibyśmy określić słowem rytuał (specyficzny dla danej kultury, zespół symbolicznych postaw i czynności), manifestujący się: odpowiednim czasem i miejscem spotkania, akceptowanym przez uczestnika/uczestników starannie dobranym ubiorem prowadzącego, zharmonizowanym z otoczeniem dynamicznością prowadzonego procesu: śpiew/ tonacja głosu, taniec, bogactwo gestów i symboli,
Edbom-Kolarz A i wsp. Rytuał porady lekarza/terapeuty i jej wpływ na proces diagnozowania i leczenia 183 odpowiednia gestykulacja, itp. używanych w celu efektu maksymalnego skupienia na toczącym się procesie (często dla uczestnika/uczestników wszystko inne przestaje wręcz istnieć) postawą prowadzącego odbieraną przez uczestnika/uczestników jako człowieka zdrowego, zaangażowanego i profesjonalnego - budzącego zaufanie oraz chęć identyfikowania się z nim używaniem wielu swoistych akcesoriów: przedmiotów starannie wykonanych, obrazujących i wizualizujących omawiane zagadnienie, rzadko spotykanych w powszechnym obiegu, wzbudzających duże zainteresowanie, mających dla uczestników często symboliczne znaczenie - które to w rezultacie stają się czynnymi uczestnikami spotkania nawiązaniem (pierwsze sekundy spotkania to ważny, pełen wzajemnej wymiany niewerbalnych informacji, kontakt wzrokowy) i utrzymywaniem aktywnego kontaktu przez cały czas spotkania zaaranżowanie miejsca spotkania tak, że jest ono bezpieczne, przyjazne i kreatywne, co w rezultacie i w efekcie powoduje, że nie tylko osoba prowadząca skupia się na realizacji celu, ale również osoba/ osoby dla których proces jest prowadzony stają się aktywnymi współuczestnikami. Dzięki tak precyzyjnie stworzonej fizycznej i emocjonalnej przestrzeni, prowadzący staje się mentalnym przewodnikiem dla osoby/osób z którymi pracuje, a odbierając świadomie i podświadomie ich oczekiwania i potrzeby, rzetelnie skupia się na ich realizacji. Poprzez wykorzystanie własnej merytorycznej wiedzy i umiejętności logicznego wnioskowania, oraz głębokiego angażowania się w przebiegające doświadczenie, którego jest jednocześnie twórcą i odbiorcą (obserwatorem), osiąga nakreślony cel: skutecznie realizuje zadanie. Umiejętności tworzenia warunków do komunikowania się Mając powyższe na uwadze można stwierdzić, że skuteczność pracy tych mistrzów komunikacji w znaczącej mierze zależy od ich umiejętności stworzenia warunków do komunikowania się, a dzięki temu na stworzeniu mocnej, pozytywnej relacji będącej podstawą wspólnego skupienia się na osiągnięciu celu. Na ile ta składowa komunikacji, nazywana w pewnym uproszczeniu komunikacją niewerbalną, ma udział w sukcesie całego przedsięwzięcia, zależy w znacznej mierze od jakości wykonania i zakresu włączenia jej w cały proces. Czy aby właśnie ona nie stanowi najsłabszego ogniwa w procesie wywiadu lekarskiego i powoduje, że nie w pełni wykorzystywane są jego możliwości diagnostyczne i terapeutyczne? Coraz większa dostępność pacjentów do informacji Przekształcenia społeczne ostatnich lat spowodowały wzrost zapotrzebowania na opiekę medyczną. Wynika to nie tylko ze znacznie większej ilości problemów zdrowotnych współczesnego człowieka oraz z coraz większych medycznych możliwości technicznych i technologicznych mogących je rozwiązywać, ale w znacznej mierze z rosnącego społecznego standardu kulturowego. Manifestuje się to w podnoszeniu jakości materialnego otoczenia miejsc, gdzie są świadczone usługi medyczne np. nowoczesny sprzęt diagnostyczny i leczniczy umieszczony w nowych czy odnowionych budynkach, w dostępności do tych usług, zwiększająca się ilość medycznych jednostek usługowych ze sprawnym, często bardzo szeroko skomputeryzowanym, obiegiem informacji, itp. ale również w coraz większej dostępności pacjentów do informacji pozwalających ów standard podnosić i go rozwijać, np. mnogość pism i książek medycznych oraz artykułów o zdrowiu w niemal każdym czasopiśmie, różnorodność programów medialnych o tematyce zdrowotnej, coraz powszechniejszej dostępności do Internetu, itd. Jeżeli w tym kontekście umieści się relację pacjent (najczęściej mający coraz szerszy medyczny horyzont swojego schorzenia) lekarz/terapeuta, to powstaje pytanie o elementy, które warunkują prawidłową jej realizację, a dokładniej realizację tej nowej, dynamicznie się zmieniającej relacji. Warto przeto przyjrzeć się tym najważniejszym elementom, patrząc przez pryzmat opinii pacjentów wypowiadanych na dyskusyjnych forach internetowych [6]. Jakość przekazywanych informacji pacjentowi Na plan pierwszy wysuwa się jakość przekazywanych informacji dotyczących aktualnego stanu zdrowia pacjenta i co z tym bezpośrednio jest związane metod diagnozowania i leczenia go oraz zaleceń do samodzielnego wykonania. Należy mieć świadomość, że coraz częściej leczymy zaznajomionego z istotą swojego schorzenia pacjenta. Wydaje się więc oczywistym, że takiego pacjenta należy bardzo szeroko włączyć do procesu leczenia, czyniąc go niejako swoim asystentem w pracy nad problemem medycznym. W wypowiedziach pacjentów na coraz to popularniejszych forach internetowych, problem jakości uzyskiwanych w procesie leczenia/terapii informacji, przewija się nieustannie. Nie należy zapominać, że we wszystkich ustawach o opiece zdrowotnej, w częściach o prawach pacjenta, mówi się o prawie pacjenta do pełnej informacji o stanie jego zdrowia. Jest to oczywiste i jednoznaczne, ale jak w określonych warunkach realizować ten zapis? W tym kontekście, dla lekarzy najważniejsze są przepisy zawarte w Kodeksie Etyki Lekarskiej [7] oraz w Ustawie o zawodach lekarza
184 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(2): 181-189 i lekarza dentysty [8] sens ich jest także jednoznaczny: chorzy powinni być informowani o całym procesie diagnozy i leczenia w sposób przystępny i obszerny, zaś art. 31 Ustawy mówi wprost: chory musi być poinformowany o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu [8]. Czy wystarcza zatem werbalny, często czyniony zdawkowo i w pośpiechu, przekaz czy też podpisany, często pod presją naglącej sytuacji, standardowy dokument w niewielkim stopniu uwzględniający indywidualną sytuację zdrowotną podpisującej go osoby? A oto przykład opinii pacjenta na tenże temat: Niezadowolony pacjent twierdzi, że lekarz nie pytał go o nic oraz nawet nie dotknął, ani nie poinformował o dalszym sposobie leczenia [9] oraz, że K. to jeszcze może być a idź do P. to jest obłęd. On traktuje cię jak osobę innej kategorii. Jakiś niższy poziom. Mówi jakimiś grypsami że trudno go zrozumieć. Ludzie powinni napisać na niego skargę. Tak być nie powinno, przecież my na jego pensje płacimy duże pieniądze [10]. Opinia dosadna ale nie odosobniona. Jak więc spowodować aby przekazywana informacja nie odnosiła właśnie takiego rezultatu? Aby sprostać tak postawionemu, niełatwemu a czasem technicznie bardzo skomplikowanemu zadaniu, wydaje się koniecznym i niezbędnym, wraz z werbalnym przekazem informacji merytorycznych, zaangażowanie elementów rytuału: używaniem wielu swoistych akcesoriów przedmiotów starannie wykonanych, obrazujących i wizualizujących omawiane zagadnienie, które to w rezultacie stają się czynnymi uczestnikami spotkania. Przecież to często one decydują o tym, że z pewnej, czasem bardzo dużej ilości informacji przekazywanej przez mistrza komunikacji, uczestnik/uczestnicy pozyskują, używając metody obrazowania i wizualizowania, to co jest dla nich ważnie i użyteczne. Włączając zatem w proces leczenia ten element, możemy realizować zadanie takiego przekazywania informacji, aby docierały one do świadomości pacjenta w odpowiedniej dla niego ilości i jakości, były w pełni przez niego zrozumiałe i akceptowalne, a dając mu pełny obraz jego sytuacji zdrowotnej, uzyskiwał on możliwość świadomego współdecydowania, współuczestniczenia i rzetelnego zaangażowania w proces leczenia. W ostatnich latach, co prawda, zauważalny jest zwiększający się dostęp do popularnonaukowych i profesjonalnych akcesoriów mogących obrazować dane zagadnienie medyczne, ale czy te pierwsze nie urozmaicają tylko wyposażenia gabinetów lekarskich, poczekalni i korytarzy szpitali i przychodni opieki zdrowotnej, zaś te drugie, jeżeli już są, to czy są wystarczającym stopniu wykorzystywane? Ilość czasu poświęcanego pacjentowi Kolejny element budujący wzajemną relację w procesie diagnozowania i leczenia to ilość czasu jaką lekarz/terapeuta poświęca na rozmowę z pacjentem. To częsty, w ocenie pacjentów, wyznacznik jakości pracy i stopnia zainteresowania sprawą zdrowia pacjenta. A oto ich wypowiedzi: Są lekarze, którzy rozumieją słabości pacjenta i wykazują się w stosunku do niego nadludzką cierpliwością, ale są też tacy, którzy uważają, że jak zrobią swoje pod względem medycznym, to już nic więcej nie muszą z siebie dawać prócz wojskowego instruowania. Tych ostatnich wciąż jest bardzo dużo: w szpitalach, przychodniach, gabinetach specjalistycznych. Jako pacjentka, liczę że wyeliminuje ich rynek [11] oraz Podam przykład grubej pani doktor pani J. Jak ona przyjmuje, to ja już nie mam pojęcia. Przychodzi sobie o której chce. Spóźnia się o wiele minut. Parodia, śmieszne. Co ona sobie myśli, że ma jakiś durni przed sobą [12] a także.ja także nie polecam ortodonty z M. Fatalny, sprawdzone na sobie, długo noszony aparat więcej niż zalecenia wymagają, na wizytach nie miał czasu wysłuchać, bo zawsze się spieszył, z daleka przyjeżdżał (Poznań) na dorobek do S., więc ilość pacjentów odpowiednia, koszty trzeba odrobić, pomijając opóźnienia. Jak coś było nie tak z aparatem Pan ortodonta zaraz się fochał i obrażał, po ściągnięciu aparatu nie zabezpiecza odpowiednio zębów więc latają jak w fortepianie i znów krzywe, tragedia! [13]. Punktualność w przyjmowaniu pacjentów Element punktualności przewija się bardzo często w tego typu opiniach, ale także należy jednoznacznie stwierdzić, że generalnie za mało czasu jest przeznaczane na rozmowę z pacjentem. Przeważnie po zebraniu standartowego wywiadu, nie oczekuje się, ani nie zachęca pacjenta, do wypowiedzenia jego własnych spostrzeżeń, ocen czy też wątpliwości związanych z aktualną sytuacją zdrowotną. Często nie pozwala się pacjentowi na swobodne wypowiedzi, uważając je za mało istotne, czy też nie na temat. Jest to, jak się wydaje, pozbawianie się informacji mówiących o indywidualności danej osoby, a tym samym o swoistości problemu zdrowotnego tej osoby. A to właśnie swoistość najczęściej najpierw doprowadza do zaistnienia, a następnie realizuje chorobę w organizmie.
Edbom-Kolarz A i wsp. Rytuał porady lekarza/terapeuty i jej wpływ na proces diagnozowania i leczenia 185 Oparta ona jest nie tylko na światopoglądzie, umiejętnościach i wiedzy danej osoby, ale także na sposobie postrzegania i urzeczywistniania się w otaczającym świecie, sposobie myślenia i umiejętności tworzenia i neutralizowania napięć psychicznych, zdolnościach adaptacyjnych, czy wreszcie na umiejętności generowania i sposobach przeżywania własnych emocji. Poznawanie tego aspektu natury człowieka, można sądzić, że dla mistrzów komunikacji jest i metodą na zrozumienie mechanizmu funkcjonowania danej osoby, ale także i sposobem na wyznaczenie płaszczyzny dla skutecznej transformacji informacji. Widać to wyraźnie analizując proces rytuału, w którym prowadzący dysponuje odpowiednim czasem oraz umiejętnie nawiązuje i utrzymuje aktywny kontakt jest to możliwe tylko wówczas, gdy dysponując zaplanowanym czasem, prowadzi się komunikację w przestrzeni odbiorcy. Miejsce spotkania z pacjentem Następnym ważnym elementem terapii jest miejsce spotkania z pacjentem. Lekarz/terapeuta ma wiele możliwości na wybór określonego miejsca, gdzie jest przekazywana informacja, począwszy od sali szpitalnej, na korytarzu, w ogólnodostępnym bądź własnym gabinecie, czy wreszcie w domu pacjenta. W każdym z tych miejsc mogą być, lub nie, osoby trzecie. Może też przekazywać informacje bezpośrednio, telefonicznie, używając komputera, czy z zaangażowaniem innych osób. Możliwości wydają się być duże, więc wybranie miejsca odpowiedniego dla danego etapu leczenia, pomijając raczej rzadkie sytuacje, że jest tylko jedna ewentualność, i przy założeniu, iż przywiązuje się do tego odpowiednią wagę, nie powinno stanowić problemu. A jak się to przedstawia w opiniach pacjentów: Nagle uświadomiłam sobie, że lekarza prowadzącego ciążę wybrałam wprost fatalnie! W sobotę, kiedy naprawdę byłam spanikowana i poryczałam się ze strachu o dziecko, nie mogłam do niego zadzwonić, bo nigdy nie dostałam jego telefonu! Zawsze mnie zbywał, żebym dzwoniłam w razie czego do szpitala, na izbę przyjęć. Gdybym nie miała umówionej położnej, musiałabym dzwonić do jakiejś zupełnie obcej, anonimowej służby zdrowia, nic o mnie nie wiedzącej. Ewentualnie mogłam pojechać do Szpitala na Czerniakowskiej; raz już to testowałam, wtedy przypadkiem D. był u siebie, przekazał mnie jakiemuś swojemu lekarzowi do zbadania i gdzieś wyszedł. A gdyby go nie było? [14]. Czy nie warto więc pamiętać o mistrzach komunikacji i jednej z zasad im przyświecającej: zaaranżowanie miejsca spotkania tak, że jest ono bezpieczne, przyjazne i kreatywne, co w rezultacie i w efekcie powoduje, że nie tylko osoba prowadząca skupia się na realizacji celu, ale również osoba/osoby dla których proces jest prowadzony stają się aktywnymi współuczestnikami. Dopóty relacja lekarz/terapeuta - pacjent nie osiągnie odpowiednio wysokiego stopnia zaufania, należy dbać o to, aby proces wzajemnego budowania zrozumienia wypowiadanych słów przebiegał w odpowiednim otoczeniu. Jest to szczególnie ważne dla osoby zaczynającej chorować, czy też osoby już chorej i leczącej się, a mimo to u której dolegliwości nadal pogłębiają się czy wręcz eskalują. Ta bardzo trudna dla pacjenta sytuacja wymaga szczególnej dbałości o otoczenie, w której odbywa się przekaz informacji, a dobierając odpowiednie, możemy znacznie wyeliminować wewnętrzny strach, lęk i niepewność leczonej osoby. Na podkreślenie zasługuje też fakt, że odpowiednio dobrane miejsce, czas i sposób prowadzenia komunikacji jest w równej mierze ważny dla pacjenta i lekarza/terapeuty. Jest to jeden z elementów, który tą trudną i odpowiedzialną pracę usprawniają prowadząc nie tylko do skuteczności leczenia, ale również do satysfakcji ze swojej pracy. Zdobywanie umiejętności mistrza komunikacji Kolejnym i bodaj najważniejszym elementem sytuującym przekaz mistrzów komunikacji jako mistrzowski, jest osoba go prowadząca. Nie ulega wątpliwości, że mistrz komunikacji to osoba posiadająca specyficzne cechy osobowości predysponujące ją do wykonywania tych zadań, a ponadto osoba merytorycznie doskonale przygotowana, często mająca bardzo duże doświadczenie w prowadzonej praktyce. Także zawód lekarza/terapeuty wymaga wielu specyficznych cech charakteru a z racji, że bazuje na realizowaniu bardzo trudnej i odpowiedzialnej misji społecznej (służenie i pomoc potrzebującym) w efekcie, nie trafiają do niego osoby przypadkowe, ale w większości z tzw. powołania. Powszechnie wiadomym jest także, iż możliwości gruntownego wykształcenia, doskonalenia zawodowego oraz szeroko rozumianego praktykowania są relatywnie dostępne, można stwierdzić, że pozycje wyjściowe obu omawianych grup są porównywalne. Zatem co należy wyszczególnić? Wróćmy więc do cech mistrzów komunikacji. Oto opinia na tenże temat: Mistrzowie komunikacji charakteryzują się starannie dobranym ubiorem prowadzącego, zharmonizowanym z otoczeniem ; co prawda stwierdzenie to nie wymaga komentarza, ale podkreślić należy, że w wypowiedziach pacjentów na forach internetowych, na ten temat jest niewiele uwag krytycznych, jako jedną z nielicznych przytoczę: Niechlujny i rozmemłany, odpycha jako lekarz. No i chodzą różne opinie o nim, że lubi wypić... [15].
186 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(2): 181-189 Ciekawa jest opinia lekarza pracującego w Niemczech wskazującego, jak się wydaje, na trochę bardziej wymagające standardy niż w Polsce: Widok niechlujnego lekarza w Polsce jest niestety częsty i liczny, częstszy i liczniejszy, niż lekarza na Zachodzie Europy, ale nie zapominajmy, że nasi zachodni koledzy mają w tym zakresie bardzo utrudnione zadanie. Nie łatwo im przychodzi ruszać się po lśniącym od czystości szpitalu w brudnych łachach. Nie możemy więc przeceniać zdolności niemieckich lekarzy do pokazywania schludności, skoro stworzono im tak nieskazitelnie czyste otoczenie [16]. Wybiega on w swojej analizie zaistniałych przyczyn jeszcze dalej, wskazując także i na otoczenie w miejscu pracy jako czynnik obligujący do dopasowania się do danego standardu. Kolejny element to model funkcjonowania podczas pracy osoby prowadzącej, cechujący się dynamicznością prowadzonego procesu. Dynamiczność ta przejawia się głównie w ciągłości przekazywania wzajemnych komunikatów (bez niespodziewanych przerw) oraz w wielu komunikatach niewerbalnych typu: tonacja głosu, odpowiednia gestykulacja i postawa ciała, mimika itp. mająca na celu efekt maksymalnego skupienia się na toczącym się procesie. To jak się wydaje, najlepszy sposób na maksymalne zaangażowanie pacjenta w toczący się przekaz informacji, pozwalający w rezultacie optymalizować proces leczenia w kontekście czasu pracy z daną osobą, wzajemnego przekazu i odbioru zamierzonych informacji i wyboru, zgodnego i przekonywującego obie strony, modelu dalszego postępowania, czyli w efekcie skuteczności terapii. A oto przykładowa opinia pacjenta na ten temat: Ostatnio powiedziałem pani doktórce, że nie ma prawa mi przerywać tego co mówię i że nie ma prawa podnosić na mnie głosu, bo płacę ciężkie pieniądze na leczenie się w tej prywatnej klinice (nie powiem jakiej...). I uważam, że mam rację. Niby czemu oni mogą nam wszystko powiedzieć a my nic? Zdarzyło wam się, żeby lekarz zamiast was wysłuchać przerywał i zadawał jakieś swoje wydumane pytania? Co on może wiedzieć o mojej chorobie, skoro nie da mi o niej opowiedzieć? Jan [17] oraz W ciągu ostatnich dwóch lat byłem zmuszony (przez życie) dwa razy skorzystać z pomocy s SOR-u. Krótko, zwięźle i na temat dramat!!! Główka wysoko i muchy w nosie. Taka jest postawa lekarzy i pielęgniarek. Można by to przeboleć, gdyby jeszcze do tego z pacjentów idiotów nie robili. Ale kto mieczem wojuje od miecza ginie... [18]. To często przewijający się temat wypowiedzi pacjentów pacjent jest wyrywkowo i fragmentarycznie słuchany przez lekarza/terapeutę, którego głowa jest głównie pochylona nad pisanymi dokumentami, nie istnieje więc pełna, wzajemna wymiana komunikatów. Te zaś, które są przekazywane przez lekarza/terapeutę, są zdawkowe i w takiej tonacji (nie wspominając już innych składowych komunikacji niewerbalnej), że nie zachęcają do podejmowania rozmowy. A oto przykład wypowiedzi na ten temat: Doktor D. to jakiś żart i mit. Chyba wszystkie dobre opinie na forach wpisuje sobie sam. Zaganiany i niesympatyczny człowiek, jak chcesz wydać kasę na nic, to zdecydowanie polecam [18]. oraz Nie mam opinii na temat tego jakim jest lekarzem bo nie był zainteresowany zbadaniem pacjenta. Za to jako człowiek odpychający i po prostu okrutny, nie mówiąc o tym, że niegrzeczny i zadufany w sobie. Mam nadzieję, że nigdy go już nie spotkam [19]. Zdarzają się też sytuacje ekstremalne, gdzie pacjent często prawie nie uczestniczy, czy wręcz jest pominięty w procesie komunikacji. Oto przykładowa wypowiedź: Uświadomiłam sobie, że D. nigdy nie mówił do mnie. Kiedy na przykład robił USG, zawsze po prostu dyktował swojej asystentce jakieś dane do książeczki, które ja potem pracowicie odszyfrowywałam. Nie mówił nawet, jakie leki mam brać, odkrywałam to po wizycie czytając swoją książeczkę, tam były zalecenia, napisane tak skrótowo, jak to możliwe [20]. oraz Pan doktor R. na przejście 200 metrów do pacjenta z silnymi bólami serca (gniecenie w mostku), trudnościami oddychania, promieniującym bólem w klatce piersiowej potrzebował aż 25 minut (tyle samo potrzebuje karetka na przyjazd ze szpitala). Ponaglenie pana doktora wzbudziło w nim atak gniewu zostałam nazwana smarkatą i poinformowana, że ma on 2 godziny na przyjście do pacjenta. Czyżby w naszej Praktyce Lekarskiej zapomniano o pacjentach a głównym celem stały się pieniądze? [21]. Sytuacje takie zapewne nie są w stanie zapewnić emocjonalnego komfortu pracy, a i także satysfakcji z niej oraz jej efektów czy nie warto więc skorzystać z doświadczeń mistrzów komunikacji, dla których dynamiczność procesu wzajemnej komunikacji, a co za tym idzie jej adekwatność, jest fundamentem na którym budują swoje sukcesy?
Edbom-Kolarz A i wsp. Rytuał porady lekarza/terapeuty i jej wpływ na proces diagnozowania i leczenia 187 Kolejny ważny element to postawa prowadzącego odbierana przez uczestnika/uczestników jako człowieka zdrowego, zaangażowanego i profesjonalnego budzącego zaufanie. W tym aspekcie wypowiedzi pacjentów na forach internetowych się nie spotyka. Można sądzić, że są tematy bezpośrednio już mniej dotyczące zainteresowanych, a także będące w sferze odczuć czysto subiektywnych. Ma to swoje uzasadnienie także w tym, że dynamicznie zmieniająca się sytuacja organizacyjno-medyczna powoduje, że pacjent na ogół nie spotyka się już tylko z jednym lekarzem/terapeutą, więc coraz mniejszą wagę zaczyna przywiązywać do aspektu oceny personalnej i co za tym idzie tworzeniem dla siebie wzorców opartych na postawie osoby go leczącej. Lekarz/terapeuta staje się taką samą osobą jak każdy inny, podlegający tym samym procesom emocjonalnym, chorobowym, czy społecznym. To, jak się wydaje, domena naszych czasów. I wreszcie nawiązanie kontaktu wzrokowego i utrzymywaniem go przez cały czas spotkania. W tym kontekście wypowiedzi pacjentów jest bardzo mało. Widocznie w tym totalnym zalewie biurokracji rozumieją, że lekarz/terapeuta rozmawiając z pacjentem musi jednocześnie uzupełniać dokumentację medyczną. Zauważyć jednak należy, że wzajemny kontakt wzrokowy jest bardziej ważny dla lekarza/terapeuty niż dla pacjenta, ponieważ to on prowadząc proces leczenia chce uzyskać pełną i rzetelną informację oraz dokonać takiego przekazu zaleceń, aby były w pełni zrozumiałe i akceptowalne. A czyż spostrzeżenia z przekazu niewerbalnego, uzyskane podczas wypowiedzi pacjenta, który często mimowolnie pokazuje całym swoim ciałem opisywane objawy oraz całym ciałem opowiada o swojej chorobie (także o jej przyczynach), nie dają dużo większej szansy na trafniejszą diagnozę i skuteczniejsze leczenie? Warto jedynie zauważyć, że dla mistrzów komunikacji, u których skuteczność w realizacji swoich celów jest ich głównym atutem, właśnie kontakt wzrokowy jest dla nich jednym z najważniejszych elementów ich pracy. Niemniej jednak lekarz/terapeuta albo najczęściej zapomina o tej możliwości, albo czasem element ten wykorzystuje zgoła inaczej, co obrazuje poniższy przykład: Musiałem pilnie skorzystać z usług przychodni po południu. Trafiłem na P. Zarejestrowałem się, byłem akurat jedynym pacjentem. P. siedział w rejestracji i czytał gazetę, czy ofertę makro. Wytrzymałem 10 minut i podeszłem spytać, czy może mi przepisać leki. To spojrzenie... [21]. Następstwa błędów i zaniedbań w komunikacji z pacjentem Mając powyższe na uwadze należy także być i tego świadomym, że zdarza się iż w procesie leczenia, w wyniku splotu różnych niekorzystnych wydarzeń, często związanych ze złą komunikacją, nie tylko nie osiągnie się celu leczenia, ale uzyska się efekt wręcz odwrotny do zamierzonego, czyli stan pacjenta się pogorszy. Sytuacje takie są następnie wnikliwie analizowane i często klasyfikowane jako błędy i zaniedbania lekarskie. Ciekawą prezentację dotyczącą tych zagadnień, w oparciu o dane i przykłady ze Stanów Zjednoczonych, przeprowadził dr n. med. Jerzy Kurkowski [22] zakładając, że tam i w Polsce są znaczne podobieństwa w wykonywaniu zawodu lekarza. W przedmiotowym tekście czytamy: Nic więc dziwnego, że według zgodnych opinii wielu autorów około 70% wszystkich oskarżeń o popełnienie medycznych błędów i zaniedbań (medical malpractice) jest wynikiem nieobecności lekarza w momencie krytycznym dla pacjenta, zaniechania zebrania dokładnego wywiadu chorobowego lub zaniechania, czy też przeprowadzenia tylko częściowego badania fizykalnego. Częstym efektem wspomnianych powyżej trzech nierzetelności w wykonywaniu zawodu jest błędna diagnoza czy też zbyt późne lub niewłaściwe leczenie, które mogą mieć poważne skutki dla pacjenta. Dalej, w kwestii przeprowadzenia wywiadu lekarskiego, Kurkowski wypowiada się bardzo jednoznacznie: Jak się powszechnie ocenia około 80% trafnej diagnozy wynika z zebrania odpowiedniego, wyczerpującego wywiadu. Niemal wszystkie podręczniki medycyny klinicznej zalecają zebranie dokładnego wywiadu. Nakaz ten powtarzany jest aż do znudzenia, w sposób podobny lub zbliżony do tego, jak w Neurologii Grinkersa (...) Zebranie dokładnej historii choroby jest często najistotniejsze do postawienia prawidłowej diagnozy i tym samym właściwego leczenia; fragmentaryczny lub niewłaściwie zebrany wywiad może doprowadzić do nieporozumienia i opóźnić właściwe postępowanie lekarskie już na samym wstępie [22]. To samo, choć innymi słowy, pisze Marco Mumenthaler w swoim podręczniku neurologii, kiedy stwierdza, że lepszy neurolog ślepy niż głuchy [23]. Tak dosadne stwierdzenia dobitnie podkreślają wagę i znaczenie wywiadu lekarskiego, a patrząc szerzej, na wagę i znaczenie wzajemnej komunikacji w procesie leczenia. To właśnie na błędy wynikające ze złej komunikacji skarżą się pacjenci najczęściej i to one są najczęściej powodem niezadowolenia w procesie leczenia. Korzystanie z wiedzy ekspertów profesjonalnej komunikacji Sama dobra wola zatrudnionych osób w opiece zdrowotnej dziś już nie wystarczy. Dzisiaj, w dobie rozwoju społeczeństwa informatycznego, by usatysfakcjonować pacjenta, który w ciągu paru minut zdobywa wiedzę, np. w Internecie, o swojej chorobie i najnowocześniejszych metodach jej leczenia, należy
188 Probl Hig Epidemiol 2010, 91(2): 181-189 korzystać także z wiedzy ekspertów profesjonalnej komunikacji. Teorie komunikacji, a w tym prym wiodą amerykańscy naukowcy, podają już opracowaną metodykę procesu komunikacji w opiece zdrowotnej, która zakłada prawidłową komunikację w całym cyklu kontaktów od momentu przekroczenia bram szpitala czy poradni, poprzez właściwą informację pacjenta i jego najbliższych o chorobie i sposobach leczenia, aż do zakończenia porady czy leczenia. Jak w każdym procesie komunikacji mamy i tu do czynienia z następującymi punktami, problemami do oceny i ewentualnej optymalizacji. Nadawca i odbiorca z wszystkimi procesami między nimi. Jak wytworzyć wspólny język miedzy profesjonalistą, jakim jest np. lekarz, a pacjentem? Jak zakodować te same znaczenia pod symbolicznymi gestami pomiędzy nadawcą a odbiorcą? Każdy z uczestniczących w procesie komunikacji ma oprócz zakodowanych symboli jeszcze własne doświadczenia, przeżycia, które z kolei pociągają za sobą oczekiwania i w związku z nimi zmieniają nastawienie do usłyszanej treści komunikacji, fałszywie odbierając jej znaczenie lub je zabarwiając. W rezultacie odbiorca słyszy to co chce usłyszeć, błędnie rozumiejąc lub interpretując intencje lekarza. Należy wiec na proces komunikacji spojrzeć z holistycznej perspektywy. To z jakiego kraju pochodzi pacjent i lekarz, jaka kultura ich ukształtowała, jaka szkoła wykształciła, w jakim społeczeństwie i jakiej rodzinie wyrośli, czy wreszcie jakie zdarzenie poprzedziło moment komunikacji to wszystko składa się na szyfr jakim mówią. Komunikacja ta oczywiście może się odbywać w rożnych środowiskach i rożnymi kanałami. Inna będzie w szpitalnym pokoju, inna na szpitalnym korytarzu, inna podczas wizyty prywatnej a jeszcze inna przez telefon czy e-mail. Należy jednak pamiętać o fundamentalnych elementach, aby proces komunikacji zaistniał i odniósł swój cel, mianowicie: NADAWCA ODBIORCA WIADOMOŚĆ Ten najprostszy i jednocześnie bardzo przejrzysty schemat jest często kluczem do osiągnięcia nakreślonego celu, a jego skuteczność przekazu wiadomości pomiędzy nadawcą odbiorcą, jest bezpośrednio związana z warunkiem niezakłócania przepływu informacji. By odbiór był właściwy niezbędny jest właściwie zrozumiały grunt, czyli to samo ukryte pod symbolami gestów i słów znaczenie, a jeśli nie identyczne, to przynajmniej zbliżone. I wreszcie najważniejsze: nadawca musi wiedzieć, że jego informacja i intencje zostały właściwie odebrane, czyli że cel procesu komunikacji został osiągnięty! Aby właściwie zrozumieć mechanizmy, jakie mają również niebanalny wpływ na proces komunikacji, odbywający sie na terenie placówek opieki zdrowotnej, należy przyjrzeć się organizacji tejże opieki. To prastara organizacja, zwana często militarną, a z pewnością hierarchiczną, pochodzi jeszcze z tradycji greckiej szkoły. Szkoły, szpitale i wojsko mają właśnie ten element wspólny: sposób organizacji. Ten hierarchiczny układ zabarwił również sposób komunikacji. Lekarz komunikuje, to co uważa za stosowne, często językiem i w sposób skopiowany z relacji: szef podwładny i wcale nie interesuje się faktem, czy jego informacja dotarła do odbiorcy i jak została zrozumiana. Taka scenka : spoglądającego zza biurka lekarza, który prawie nie zauważa wchodzącego pacjenta i nerwowo zadając kilka pytań jak najszybciej chce powiedzieć: następny proszę, jest nam wszystkim dobrze znana. A gdybyśmy tak mogli wejść na chwilę w ciało obu partnerów komunikacji i posłuchać co też mówi ich głos wewnętrzny, a co przykuwa ich uwagę w otoczeniu. Pacjent, stojąc przy biurku lekarza, czuje się jak nieproszony gość, rozgląda się z zażenowaniem i widząc zdjęcie na biurku lekarza, prawie nie słyszy jego głosu i już na pewno nie odbiera zawartości komunikatu, zastanawiając się kim jest osoba na zdjęciu lekarskiego biurka i co dla niego znaczy i czyją fotografię on sam postawiłby na swoim biurku. Lekarz deklamuje parę zdań o chorobie i leku, a pacjent błądzi myślami wokół nielicznych mebli, wychodzi trzymając w ręku receptę i nie rozumiejąc wcale komunikatu, bo przecież zerwał rano z dziewczyną i nie ma takiej fotografii, która mogłaby stanąć na jego biurku. Oby współczesne przemiany społeczno-gospodarcze całkowicie wyeliminowały tego typu model komunikacji z relacji osób, których przecież łączy wspólny cel. Umiejętność rozmawiania z pacjentem Podsumowywując podkreślić należy, że mimo iż pamiętamy, że w procesie diagnostyki i leczenia najważniejszy jest cel: wykrycie, zdefiniowanie i wyeliminowanie przyczyny choroby i przywrócenie organizmowi homeostazy i często dokładamy ze swojej strony wszelkich możliwych starań aby go osiągnąć, to równie często zapominamy, że szerokie zaangażowanie w ten proces pacjenta staje się nieodzowne i to głównie po to, aby sprawnie funkcjonował niezbędny wzajemny, rzetelny przepływ informacji i aby dzięki temu, wspólnie uzyskać zamierzony rezultat. Proces ten zaczyna się już podczas pierwszego spotkania, a dokładniej podczas pierwszej wzajemnej wymiany spojrzeń (wiedzą o tym doskonale mistrzowie komunikacji ) i często ta sytuacja determinuje jakość całej dalszej wzajemnej komunikacji komunikacji, którą należy prowadzić bez pośpiechu, w atmosferze
Edbom-Kolarz A i wsp. Rytuał porady lekarza/terapeuty i jej wpływ na proces diagnozowania i leczenia 189 spokoju i zrozumienia, budując ją na merytorycznych podstawach i tworząc tym samym twórczy klimat dla wspólnej pracy. Wydaje się, że przy wykorzystaniu, przynajmniej w pewnym możliwym w danej sytuacji zakresie, elementów rytuału z którego korzystają mistrzowie komunikacji, proces ten znacząco można usprawnić, zaś wyznaczony cel, nie tylko przybliżyć, ale również spowodować, że staje się on łatwiejszy do osiągnięcia. A oto jeszcze jedna wypowiedź pacjentki na tenże temat: Mnie się wydaje, że lekarz powinien umieć rozmawiać z pacjentem. To istotne. I na pewno nie polega to na przerywaniu, lecz jeśli zdarzy się gaduła trzeba go naprowadzić na właściwy tok rozmowy i nie będzie się czuł urażony. Dla pacjenta cennym lekarzem jest ten, kto leczy całokształt pacjenta a nie tylko jeden wycinek, który wydaje mu się najbardziej prawdopodobny. Wiele chorób ma związek ze stanem duszy i reszty ciała. Nie jestem gadułą i raczej ze mnie ciężko coś wyciągnąć podczas wizyty u lekarza. Ale wiem, że nawet i w przypadku takich pacjentów jak ja zdarzają się lekarze traktujący pacjenta jak na taśmociągu. Jak się idzie na NFZ, jest ich niemało niestety. Prywatnie bywa znacznie lepiej. Pozdrawiam, Hania [24]. Piśmiennictwo / References 1. Maciejewski S. Ocena postępowania lekarskiego w oparciu o normy etyczne i prawa stanowione w świetle materiałów Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Wielkopolskiej Izby Lekarskiej. Rozprawa doktorska (promotor: JT Marcinkowski). Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2003. 2. Jakubowski K. Skargi przeciwko lekarzom dentystom jako problem społeczny. Rozprawa doktorska (promotor: JT Marcinkowski). Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2009. 3. Sjukvårdens bemötande. Läkartidningen 2005, 102, 12 13. 4. Martinsson BG (red.): On Communication, 4. Selected papers from a seminar arraged by the Department of Communication Studies, on June 3-4, 1986. SIC 1987. 5. Stewart M. What is a successful doctor patient interview? A study of interactions and outcomes. Soc Sci Med 1984;19:167-175. 6. Właśniak K. Internet jako źródło informacji o zdrowiu dla młodzieży. Rozprawa doktorska (promotor: JT Marcinkowski). Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2006. 7. Kodeks Etyki Lekarskiej. Tekst jednolity z dnia 2 stycznia 2004 r., zawierający zmiany uchwalone w dniu 20 września 2003 r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy. NRL, Warszawa 2004. 8. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Tekst jednolity. Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857. 9. Kordel K. Prowadzenie dokumentacji medycznej implikacje dowodowe. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?st r=archiwum&id=30&phpsessid=61dbe7cac01fadb42e fc4e1a80c70a64 10. Śmigiel Forum miejskie forum dyskusyjne. http://www. smigiel.vcity.pl/forum/tabid/34721/forumid/6228/postid/ 119457/view/topic/Default.aspx 11. Twardowska A. Pacjenci marzą o ludzkich lekarzach. http:// bydgoszcz.gazeta.pl/ bydgoszcz/1,87205,4917490.html 12. Śmigiel Forum miejskie forum dyskusyjne. http://www. smigiel.vcity.pl/forum/tabid/34721/forumid/6228/ postid/119457/ view/topic/default.aspx 13. Dobry ortodonta. http://forum.gp24.pl/dobry-ortodontat16899.html 14. Porzuciłam lekarską sławę pod koniec ciąży. http://forum. dziecko-info.com/archive/index.php/t-123739.html 15. Opinie o lekarzu. http://znanylekarz.com/31353/marekandrzej-janicki/internista /grodzisk-mazowiecki 16. Szczepański Z. Niechlujstwo w medycynie. http://www. libramed.com.pl/wpg/ NumeryArchiwalne/23/06.html 17. Pacjent wszechmocny. http://forum.znanylekarz.pl/ viewtopic.php?f=20&t=1106 18. Przez 18 godzin nikt nie dał choremu nawet szklanki wody. http://forum.gazetalubuska.pl/przez-18-godzin-nikt-niedal-choremu-nawet-szklanki-wody-potraktowano-mnie-jakprzedmiot-mowi-pan-zdzislaw-t36484.html 19. Opinie o lekarzu. http://znanylekarz.com/31353/marekandrzej-janicki/inter nista/grodzisk-mazowiecki 20. Prywatna Praktyka Lekarska, domownik, http://forum. miechowice.net/viewtopic.php?f=15&t=229 21. Śmigiel Forum miejskie forum dyskusyjne. http://www. smigiel.vcity.pl/forum/tabid/34721/forumid/6228/ postid/11945 7/view/topic/Default.aspx 22. Kurkowski J. Błędy i zaniedbania lekarskie. Najczęstsze przyczyny. Gazeta Lekarska 1998, nr 1. http://www.nil.org. pl/xml/nil/gazeta/numery/n1998/n199801/n19980114 23. Mumenthaler M, Mattle H. Neurologia. Wyd Urban & Partner 24. Pacjentka Hania, http://forum.znanylekarz.pl/viewtopic. php?f=20&t=1106