NIK:.../6.2/DR Data wpływu: - -20. Tytuł projektu: Damy radę! Otwieramy własny biznes. Nr umowy: UDA-POKL.06.02.00-12/088/10-00



Podobne dokumenty
KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

W S P A R C I E S Z K O L E N I E S T A Ż Z A T R U D N I I E N I E

Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika.

Formularz zgłoszeniowy


A. Instrukcja wypełniania wniosku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY


Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

Formularz zgłoszeniowy

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

do projektu e-kompetentni

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz Rekrutacyjny. Projekt Nie bądź bierny załóż firmę. Działanie 6.2

PODANIE. dr Piotr Skurski

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

ANKIETA REKRUTACYJNA

Projekt Młodzi przedsiębiorczy to MY!

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo)

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU MISJA: KOBIETA...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

DANE INSTYTUCJI 1 A Nazwa Instytucji 1: Ulica: Nr lokalu: Nr domu: Kod pocztowy: Tel/fax: Miejscowość: Rok powstania:

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AGROTURYSTYKA INWESTYCJĄ W PRZYSZŁOŚĆ

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:

Zgłoszenie uczestnika projektu:

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

NABÓR DO PROJEKTU NA 2011 ROK

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU GPS DLA RODZINY GRUPA A

Projekt 50+ Aktywna na rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

K Dane kontaktowe:

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

WNIOSEK APLIKACYJNY O STAŻ

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NOWE KWALIFIKACJE NOWA PRACA

Kobieta Przedsiębiorcza Kobietą Sukcesu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJKECIE. Doradztwo edukacyjne dorosłych szansą na rynku pracy w powiecie poznańskim

Ankieta zgłoszeniowa do projektu. Naukowy akcelerator przedsiębiorczości

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie nr POKL /10 pt. Język hiszpański kluczem do integracji społecznej

Do formularza niezbędne jest załączenie:

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU:

Transkrypt:

Formularz rekrutacyjny Formularz prosimy wypełniać literami DRUKOWANYMI. Złożenie formularza na nieodpowiednim wzorze, nie wypełnienie wszystkich wymaganych punktów Formularza lub nie podpisanie wymaganych oświadczeń będzie skutkować odrzuceniem Formularza z przyczyn formalnych. Tytuł projektu: Damy radę! Otwieramy własny biznes Instytut Organizacji Przedsiębiorstw i Technik Informacyjnych InBIT Sp. z o. o. Biuro Projektu w Krakowie, ul. Szlak 8a/5, 31-161 Kraków tel. (12) 626 01 50, e-mail: damyrade@inbit.pl, www.damyrade.inbit.pl Nr umowy: UDA-POKL.06.02.00-12/088/10-00 NIK:..../6.2/DR Data wpływu: - -20 Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. 1 Dane osobowe 6 Wykształcenie (wybrać właściwe) Imiona Nazwisko Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Wyższe Pomaturalne Ponad gimnazjalne Gimnazjalne Podstawowe Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Miejsce urodzenia Brak 7 Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Urzędzie Pracy. Województwo urodzenia PESEL 8 Jestem osobą długotrwale bezrobotną (zarejestrowaną w Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy o okresie ostatnich 2 lat). Płeć kobieta mężczyzna 2 Adres zamieszkania 9 Jestem osobą w wieku do 25 roku życia. Ulica / plac / aleja (niepotrzebne skreślić) Nr domu i lokalu 10 Jestem osobą w wieku powyżej 45 roku życia. Kod pocztowy Miejscowość 11 Płeć. Obszar miejski wiejski Powiat Województwo Kobieta Mężczyzna 12 Jestem kobietą powracającą/wchodzącą po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci. 3 Adres korespondencyjny (jeśli inny niż podany wyżej) Ulica / plac / aleja (niepotrzebne skreślić) Nr domu i lokalu 13 Jestem osobą zamieszkałą w gminie wiejskiej, miejsko-wiejskiej lub w mieście do 25 tyś. mieszkańców zamierzającą podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą. Kod pocztowy Miejscowość 14 Jestem osobą mieszkającą w gminie Szczurowa (powiat brzeski), Wietrzychowice (powiat tarnowski) lub Szczucin (powiat dąbrowski). 4 Numery telefonów kontaktowych oraz adres e-mail Tel. domowy Tel. komórkowy Adres e-mail 5 Zawód wyuczony (proszę wpisać) Projekt Damy radę! Otwieramy własny biznes jest współfinansowany przez Unię Europejską Strona 1 z 7

15 Oświadczenia: 1) Deklaruję chęć udziału w projekcie Damy radę! Otwieramy własny biznes i skorzystania z oferowanych w jego ramach form wsparcia, tj.: kursu składającego się z modułów I. Projektowanie własnego przedsięwzięcia (30 godz.), II. Zagadnienia prawne (12 godz.), III. Marketing w firmie (12 godz.), IV. Finanse firmy (18 godz.), V. Komputerowe programy księgowo-kadrowe w małej firmie (12 godz.), VI. Negocjacje i sprzedaż (12 godz.); doradztwa grupowego w zakresie biznesplanów (18 godz.); indywidualnego doradztwa w zakresie biznesplanów (8 godz.) oraz dotacji inwestycyjnej (do wys. 40 000,00 PLN) i wsparcia pomostowego (udzielanego przez 6 m-cy w wysokości do 800,00 PLN, z możliwością przedłużenia o kolejne 6 miesięcy). Zobowiązuję się do poinformowania Beneficjenta o rezygnacji z udziału w Projekcie, a w razie nieuzasadnionej rezygnacji do poniesienia całości kosztów szkolenia. 2) Zostałem poinformowany, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 3) W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w projekcie nie będę wnosił żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatora Projektu. 4) W przypadku zakwalifikowania się zobowiązuję się do przestrzegania obecności na zajęciach w wymiarze przynajmniej 80% godzin szkoleniowych, podpisywania list obecności oraz korzystania z doradztwa. W związku z przystąpieniem do Projektu Damy radę! Otwieramy własny biznes realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne z prawdą. Wyrażam także zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie i po zakończeniu zajęć, w celu monitorowania rezultatów projektu. 1) Oświadczam, że zamierzam zarejestrować na terenie woj. małopolskiego działalność gospodarczą i prowadzić ją nieprzerwanie przez okres nie krótszy niż 12 miesięcy. 2) Oświadczam, że nie jestem osobą wykluczoną z udziału w projekcie z powodu posiadania zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 1 roku przed przystąpieniem do projektu lub bycia wspólnikiem, komplementariuszem w spółkach osobowych czy członkiem spółdzielni prawa spółdzielczego. 3) Oświadczam, że przystępując do udziału w projekcie, nie korzystam równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy oraz w ramach Poddziałania 8.1.2 czy Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. 4) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji oraz przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej w ramach projektu i w pełni akceptuję warunki ww. Regulaminu. Oświadczam, że zostałem poinformowany o kryteriach kwalifikujących do udziału w Projekcie, kryteriach oceny Formularzy rekrutacyjnych oraz o kryteriach oceny biznes planów. 5) Oświadczam, że spełniam kryteria rekrutacji określone w 3 ww. Regulaminu i zobowiązuję się poinformować Beneficjenta (Realizatora projektu) o każdej zmianie dotyczącej mojego statusu. 6) Oświadczam, że nie podlegam wyłączeniu z udziału w Projekcie na podstawie 4 ww. Regulaminu. 7) Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwa popełnione przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 nr 88 poz.553 z późn. zm.). 8) Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Instytutem InBIT oraz z wykonawcą w projekcie. Miejscowość: Data: - - 20 Czytelny podpis: Projekt Damy radę! Otwieramy własny biznes jest współfinansowany przez Unię Europejską Strona 2 z 7

16 Opis pomysłu na działalność gospodarczą: A) Forma prawna przedsiębiorstwa B) Planowane miejsce zarejestrowania działalności (siedziba zakładu głównego) prowadzenia działalności (inne miejsce prowadzenia działalności) województwo powiat miejscowość C) Pomysł na biznes w tym: branża, produkty, rozpoznanie rynku, odróżnienie firmy od konkurencji Projekt Damy radę! Otwieramy własny biznes jest współfinansowany przez Unię Europejską Strona 3 z 7

D) Doświadczenie i wiedza związane z pomysłem na biznes (przygotowanie organizacyjne, posiadane zasoby np. sprzęt, urządzenia, oprogramowanie, prawo do lokalu proszę również wymienić kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej wykształcenie, nabyte uprawnienia, ukończone kursy i szkolenia) Projekt Damy radę! Otwieramy własny biznes jest współfinansowany przez Unię Europejską Strona 4 z 7

E) Motywacja do podjęcia i prowadzenia działalności gospodarczej Projekt Damy radę! Otwieramy własny biznes jest współfinansowany przez Unię Europejską Strona 5 z 7

F) Planowane zatrudnienie pracowników jeśli tak, proszę podać stanowiska i liczbę osób G) Planowany koszt inwestycji a) Kwota wnioskowanej dotacji b) Wysokość wkładu własnego w postaci środków pieniężnych Całkowita kwota inwestycji (a+b) H) Przeznaczenie dotacji (planowane zakupy) Projekt Damy radę! Otwieramy własny biznes jest współfinansowany przez Unię Europejską Strona 6 z 7

I) Analiza mocnych i słabych stron przedsięwzięcia Mocne strony Słabe strony J) Powody, dla których chce Pan/Pani założyć własną działalność gospodarczą i działać w wybranej przez Pana/nią branży Projekt Damy radę! Otwieramy własny biznes jest współfinansowany przez Unię Europejską Strona 7 z 7