Załącznik nr 1b- Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Pracownik Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą być kompletnie wypełnione (braki mogą skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane (imię i nazwisko). Przez potwierdzenie za zgodność z oryginałem rozumie się: umieszczenie na kopii dokumentu klauzuli Potwierdzam zgodność z oryginałem lub Za zgodność z oryginałem wraz z datą i czytelnym podpisem Zgłaszającego/kieorwanego pracownika (imię i nazwisko) oraz pieczęci firmowej w przypadku kserokopii dokumentów firmowych. KOMPLETNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI NALEŻY ZŁOŻYĆ OSOBIŚCIE W BIURZE PROJEKTU LUB WYSŁAĆ DROGĄ POCZTOWĄ Lp. Nazwa dokumentu TAK NIE 1. Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Pracownik 2. Test wiedzy 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Kserokopia dowodu osobistego Kandydata/tki na Beneficjenta Końcowego potwierdzająca dane personalne, potwierdzona za zgodność z oryginałem WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY data i godzina wpływu podpis osoby przyjmującej pieczęć Beneficjenta
Dane podstawowe Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego WYPEŁNIA PRACOWNIK dokument nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU - PRACOWNIK 1. Tytuł projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001 2. Nr projektu POKL.08.01.01-18-212/13 3. Priorytet VIII Regionalne Kadry Gospodarki 4. Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 5. Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw 6. Okres realizacji 01.06.2014 28.02.2015 DANE KANDYDATA Lp. Nazwa Opis 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania do projektu kobieta mężczyzna 5. PESEL 6. Miejsce urodzenia 7. Nazwa przedsiębiorstwa 8. Wykształcenie 9. Kadra wyższe (osoby, które ukończyły studia wyższe, studia podyplomowe, uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora) pomaturalne (osoby, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych) ponadgimnazjalne: średnie (osoby, które ukończyły szkołę średnią - liceum, technikum) zasadnicze zawodowe, (osoby, które ukończyły szkołę zawodową) gimnazjalne (osoby, które ukończyły gimnazjum) podstawowe (osoby, które ukończyły szkołę podstawową) brak pracownik właściciel/ wspólnik
Adres zamieszkania (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1. Ulica 2. Nr domu 3. Nr lokalu 4. Miejscowość 5. Kod pocztowy, poczta 6. Gmina 7. Powiat 8. Województwo Adres do korespondencji Dane kontaktowe 9. Obszar 1. Wpisać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania 1. Telefon stacjonarny 2. Telefon komórkowy 3. Adres e-mail wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Jednocześnie świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że: a. zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001 i zobowiązuję się, że będę regularnie uczestniczyć w formach szkoleń/doradztwa, do których zostanę zakwalifikowana/y oraz każdorazowo będą poświadczać swoją obecność własnoręcznym podpisem na listach obecności. b. jestem pracownikiem (w rozumieniu Kodeksu Pracy) mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa, posiadającego siedzibę lub jednostkę organizacyjną na terenie województwa podkarpackiego i pracuję na terenie woj. podkarpackiego c. wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji Projektu oraz po jego zakończeniu. d. wyrażam zgodę na dokumentowanie mojego uczestnictwa w zajęciach m.in. w formie zdjęć, filmów itp. e. oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i ze środków Budżetu Państwa f. oświadczam, iż zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. g. oświadczam, że wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych.... /miejscowość, data/... /CZYTELNY podpis pracownika/
WYPEŁNIA PRACOWNIK dokument nr 2 OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa, 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie, ul. płk. L. Lisa-Kuli 20, 35-025 Rzeszów, Beneficjentowi realizującemu Projekt Abakus Konsulting Sp. z o.o. Sp. k., ul. Legionów 31, 35-111 Rzeszów, oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. 5) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL, 6) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu, 7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... /miejscowość, data/... /CZYTELNY podpis pracownika/
WYPEŁNIA PRACOWNIK dokument nr 3 ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Niniejszym zaświadcza się, że kierowany/a na szkolenie/doradztwo w ramach Projektu Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001, Pan/Pani 1 zamieszkały/a PESEL /imię i nazwisko pracownika/ jest zatrudniony/a /nazwa i adres zakładu pracy/ będącym przedsiębiorstwem w rozumieniu przepisów z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807 z późn. zm.) na stanowisku od dnia na czas nieokreślony/ określony 2 do na podstawie umowy o pracę. Pracownik znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę: TAK/ NIE 3 Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia do Abakus Konsulting Sp. z o.o. Sp. k. Beneficjentowi Projektu: Zielona Firma szkolenia i doradztwo z zakresu wdrożenia Systemu Zarządzania Środowiskowego wg normy ISO 14001.... /miejscowość, data/ /podpis Pracodawcy/ /pieczęć firmy/ 1 Niepotrzebne skreślić 2 Niepotrzebne skreślić 3 Niepotrzebne skreślić